关于手术室风险管理.ppt

,宁夏人民医院手术室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主 要 内 容,风险及风险管理,1,2,3,手术室风险,手术室风险管理,尽力降低风险,尽量提高治疗效果,风险及风险管理,手术室环境,工作复杂性,工作不可预知性,手术室,是风险,科室,手术室管理与风险管理的关系,风险管理,是手术室,管理的,重要内容,风险管理概述,什么是风险？,风险是指会导致不幸、损失及破坏的,可能,风险一旦变为,现实,，就会使机构在人员（患者和医务人员）、设备、金钱及声誉等方面受到,损失,。,诉讼,赔偿,事故,吉林辽源市中心医院发生火灾，造成,49,人死亡,8,月,24,日深夜,10,时许，上海宝山区宝钢医院手术室突发火灾，一名正在接受截肢手术的全身麻醉病人不幸身亡。由于手术室所在位置系外科病房大楼裙房，大量住院病人纷纷撤离，期间幸未造成其他人员受伤。,西安交大第一附属医院感染事件,2008,年,9,月：,8,名新生儿先后死亡,原因：人流与物流相互交叉；对部分新生儿物品采取了错误的消毒方法；医务人员没有进行规范的手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间表示；医务人员的手、病房物体、新生儿用品等细菌严重超标；有金黄色葡萄球菌，肺炎克雷白杆菌的明显污染。,手术人群概况,据统计：在全球各地，每年实施的大手术约有,2.34,亿例，相当于大约每,25,人就有一人接受手术。手术后的并发症导致,325%,的患者致残或延长住院手术日。大手术后的死亡率一般在,0.410%,不等。每年至少有,100,万患者在手术过程中死亡或手术后死亡。,如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致的并发症和死亡有一半是可以避免的。,风险管理概述,正视风险：风险的客观必然性（时时处处存在），只要进行手术，就会存在风险。风险一般与收益成正比（低风险低收益，高风险高收益）,驾驭风险：风险是可以管控的，在识别、认识风险的基础上管理和控制风险，尽量避免或减少风险带来的危害。,风险管理概述,什么是风险管理？,风险管理是研究风险,发生规律,和风险,控制技术,的一门新兴管理学科。,风险管理是一个组织体系：有领导牵头，有关部门督办，全员参与，涉及每个部门，每位医护人员。,风险管理，人人有责。,风险管理是一套流程和过程。,风险管理是一种预防性的方法,被动“救火”变主动防范,减少各项损失,降低事故发生,维持病人安全,风 险 管 理 目标,转变护理管理理念,风 险 管 理 方 法,确立一,般情况,分析,风险,定出,风险,评估,风险,处理,风险,沟通,咨询,监督,复查,风险,注册,确定一般情况,病人现在和过去信息的收集,找出风险,鉴别可能对医院造成潜在损失的因素,.,第一阶段,找出风险,回顾分析法,调查法,全局法,对发生的护理差错事故进行回顾性调查，确定高风险发生因素；,设计调查表，调查,关键人员，掌握信息；,各项工作流程分析，分析手术室护理风险的分布。,找出风险,护理风险的识别,病人的问题：,如过敏、过胖、过瘦、体弱、耐受性差、不良习惯、难以沟通等,1,3,2,5,4,风险事件界定的几个方面,找出风险,护理风险的分类,接错病人、给错药等,责任心事故：,态度问题,：,如因态度不好引起的纠纷和投诉等,意外事件：,如设施故障、意外摔伤、输液反应、护士被针刺伤等,另外如缺编问题、设施不足问题、护士经验不足、心里问题、纪律问题、后勤保障部门的问题等,第二阶段,风险评估,事件发生的概率（即可能性）和对个人及机构产生影响的严重程度（即因果关系），对风险因素进行排序。,计算公式：,概率,严重程度,风险等级,风险管理概述,可能性极小,不太可能,可能,不大可能发生的事件，在,530,年，或更长时间可能会发生一次。,很少发生或可能发生的事件,没有预计到会再次发生。在,25,年内可能会发生一次。,偶然发生的事件，会偶尔再次发生，但不是每天如此。,几乎确定,概率（可能性,）,经常发生的事件,可能会立即发生或在短期内发生，可能每月发生；在一年内可能发生多次，甚至一年内发生大于,12,次。,严重程度（因果关系）,无关紧要,没有造成伤害；无不利后果；不太可能抱怨的诉讼；无人员涉及。,次 要,短期损失；医院可控制的风险；可能有抱怨，不太可能诉讼；仅有一人牵涉其中；仅有一项不符合内部标准。,中等重要,短期疾病、中长期的损失,;,已纠正的失误,;,当众公告,;,可能、但不一定会发生诉讼；少数人涉及。