第4章--月经失调.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正常月经特点,周期、持续时间、经量,:,规律性,/,自限性,受内、外因素影响：,H-P-O,轴功能调节异常,出血类型,月经频率异常,月经量或天数异常,经间期出血,(Metrorrhagia),月经频率异常,（,oligomenorrhea,）,月经频发,35-40d,(oligomenorrhea),闭经,6m,(amenorrhea),月经量或天数异常,月经过多,80ml7d,（,menorrhagia,）,经量过多,80ml,(hypermenorrhea),月经过少,(hypomenorrhea),月经不规则,(metrorrhagia),经量频多,(menometrorrhagia),第一节 功能失调性子宫出血 (功能性子宫出血、功血),一、定义：由于神经内分泌系统调控功能障碍所引起的异常子宫出血，无全身或生殖器官的器质性病变。,二、分类：,(一)无排卵性功血：多见于青春期(初潮5年)，更年期(45岁)。,(二)有排卵性功血：多见于生育年龄妇女。,功能失调性子宫出血,(,dysfunctional uterine bleeding,，,DUB,),无排卵功能失调性子宫出血,(70-80%),青春期,(adolescence),生育期,(reproductive years),绝经前期,(perimenopause),排卵性月经失调,(20-30%),黄体功能不足,(,luteal phase defect,LPD),子宫内膜不规则脱落,(irregular shedding of endometrium,ISE),发病机制,下丘脑垂体卵巢轴功能失调,(dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis),子宫内膜止血机制失常,三、病因及发病机制,：,(一)青春期功血：,丘脑-垂体-卵巢轴调节不稳定+外环境影响(精神、气候、,营养),FSH(,促卵泡素)和,LH(,黄体生长素)分泌不足卵泡发,育并分泌,EH(,不足)不排卵，无黄体形成不分泌,PH(,黄体,功能不足)月经紊乱。,(二)更年期功血：,卵巢功能对垂体促性,H(FSH、LH),反应雌,H,对垂,体的反馈,FSH、LH,不排卵月经紊乱。,(,三)生育年龄功血：少见。,持续分泌延 迟 萎 缩,流产、分娩卵巢受干扰有排卵,LH,不足黄体发育不全,经期延长,经量增多。,周期紊乱-周期短，月经频发。,无排卵功血比较,类型 时间 病因 卵泡,青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长,1,2,年 机制未成熟（正）无排卵,生育期 短期 应激干扰,长期 病理因素,围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育,1,2,年 对中枢反应下降 夭折,临床表现,(1),周期不规则：数天至,1-3,月不等,经期长短不一：,1-2,天至,1,个月以上,经量多少不定：淋漓不尽至冲血,(2)贫血(失血性)。,(3)妇查：无明显器质性异常。,(4)辅助检查：了解卵巢是否排卵,辅助检查,B,超,(ultrasound),宫腔镜,(hysteroscopy),激素测定,(endocrinologic studies),LH,、,P,、,E,、,T,、,PRL,、,FT,3,/FT,4,诊刮,(curettage),：,经前,1,2,天或月经来潮,6,小时内,BBT,TBS/,涂片,HCG,红细胞记数,(blood count),实验室检查,（,laboratory analysis,）：,凝血因素,基础体温单相型(无排卵)。