支气管哮喘指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。,近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。,许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。,本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件,。,定 义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,诊 断,诊断标准：,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）PEF日内（或2周）变异率20%。,符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。,慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；,临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,分 级,病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,。,分级,临床特点,间歇状态（第1级）,症状每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状每月2次；,FEV,1,80%,预计值或,PEF80%,个人最佳值，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续（第2级）,症状每周1次，但每月2次，但,30%,重度持续（第,4,级）,每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；,FEV160%预计值或PEF,30%,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，,尚安静时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加，常,30次/min,辅助呼吸肌活动,及,三凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,散在，,呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mm Hg,有，,10,25 mm Hg,有，,25 mm Hg,（成人）,无，提示呼吸肌疲劳,最初支气管扩张剂治疗后,PEF,占预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用持续时间,2 h,PaO2(,吸空气,mm Hg),正常,60,60,60,PaCO2(mm Hg),45,45,45,45,SaO2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,90,pH值,降低,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,相关诊断试验,肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。,痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。,呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。,痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。,可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。,常用药物简介,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。,控制药物：,是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等；,肾上腺糖皮质激素,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,药 物,低剂量（ug）,中剂量（ug）,高剂量（ug）,二丙酸,倍氯米松,200500,5001000,1000,布地奈德,200400,400800,800,丙酸氟替卡松,100250,250500,500,环索奈德,80160,160320,3201280,缓解药物,：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等,。,起效时间,作用维持时间,短 效,46h,长 效,12h,速效,沙丁胺醇,特布他林,福莫特罗,慢效,沙美特罗,吸入,2,受体激动剂的分类,治 疗,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。,虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。,尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。,长期治疗方案的确定,哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。,哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,降 级,升 级,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,哮喘教育、环境控制,按需使用,短效2受体激动剂,按需使用短效2受体激动剂,控制性药物,选用1种,选用1一种,加用1种或以上,加用1种或2种,低剂量的ICS,低剂量的ICS加LABA,中高剂量的ICS,加LABA,口服最小剂量,的糖皮质激素,白三烯调节剂,中高剂量的ICS,白三烯调节剂,抗IgE治疗,低剂量的ICS,加白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量的ICS,加缓释茶碱,治疗级别,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。,从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。,如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。,当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。,建议减量方案：1）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少50%；2）单独吸入低剂量糖皮质激素的患者，可改为每日1次用药；3）联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少约50%，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。,上述减量方案尚待进一步验证。,通常情况下，患者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。,对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：,（1）吸入低剂量糖皮质激素；,（2）口服缓释茶碱；,（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；,（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。,哮喘急性发作的治疗,取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。,哮喘急性发作的治疗流程,要点：,首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价,给予相应的程序化、规范化治疗,急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案,哮喘急性发作的治疗流程,4.反复吸入,2,激动剂作为第一线基础治疗，中,度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及,时足量使用全身性激素、氧疗,5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生,命发作的患者,急性发作高危患者,（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；,（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；,（3）正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；,（4）目前没有使用吸入性糖皮质激素；,（5）过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；,（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；,（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。,轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。,家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2受体激动剂，在第1小时每20 min吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12 h时610喷。,如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。,部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。,哮喘急性发作的治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,12小时后再评估,哮喘管理,尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。,成功的哮喘管理目标是：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。,建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。,其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）最大呼气流量（PEF）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。,哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。,对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。,患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。,教育内容：,（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；,（2）避免触发、诱发因素方法；,（3）哮喘的本质、发病机制；,（4）哮喘长期治疗方法；,（5）药物吸入装置及使用方法；,（6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；,（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；,（8）哮喘防治药物知识；,（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；,（10）心理因素在哮喘发病中的作用。,教育方式：,（1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（1）至（6）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料；（2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料；（3）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；（4）自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；（5）网络教育：通过中国哮喘联盟网（）、全球哮喘防治创议网GINA（www.ginasthma.org）等或互动多媒体技术传播防治信息；（6）互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会；（7）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育；（8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。,确定并减少危险因素接触,尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。,许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。,评估、治疗和监测,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程。,监测并维持哮喘控制,治疗并达到哮喘控制,评估哮喘控制,周崑 临床实用流行病学 1989 黑龙江人民出版社,王家良 临床流行病学 1990上海科学技术出版社,曾光 现代流行病学方法与应用 1994 北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,林果为 沈福民 现代临床流行病学 2000复旦大学出版社,王家良 临床流行病学 2001（2版）上海科学技术出版社,王蓓 临床流行病学 2004 东南大学出版社,Greenberg R.S医学流行病学 2006 人民卫生出版社,游伟程 译 (第四版),谢谢大家！,