,主 要,严重损失或长期疾病、失去部分身体器官、无法诊断和误诊；预计会有诉讼；影响了一部分人；不符合国家标准,死亡；吊销执照或停业；肯定会受到诉讼；许多人都牵涉其中；完全不符合专业标准。,极度重要,风险得分等级,概率,严重无关紧要（,1,）,程度次要的（,2,）,因果中等重要（,3,）,关系主要的（,4,）,极度重要（,5,）,几乎确定（,5,）,5,10,15,20,25,很可能（,4,）,4,8,12,16,20,可能（,3,）,3,6,9,12,15,不太可能（,2,）,2,4,6,8,10,可能性极小（,1,）,1,2,3,4,5,风险等级划分,得分,1025 ,得分,612,分 中度风险,得分,15,分 低风险,高风险,第三阶段,控制风险,1,个月内行动，,3,个月内复查,高风险,中等风险,1,个月内行动，,6,个月内复查,低风险,必要情况,612,个月内行动并复查,风险管理的措施,行政管理,预防,纠正,记录,控制风险的措施,行政管理,完善规章制度,适度更新政策和程序以指导实践,向工作人员提供适当的个人防护,所有危险场所应有监控措施,员工培训,控制风险的措施,预防,谨慎对待可能的失误原因,引入服务规范和标准，使工作人员了解危险因素和安全措施,在新设备投入使用前，先教会工作人员如何使用和维护，并定期在职培训,对所有潜在危险因素的设备进行维护和检查，使其处于正常的功能状态,提供相关的医疗信息,控制风险的措施,纠正,运行不良或有故障的仪器设备应该立即用,任何损伤和医疗事故都应尽快上报,上报不安全因素,医疗事故汇报是护理管理的基础,消除护士顾虑、促进汇报文化,汇报制度成功的要素：自愿性 保密性 独立性 及时性 系统指导 清晰沟通,自愿性、非惩罚性的汇报制度是成功的关键,控制风险的措施,记录,及时客观记录风险因素、损伤和医疗事故,实施措施是否有效,持续的,质量改进,第四阶段：再次评估,玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了,30%,，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”,最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函,:,建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。,那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她,10,小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。,再次评估,风险鉴别,持续改进质量,控制,风险,再次,评估,风险,评估,医务,人员,资产,病人,质量,安全,探索和确认降低风险的对策,1,2,3,4,制定出改变行为的方案,2,评估提出的改进方案,3,设计方案,4,确定行动计划的可接受性、可行性,5,4,降低风险的步骤,改进计划,6,2,3,4,发展、形成有效措施,7,改进计划实施的效果评价,8,采取补救和辅助措施,9,发布、推广成果,10,4,降低风险的步骤,手术室风险管理关注的重点,正确用药、病人沟通、病人跌倒、压疮、运送病人、识别病人、感染控制、正确体位、异物遗留体内、器械操作安全、器械敷料的计数、预防锐气损伤等等。,手术室的风险管理,手术室风险管理,我们面临哪些风险,美国现状：,手术室,1980,年位居前,5,差错：,病人错误、手术允诺不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤,2004,年前,5,种差错：,手术不正确、用药错误、火灾、异物遗留体内、手术感染,1999,年报告：每年有近万人因差错事故导致死亡，在死亡原因总人数上排第,8,位,手术切口部位感染：每年,3,千万例手术中，据估计其中,2.6%,会发生,SSI,器械或敷料等异物遗留体内,用错药及,血液制品,灼伤、烧伤、压伤及手术体位并发症,坠床、尿管损失尿道等,病理标本遗失、变质或送检错误,术中低体温,新生儿性别鉴定错误,用错气体,植入物发生变性、感染,麻醉意外,收费项目,金额错误,手术切口感染,病人的风险,错误的手术病人 错误的手术部位 错误的手术方式,锐器损伤,生物危害,麻醉气体,辐射、放射、激光危害,体力操作损伤,心理压力过重,护理人员的风险,原因：,接送病人时未,严格执行交接制度,对策,风险因素,1,接错病人,风险因素原因分析及对策,1.,严格遵守查对制度使用手术病人接送单；,2.,手术病人戴腕带让病人亲口说出姓名；,3.,对神志不清和年幼患者由其监护人和工作人员共同核对,.,风险因素原因分析及对策,风险因素原因分析及对策,手术部位用不退色的划线笔做标记、准确记录，术前仔细核对。