,经前(或经期 6小时)诊刮：内膜增生期或增生过长。(无排卵功能，无分泌期)。,宫颈粘液持续呈羊齿状或不典型结晶。,阴道脱落细胞检查无周期性变化。,无排卵性功能失调性子宫出血,宫颈粘液图,宫颈粘液图,宫颈粘液结晶图,治 疗,青春期,止血、调周期、促排卵。,更年期,止血、调周期、减少经量。,支持疗法,改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。,药物疗法,内分泌治疗极有效。,止血：大出血,8h,内止血显效，,24,48h,血止,雌激素 适于青春期功血，雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）,孕激素 适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持）,雄激素：围绝经期功血患者的辅助治疗,手术：刮宫术（围绝经期功血，出血量多）,调整周期,青春期：雌、孕激素序贯疗法,更年期：雌、孕激素联合应用或口服避孕药,促排卵,克罗米酚,手术治疗,以刮宫术最常见,子宫内膜去出术,子宫切除,激素止血法,药名 剂量,片,(mg),首剂 减量 维持,炔诺酮,0.625 5mgq8-4h 2-3d,血止,5mg qd*20d,（妇康片）每,3d,减,1/3,甲孕酮,2 10mgq8h-4h,同前,10mg qd*20d,（安宫黄体酮）,倍美力,0.625 1.25-2.5mgq6h,同前,1.25 mg qd*20d,已烯雌酚,0.25 1-2mgq46h,同前,1mg qd*20d,补佳乐,2 4mgq8h,同前,2mg qd*20d,雌,/,孕 半维持量雌,/,首剂孕 雌不变,/,孕同前 雌不变,/,孕同前,止 血,辅助药物,促凝立止血,1-2u/iv,抗前列腺素氟芬那酸,200mgtid,抗纤溶氨甲环酸（凝血酸）：,0.25tid,Antifibrinolytic agents,氨基己酸,4,6g,NS100ml/15min,止 血,手术,诊刮,(curettage),：,(更年期及生育年龄者)：目的止血，活检确诊(确诊功血及功血类型),宫腔镜,(hysteroscopy),去除子宫内膜,（,endometrial ablation,）,子宫切除,(hysterectomia),周期疗法,疗法 适应症 方法,序贯法 青春期或生育期功血 倍美力,1.25mg*22d+,雌激素水平较低 黄体酮,10mg*10d,子宫偏小,联合法 生育期或更年期功血,或,避孕药,雌激素水平较高 全或半量,*22d,内膜较厚,子宫饱满,后半周期 生育期或更年期功血 安宫黄体酮,10mg*10d,雌激素不足 安宫,+,倍美力,1.25mg*10d,复方黄体酮,1,支*,57d,估计过多撤退性出血 三合激素,35d,排卵性功能失调性子宫出血,ovulatory menstrual,d,ysfunction,黄体功能不足,(luteal phase defect,LPD),黄体分泌孕酮不足,黄体期缩短,6个月；或自身周期3个周期未来潮者,三、病因和病理生理,下丘脑性闭经,垂体性闭经,卵巢性闭经,子宫性闭经,先天性下生殖道发育异常,其他内分泌腺功能异常,下丘脑性闭经,病因,精神应激性,神经性厌食,运动性闭经,无嗅觉综合征（,Kallman,syndrome),药物性闭经,颅咽管肿瘤,下丘脑性闭经,内分泌特点,GnRH,多巴胺（,PIF,）,PRL,CRH,F,内源性阿片肽,瘦素,精神应激性,大脑皮质神经介质的合成及分泌,（儿茶酚胺,NA 5HT,）,下丘脑分泌,LHRH,异常,CRH,F,垂体,Gn,分泌异常,LH,峰性分泌抑制,FSH,、,LH,脉冲性,紧张分泌受抑制,不排卵,卵泡发育异常,神经性厌食症,保持苗条体型，强迫节食 ,体重急剧下降（占体重,20,的脂肪有利于正常月经）（标准体重,15,25,）,GnRH,、,GN E,2,运动性闭经,脂肪,瘦素,应激,Kallmann,s Syndrom,（,GnRH,神经元移行缺陷）,1944,年,Kallmann,首先报道的一种,CNS,异,常的遗传性疾病。