,风险因素,2,错误的手术部位,遇抢救时，未仔细核对而匆忙手术,核对病人不全面，漏核对手术部位,字迹模糊或潦草，难以辨认,病史记录不全面或错误,书写记录错误或写错手术部位,无回顾病例，信息交流不充分,对,策,典型案例,某泌尿科病人，拟在局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮环切手术。,嘿,你要负,全责,!,典型病例,某幼儿双侧腹股沟疝，拟行右侧腹股沟疝修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对情况下，做了左侧斜疝。,风险因素原因分析及对策,无菌技术,无菌规范,无菌物品,环境监控,无菌管理,切口分类,细菌毒力,病人抵抗力,风险因素,3,切口感染,SSI,的,风险因素,ThemeGallery,is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,死亡率,：每年直接导致,20000,人死亡，间接导致,70000,人死亡，,40%-60%,的,SSI,是可以预防的医院感染增加医疗费用,治疗费用,：每年治疗,SSI,的费用超过,15,亿美元,发生率,：每年,3,千万例手术中，据估计其中有,2.6%,会发生,SSI,据报导，某些手术的发生率会上升到,11%,风险因素原因分析及对策,风险因素,3,切口感染,1.,美国每年造成,超过,45,亿美元的医疗费用损失,2.,英国每年造成,10,亿英镑损失,3.,墨西哥每年造成损失超,15,亿美元,美国,SSI,现状,国内,SSI,的现状,医院,增加费用,延长住院天数,上海,18,所医院,14,408,25.6,武汉同济大学,5,058,10.37,山东省立医院,6,753,21.48,中国医大一附院,2,413,18.78,中山医科大学,2,400,15.0,风险因素原因分析及对策,上海手术室医院感染爆发流行实例,2001,年上海某医院儿科心脏术后感染,18,例肺炎克雷白感觉血液感染,上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染爆发,15,个无菌手术包,10,个有大肠杆菌,内植物灭菌,医院造成患者感染,46,人要求,2600,万元赔偿,曾经震惊国内外的深圳市妇女儿童医院院内感染事件又起波澜。,168,名被感染者中,16,名比较严重的，以“院内感染损害赔偿纠纷”为由提起诉讼，向被告深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司索赔总额达,2681,万元。,1998,年,1,月至,5,月，深圳市妇儿医院接连不断发生术后感染事件。两个月中，感染的人数达到,168,个，,5,月底该院不得不被迫停止了手术。,1998,年,6,月上旬，感染病原被判定为分支杆菌。后来查明，引起这一后果的原因是，该院错误地配制消毒剂，将惠泽公司生产的供直接使用浓度为,1%,的戊二醛，当做浓度为,20%,的戊二醛稀释,20,倍，浓度为,0.137%,，用于浸泡手术器械。结论：戊二醛浓度配制错误导致手术器械分支杆菌污染，引起,SSI,，还使多种细菌得以滋生繁殖,Click to add Title,纱布或器械遗留病人体内,(,急诊是一般手术的,9,倍,);,手术中出现突状况，术中操作高；,较高体重指数的病人；,多个部位进行手术的病人；,器械、敷料等手术用物清点错误；,手术护术中换班交接不清；,术中补充器械未记录记录不及时，记录错误。,风险因素原因分析及对策,风险因素,4,器械或敷料等异物遗留体内,1,2,3,4,5,6,7,器械或敷,料等异物,遗留体内,对策,风险因素原因分析及对策,原因：,1.,支气管、肺富含氧气，,肠道富含氨气；,2.,皮肤消毒脱碘的酒精,未完全干燥；,3.,电刀头绝缘层破损负,极板使用不正确；,4.,电刀笔意外触发；,5.,使用热水袋不当；,6.,激光误按操作按钮。,对策,风险因素,5,烧伤、灼伤,风险因素原因分析及对策,1.,头面部手术时禁止开放性给氧；,2.,用电刀时暂停给氧；,3.,按规程安全使用电外科、激光等设备；,4.,皮肤消毒时，脱碘应彻底，待酒精完全干燥才使用电刀。