,表现：,GnRH,Gn,性腺发育不良,嗅觉丧失,眼运动失常,小脑共济失调,药物性闭经,避 孕 药：,E,泌乳素细胞合成与释放,PRL,，抑制,H-P-O,轴,精神性药物：吩噻嗪、氯丙嗪,抑制下丘脑多巴胺,PRL,抗高血压药物：利血平、,甲基多巴,消耗下丘脑中的多巴胺,PIF,的释放,PRL,垂体性闭经,垂体肿瘤,空蝶鞍综合征,希恩综合征（,Sheehan syndrome),特点：,FSH,、,LH,（,5IU,L,）,垂体肿瘤,泌乳素瘤最多，占垂体肿瘤的,60,。,分泌,PRL,不受,PIF,控制,肿瘤增大压迫垂体柄使下丘脑,PIF,运送受,阻，,PRL,抑制,H-P-O,轴,肿瘤压迫,FSH,、,LH,细胞,FSHLH,Sheehan,s Syndrome,产后或流产后出血过多伴较长时间休克,垂体门脉血供,门脉血管的血栓形成,垂体缺血缺氧组织坏死（,50,、,90,）,FSH,、,LH,、,TSH,、,ACTH,空蝶鞍综合征,蝶鞍隔 （垂体）,先天发育不全,后天破坏,蝶鞍充满脑脊液，压迫垂体柄,GnRH,多巴胺（,PIF,）,PRL,卵巢性闭经,原发性闭经性腺先天性发育不全,(gonadal dysgenesis),继发性闭经性腺先天性发育不全,抵抗性卵巢综合征,(resistant ovary syndrome),卵巢早衰（,premature ovarian failure POF,）,内分泌特征：,E FSH,LH,原发性闭经性腺先天性发育不全,染色体数目正常：占,25%,单纯性腺发育不全,46XX,（,25%,）,46XY,（少见）,Swyer Syndrom,性腺易发生肿瘤,染色体数目异常：占,75%,45XO,（,50%,）,Turner,s Syndrom,45XO/46XX,45XO/46XY,继发性闭经性腺先天性发育不全,46XX,45XO,45XO,嵌合型,Xp,、,Xq,缺失,47XXX,抵抗性卵巢综合征,卵巢内有卵泡、卵巢形态饱满,对,FSH,LH,不敏感,性征发育正常,原发闭经,卵巢早衰,（,POF,）,40,岁之前发生卵巢功能衰竭,卵泡少或无,卵巢萎缩状,E,FSH,LH,围绝经期症状（,80%,）,原因：特发性、自身免疫性疾病、病毒、放疗、化疗,子宫性闭经,先天性子宫畸形：无子宫或幼稚子宫,伴无阴道,MRK syndrome,子宫内膜破坏：,Asherman,s syndrome,Tb,宫内感染,特点：第二性征发育正常,激素分泌正常,先天性下生殖道发育异常,处女膜闭锁,无阴道或阴道下,1/3,段缺如,特点：第二性征发育正常,激素分泌正常,诊 断,病 史：生长发育史、月经史、婚育史、服药、,手术史、家族、诱因、伴随症状（头,痛、消瘦、溢乳、视力）,体 检：体格发育、智力、甲状腺、乳房、毛,发、皮肤色泽、嗅觉、视野,妇 检：内外生殖器有无畸形、宫颈粘液,辅助检查：内容（激素测定、染色体,、,LRT,等）,三、诊断：,1.病史:(1)原发性闭经：生长发育史、有关疾病史。,(2)继发性闭经：婚姻及生育史(产后出血史)，疾病史.,2.检查：(1)发育、智力、营养。,(2),第二性征。,(3)妇查：注意子宫、卵巢。,3.辅助检查：,(1)卵巢功能检查：排卵、内分泌(性,H)。,如：基础体温、阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶，诊刮，,B,超监侧。,(2)垂体功能检查：适用于垂体功能低落者(,FSH、LH)。,如：,FSH、LH、PRC，,蝶鞍照片(垂体肿瘤)，磁共振成象。,(3)子宫及子宫内膜状态及功能检查：,如：诊刮(大小)+活检、造影，宫腔镜、腹腔镜、,B,超。,排除器质性病变,超声,宫腔镜,诊刮,腹腔镜,CT MRI,染色体,VS,外基底细胞,VS,中层细胞,VS,表层细胞,宫颈粘液结晶图,BBT,图,确诊病变部位。系统检查,:(步骤)。,闭经,PH,试验(黄体酮20,mg，,肌注，,QD,5,天),出 血 无出血,EH,试验(己烯雌酚1,mg，QD,20,天),出 血 无出血,FSH、LH,测定,FSH、LH FSH、LH,垂体兴奋,(,LH-RH50mg+,盐水5,ml,iv),有反应(,LH),无反应,子宫性闭经,卵巢性闭经,垂体性闭经,下丘脑性闭经,四、治疗：对因治疗,。,(一)一般治疗：心态、营养、体质。,(二)病因治疗：对因，器质性病变。,如：,TB、,宫腔粘连、肿瘤。,(三)激素替代疗法：,1.,E.PH,替代疗法：子宫发育不良、卵巢功能衰竭。,2.促性,H,疗法：垂体功能不全。,HMG(,绝经期促性腺,H)75mg,肌注,QD5-7,天 卵泡18,mm,HCG1000-5000u，,肌注,，QD2-3,次。,3.克罗米芬（,CC,）：下丘脑功能不足，要求生育。,50-200mg/d5,po,自撤药性出血第,5,日开始，从小剂量开始，无效下一周期逐步加量。,4.,LH-RH,脉冲式微量注射法：下丘脑,LH-RH,不足者。,5.溴隐婷应用：闭经溢乳综合征。,从2.5,mg/,日7.5,mg/,日(不能 10,mg/,日)，连用3-6个月。,多于停药后4,W,停止泌乳，6-24,W,恢复月经。,6.其他：甲状腺素0.03，,Bid21,天。(适用甲低者),。,第三节 痛经,一、定义：凡经前、时、后发生下腹疼痛或其他不适(腰酸、坠,胀)，而影响工作、学习及日常生活者,。,二、分类：原发性痛经：指生殖器无器质性病变。(本节专述),继发性痛经：指因盆腔器质性病变所致。如：内膜,异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等。(有关,章节细述),三、病因：原发痛经病因不十分清楚。有关因素如下：,1.全身因素：精神、神经、遗传。,2.内分泌因素：,内膜、经血中 宫缩缺血+压力腹痛,含,PG(,前列腺素)量 胃肠平滑肌收缩呕吐。,四、表现：,1.下腹痛：时间、程度、部位，(含放射痛)。,2.并发症：恶性、呕吐、潮红、昏厥。,3.妇查：消毒妇查，无异常发现。,五、治疗：对因。,(一)一般治疗：1.体质；2.经期卫生。,(二)对因治疗：继发性。,1.子宫发育不佳：人工周期。,2.宫颈管狭窄：宫颈管扩张松解粘连狭窄。,3.性,H,抑制排卵：人工周期、避孕药。,(三)对症治疗：,1.止痛剂：抑制前列腺素合成药。,如：消炎痛、阿斯匹林。,2.镇静剂：因精神因素所致痛经者。,如：苯巴比妥、安定、阿托品。,围绝经,一位,50,岁的妇女有如下的症状：,近三个月越来越压抑、对参加活动失去兴趣、记忆力减退、并想到自杀。,三个月前出现情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不集中、多言多语。,阵发性发作的血压升高伴头昏、头痛、胸闷、心慌、心绞痛。,手指关节痛。,反复发作的尿频、尿急抗菌素治疗无效。,一天数次出现颜面潮红、潮热。,白带多伴外阴瘙痒、阴道灼热感、性交痛,。,曾就诊过神经、精神科用药后效果不佳。,曾就诊过心内科无器质性病变发现。,曾就诊过风湿专科未发现类风湿性关节炎。