,风险因素原因分析及对策,风险因素,6,体位损伤,外周血液循环不足,手术体位摆放不当,手术时间过长骨突部位长时间受压,体位垫等折叠不平或受力点不均匀,皮肤状况差缺乏弹性或皮下脂肪,移动病人时有拖、拉动作,对,策,1.,使用皮肤保护垫,局部按摩保持血液循环,;,2.,手术医生、护士、麻醉师共同摆体位，符合人体生理解剖及功能位。,风险因素原因分析及对策,监测体位；调节体温；注意保,暖；静脉输入的液体和血液制,品加温；青霉素、维生素、代,血浆等不能加温；加温液体冲,洗腹腔；使用保温或加温仪器,设备。,风险因素,7,术中低体温,原因：,1.,手术间的低温环境；,2.,病人输入大量与手术,间等温的液体；,3.,手术时间；,4.,麻醉会抑制正常的精,确体核温度调节。,危害：,生命体征变化,麻醉苏醒延迟,抑制凝血功能,伤口感染率增加,对,策,风险因素原因分析及对策,1.,按规程进行操作使用安全注,射针头、可回缩手术刀片；,2.,术中传递缝针、手术刀片等锐,器时采用无接触技术禁止针头回,套使用利器盒；,3.,手部皮肤有破损或术中有可能,刺破手套时，建议戴双层手套,风险因素,8,锐气损伤,原因：,针刺伤 刀割伤 骨折端,刺伤 安培割伤,危害：,手术过程中存在大量血,液和体液，污染的利器,造成的损伤是血源性传,染病最可能的传播方式,乙肝病毒（,HBV,）丙肝,病毒（,HCV,）艾滋病毒,（,HIV,）,对,策,原因,1.,处理危急情况；,2.,针刺伤等职业危害；,3.,面对病人突然死亡；,4.,急救技能与急救知识,的缺乏；,5.,害怕发生差错和事故；,6.,心理不平衡，有自卑，,沮丧和失望心理；,7.,容易产生疲劳、压抑、,焦虑等不良心理反应。,对策,风险因素,9,心理压力,风险因素原因分析及对策,1.,实行人性化管理，关注 护士,身心健康,;,2.,合理应用资源，弹性排班，降低工作负荷,;,3.,在手术室播放背景音乐,舒缓紧张焦虑情绪,;,4.,加强职业防护培训、提供防护设备和用具,;,5.,丰富业余生活，加强身体锻炼，提高应变能力和耐受力。,原因：,1.,肿瘤切除术中,化疗方案增多；,2.,药品外包装相,似；,3.,紧急抢救。,减少交接环,节，完善和,严格执行查,对制度。,对策,风险因素,10,用错药物及血液制品,风险因素原因分析及对策,风险因素原因分析及对策,浓缩红细胞,-,提高血液携氧能力,各种急性失血，低血容量已被纠正,红细胞悬液,-,加强传送氧气的能力,新鲜血浆,-,补充凝血因子，扩充血容量,全血,-,低血容量休克、持续活动性出血,失血量,自身血容量,30%,自身输血,-,储存式自身输血、,急性等溶血液稀释，回收式自体输血,成分输血的临床应用,感 染,输 血 反 应,输血中的失误,血液制品,风险因素,Company Logo,各类血液制品的保存温度和保存期,宁夏人民医院手术室,风险因素原因分析及对策,案例：,1970,年美国的凯奇报道了一起由空调系统进风口污染而引起,3,例死亡的事故,上海瑞金医院一项调查发现，在医院病区的空调风管中有大量真菌产生，其孢子随气流进入室内，造成大面积烧伤患者呼吸道及创面霉菌感染,傅晓玲报道：用,500mg/l,含氯消毒剂对不同级别手术间的初效、中效过滤器、回风装置进行实施清洁后第,1-28,天空气培养合格率逐渐下降,风险因素,洁净手术部,的医疗风险,1.,对各级过滤器使用期限、清洗,方法、间隔时间有明确规定,;,2.,设备安全性及应用有效性的评,价准则,;,3.,日常监测及评估体系,;,4.,统一规范使用指南和保养规程,对策,环境的风险管理,手术室的布局应合理，分为无菌区、清洁区、污染区,;,温湿度适宜,;,手术室内的设备。,外来参观人员,管 理,2.,鼓励不良事件上报；,3.,建立健全规章制度；,1.,成立风险管理小组：按照专科成立风险管理小组，定期讨论。我科每月讨论差错事故及可能存在的安全隐患，对于高风险的,事件要及时处理。如,有年轻护士接送病人,时不推平车。,消毒灭菌的风险管理,手术所需的器械、敷料消毒方法的选择；,传染病人手术，,器械、敷料,的消毒灭菌；,外来器械的,管理；,空气的消毒,灭菌；,工作人员的无菌原则。,医疗风险处理措施,风险预防：采取相应的措施，预防风险的发生；,风险教育：对医疗风险的认知水平、增强责任感和防范意识，用风险事件作为教材；,风险回避：不开展不具备诊疗条件的项目；,充分认识风险。,风险管理,质量控制,安全管理,永恒,的话题,Company Logo,Thank You!,