,曾就诊过肾内科无尿道炎、膀胱炎。,曾就诊普通妇科未检出滴虫、霉菌。,问题：,该去哪科就诊？,该患者患的是什么病？,回答：,围绝期门诊或妇科内分泌门诊,绝经期综合征、萎缩性尿道炎、老年性阴道炎、骨质疏松症,绝经期综合征（,menopausal syndrome,MPS,）,定义：以往称更年期综合征，是妇女绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。,多发于,45-55,岁。,国内外文献统计报道，在绝经前后一段时间，,90%,的妇女都有轻重不等的绝经期综合征的表现，其症状程度不一，有个体差异。绝大多数妇女通过自身调节及适宜的保健服务都能适应，顺利渡过。但也有,10%-15%,妇女症状较严重影响正常的生活及工作。,绝经期综合征,临床表现：,1,、月经改变：出现最早的症状。,月经周期延长，经量减少，最后绝经。,月经周期不规则，经期延长，经量增多后渐停止,月经突然停止,2,、精神神经症状：,兴奋型,情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不集中、多言多语。,抑郁型,焦虑、内心不安、记忆力减退、缺乏自信、行动迟缓、严重者对外界冷淡，丧失情绪反应。,3,、血管舒缩症状：潮红、潮热,4,、心血管症状：假性心绞痛、心悸、胸闷、轻度高血压，血压升高时出现头昏、头痛、心慌。,绝经后泌尿生殖系统改变,1,、萎缩性尿道炎：反复发作的尿道口疼痛、尿频、尿急等，用雌激素治疗后症状缓解。,2,、老年性阴道炎：白带增多、外阴瘙痒、阴道灼热、干涩、性交困难。用雌激素治疗后症状缓解。,绝经后骨质疏松症,四肢大、小关节，腰背部疼痛,易骨折,出现驼背,骨质疏松症出现的时间：在绝经后,9-13,年,出现上述变化的原因,内分泌变化,主要是卵巢功能的衰退,1,、孕激素不足最早出现，并持续发展至完全缺乏,2,、雌激素水平随年龄下降的过程并非呈线性，而是波动性下降。,3,、雄激素：,绝经前,25%,睾酮、,50%,雄烯二酮,卵巢,绝经后睾酮较绝经前增多,绝经后雄烯二酮产量约为绝经前的一半,85%,来自肾上,腺、,15%,来自卵巢间质细胞。,4,、抑制素,5,、促性腺激素释放激素（,GnRH,）,6,、促性腺激素（,FSH,、,LH,）：,下丘脑,-,垂体功能退化,绝经,定义：,40,岁以上，停经,12,个月。,绝经年龄：我国为,49.5,岁，农村,47.5,岁；美国,51.3,岁。,影响绝经年龄的因素：卵泡的储备数量、卵泡的消耗量、营养、地区、环境、吸烟等。,绝经的方式：自然绝经、人工绝经,围绝经期：是妇女自生殖年龄过渡到无生殖能力年龄的生命阶段。,诊断,做出诊断：,绝经期综合征,萎缩性尿道炎,老年性阴道炎,骨质疏松症,鉴别诊断,排除诊断：,子宫肿瘤,卵巢肿瘤,子宫内膜肿瘤,心血管疾病,甲亢,神经衰弱,诊断和鉴别诊断的方法,病史：,月经史、婚育史、手术史、心血管疾病史、,症状、绝经年龄、用药史,体检：,全身,妇科,辅助检查：,内分泌激素测定、,B,超、分段诊刮、骨密度测定,治疗,一般治疗,激素替代疗法（,hormone replacement therapy HRT,）,非激素疗法,一般治疗,心理疏导,辅助使用自主神经药,:,谷维素,饮食,激素替代治疗（,HRT,）,迄今为止，治疗绝经期雌激素水平低下症状的最佳治疗方法，可帮助妇女顺利度过围绝经期，并可有效预防老年痴呆、骨质疏松，有利于胆固醇的代谢等。,长期应用后有发生乳癌和子宫内膜癌的可能性。,HRT,原则,进行生理性补充，保持健康的生理状况。,围绝经期：以补充孕激素为主的个体化治疗，无固定模式。,绝经后：以补充雌激素为中心，解决与雌激素不足有关的健康问题为目的。,HRT,安全期限：,13,年。,HRT,有适应证，而无禁忌证的情况下使用。,科学、合理、规范的用药并定期监测。,HRT,的利弊,HRT,适应证,绝经相关症状,泌尿生殖道萎缩,骨质疏松症,HRT,禁忌证,已知或怀疑妊娠,原因不明的阴道出血或子宫内膜增生,已知或怀疑乳腺癌,已知或怀疑有与性激素相关的恶性肿瘤,六个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,严重的肝肾功能障碍,SLE,、耳硬化症,与孕激素相关的脑膜瘤,HRT,相对禁忌证,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,尚未控制的糖尿病及严重的高血压病,有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向,胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症,乳腺良性疾病,乳腺癌家族史,HRT,方法,单用雌激素：,适用于不需要保护子宫内膜者，如子宫已切除。,常用药物：倍美力、补佳乐、尼尔雌醇（维尼安）等。,单用孕激素：,适用于围绝经期。,常用药物：安宫黄体酮、炔诺酮等。,HRT,方法,合用雌、孕激素：,适用于有完整子宫内膜者。,序贯法：每月加孕激素,1014d,。,常用药物：克龄蒙,联合法：每日同用雌、孕激素。,常用药物：诺更宁。,合用雌、孕、雄激素：,适用于有完整子宫内膜者。,常用药物：利维爱。,HRT,注意事项,个体化治疗：,详细了解病史及治疗中的情况，权衡利弊，选择适当药物，调整个体剂量。,建立随诊档案：,子宫内膜：超声监测子宫内膜厚度，,4mm,者活检；,乳腺：自查、超声、红外线扫描、,X,线等；,症状、血脂、骨密度、体内雌激素活性等监测。,非激素疗法,钙剂：碳酸钙、磷酸钙、氯酸钙、枸橼酸钙,维生素,D,降钙素：鲑降钙素,双磷酸盐：氨基双磷酸盐,建立健康的生活方式,合理饮食平衡心态 低热量、低脂肪、低盐低糖，优质蛋白类、维生素、微量元素和纤维素；调整情绪、心胸开朗、多与社会接触。,适当运动充分睡眠 坚持锻炼、灵活多样、因人而宜，,30,分钟,/,日；睡眠充足，,78,小时,/,日。,自我监测识别早期病症 综合症、功血、骨质疏松、肿瘤等。,性激素替代（,HRT,）正确使用，提高生活质量。,性保健 扫除性心理障碍，避免过早终止性生活。,练习,1,、下列哪项不是引起闭经的部位,?,A,子宫,B,卵巢,C,输卵管,D,垂体,E,下丘脑,2,、关于无排卵性功血，下列何项错误（）,A,、多见于青春期和更年期,B,、雌激素、孕激素水平均低,C,、基础体温呈单相,D,、月经内膜为增生型,E,、双侧卵巢均不排卵,3,、闭经患者，孕激素试验和雌激素试验均阴性，闭经原因在（）,A,、子宫,B,卵巢,C,、垂体,D,、下丘脑,E,、以上都不是,4,、典型黄体功能不全性功血的临床特点是（）,A,、经期延长,B,、月经频发,C,、基础体温单相,D,、周期正常,5,、关于黄体萎缩不全性宫血，下列何项不符（）,A,、周期缩短,B,、经期延长,C,、常常不孕,D,、基础体温双相,6,、闭经最常见的类型是（）,A,、卵巢性闭经,B,、下丘脑性闭经,C,、垂体性闭经,D,、子宫性闭经,E,、以上都不是,7,、闭经患者，孕激素试验阳性，闭经原因一定不在（）,A,、子宫,B,、卵巢,C,、垂体,D,、下丘脑,E,、大脑皮层,B,型题,A,多发于青春期或围绝经期妇女，出现无规律,B,黄体发育较好，但萎缩过程延长、,C,黄体期孕激素分泌不足，月经周期缩短,D,月经中期有少量出血,E,排卵正常，雌激素水平较高,1.,无排卵型功血（）,2.,育龄妇女，经量多（）,3.,排卵期出血（）,4.,黄体功能不全功血者（）,5.,内膜脱落不全功血者（）,X,型题,基础体温测定可用于,A,诊断宫颈癌,B,诊断子宫内膜炎,C,判断黄体功能,D,推测排卵日期,E,早孕的测定,1,、试管婴儿前期检查,医院要求检查的内容男方,(,男方检查时间安排在禁欲,3-7,天,),精液检查：精液常规、形态学、顶体酶，支原体、衣原体、淋球菌、精液细菌培养,+,药敏。抽血检查：血型、术前四项（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、抗精子抗体、染色体；另外某些情况在医生的建议下须加做,AZF,基因诊断、性激素、睾丸,/,附睾穿刺等检查；,女方,(,初次检查时间可以在月经来潮的第,2-4,天或月经来潮的第,10,天左右,),抽血检查：血型、血常规、出凝血时间、血沉、性激素,(,月经期查,FSH,、,LH,、,E2,、,P,、,T,、,PRL,）、甲状腺功能、术前四项（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、,TORCH,、抗精子抗体（,AsAb),、抗子宫内膜抗体,(EmAb),、抗磷脂抗体,(ACA),、肝肾功能、空腹血糖、染色体。阴道,/,宫颈分泌物检查：白带常规、支原体、衣原体、淋球菌、宫颈防癌检查（宫颈涂片或,TCT,）、,HPV,病毒检测。,其他检查：输卵管检查,(,如果已存在试管婴儿的指征如男方梗阻性无精子症、极度少、弱、畸精症等情况时可不必行输卵管检查）、胸片、心电图、,B,超等。,某些情况在医生的建议下检查封闭抗体。,2,、制定控制性超排卵方案，促排卵,一般先用,GnRHa,使体内,FSH,和,LH,降调，再施与,HMG,或,FSH,排卵药物，刺激卵巢中的卵泡成长，依据患者对药物的反应性调整药物使用剂量，患者的年龄及药物的使用剂量不同，所获得的卵子数亦不同。通常于月经的,21,天，来中心行试验移植，根据患者病情，使用控制性超排卵方案。,3,、监测卵泡：,为评价卵巢刺激效果与决定取卵时间，须根据医嘱按时来门诊复诊（一般在上午,9,点前），利用阴道,B,超来监测卵泡大小，并配合做血激素检查，调整用药量。当一至二个以上的卵泡直径大于,1.8cm,，且,1.4cm,以上的卵泡数与,E2,值相当，便可注射人绒毛促性腺激素（,hCG,），促使卵泡成熟。,在注射,hCG,后,3436,小时取卵。,4,、取卵：,取卵方式一般选择在注射镇痛药下或静脉麻醉下经阴道,B,超引导，将取卵针穿过阴道穹窿，直达卵巢吸取卵子，并立即在显微镜下将卵子移到含胚胎培养液的培养皿中，置,37,摄氏度的培养箱中培养。,5,、取精：,精子取出的时间与取卵的日子为同一天。取精前洗净双手，用手淫法留取精液。所给的小杯是无菌的，留取时不要触摸杯缘及杯内。,取出的精液采用上游法或,Percoll,密度梯度离心法处理。,6,、体外受精：,取卵后,45,小时将处理后的精子与卵子放在同一个培养皿中，共同培养,18,小时后，可在显微镜下观察受精情况。若精子质量太差，无法自然受精，则必须以显微注射法强迫受精,(,参考卵细胞浆内单精子显微授精,),。,7,、胚胎移植：,受精卵在体外培养,4872,小时可发育到,816,细胞期胚胎。此时依据患者的年龄、曾经怀孕与否以及胚胎的质量，决定移植胚胎的数目，多余的胚胎可冷冻保存。胚胎移植不需麻醉。,目前多在受精后,23,天移植胚胎。,对于某些情况如子宫内膜不好、取卵数目多为预防卵巢过度刺激等情况不适合新鲜周期移植时需要将胚胎冻存起来。两至三个月后行胚胎解冻移植。,8,、胚胎移植后补充激素：,目前多采用注射法给予黄体酮支持黄体。,9,、胚胎移植后第,14,天验晨尿及血,HCG,确定是否妊娠。妊娠后,28,天，,B,超检查胎儿数及胚胎着床部位。,谢谢,