九楼医疗护理查房慢性肾脏疾病佳佳课件.ppt

,*,L/O/G/O,*,*,世界肾脏病日（WORLD KIDNEY DAY）,国际肾脏病学会(International Society of Nephrology,ISN)与国际肾脏基金联盟(International Federation of Kidney Foundation,IFKF),从2006年起将每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏病日,2,006年，主题“慢性肾脏病”,2007年，主题“了解您的肾脏”,2008年，主题“令人惊奇的肾脏”,2009年，主题“稳定降压”，口号“保持肾脏健康”。,2010年，主题,保护您的肾脏，控制糖尿病,2011年，主题为保护肾脏，挽救心脏,2012年，主题为“爱心捐肾，重获新生”,GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无,肾损害,慢性肾脏病（CKD）的定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：,病理异常；,有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,北京,13925,例,发病率 13.0%,知晓率 8.7%,国内CKD的发病率调查,上海,2596,例,发病率 11.8%,知晓率 8.2%,广州,6311,例,发病率 12.1%,知晓率 9.6%,广州,6311,例,发病率 12.1%,知晓率 9.6%,中国成人CKD发病率10.8%,一项国内大型研究，纳入47204例成年人，结果显示eGFR60ml/min/1.73m2的患者占1.73%，蛋白尿阳性的患者占9.4%，CKD总发生率为10.8%,估计我国现有成人慢性肾脏病患者1.2亿人,成人慢性肾脏病的知晓率仅为12.5%,慢性肾衰竭发病率0.015%,CKD 沉默的杀手,肾脏生理功能(Renal physiological function),形成和排出尿液,内分泌功能,维持水平衡,调节酸碱、电解质,清除代谢废物,EPO,1-羟化酶,肾素,前列腺素,病因Etiology,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外：,糖尿病肾病,多囊肾,高血压肾病,肾小球肾炎,国内：,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,多囊肾等,vs,发病机制(Pathogenetic mechanism),一、,慢性肾衰进行性恶化的机制,（1）健存肾单位学说,1960年 Brick等提出,有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。,发病机制(Pathogenetic mechanism),2）矫枉失衡学说,1970年 Brick,肾单位,排P,健存肾单位代偿性排P,保持血P正常,甲状旁腺功能亢进,纤维性骨炎,转移性钙化,神经系统损害,发病机制(Pathogenetic mechanism),肾小球高滤过学说,1982年 Brenner,“三高”：高灌注、高压力、高滤过,可导致：足突融合、基质增多、小球肥大、内皮损伤、微血栓形成、小管间质损伤。,（4）肾小管高代谢学说,（5）蛋白尿学说,（6）脂代谢紊乱学说,（7）尿毒症毒素学说,（8）其它,RAS系统,转化生长因子,发病机制(Pathogenetic mechanism),二、尿毒症各种症状的发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄,某些内分泌激素不能降解,尿毒症毒素积蓄,尿毒症症状,肾的内分泌功能障碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等,CRF分期,CRF临床表现,消化系统,：最早和最常见的症状,表现厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔氨味、消化道溃疡出血,精神神经系统,：表现精神萎靡不振、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木及痒痛式的“不安宁腿”综合征，并可有嗅觉异常，排尿困难等，严重者可昏迷,心血管系统,：常有高血压、心力衰竭、心悸、气喘不能平卧、心律失常、心包炎、严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞,血液系统,：表现为贫血、出血倾向、白细胞异。,呼吸系统,：呼出的气体有尿味，可出现代谢性酸中毒的呼吸，肺水肿、尿毒症肺炎,CRF临床表现,皮肤表现,：皮肤干燥、瘙痒、尿素霜,尿毒症面容：贫血、色素、浮肿,骨骼系统,：可出现肾性骨病，表现骨关节疼痛,感染,：,机体免疫功能低下、白细胞功能异常，以肺部感染最常见；,透析患者,可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染,代谢紊乱,：水、电解质和酸碱平衡失调，可致水肿或脱水，手足抽搐,内分泌失调,：EPO生成减少、骨化三醇降低、性功能障碍等,治疗,1.早期预防,2.治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素,3.延缓慢性肾功能衰竭的发展,4.并发症的治疗,5.替代治疗,基本资料,床号：50床 姓名：赵友明,性别：男 年龄：30岁,住院号：婚姻状况：已婚,籍贯：四川,入院时间：2013-3-21 10:50,主诉：恶心、呕吐、乏力1+年，黑便2-天,现病史,入院前1+年无明显诱因恶心、呕吐、乏力伴纳差、心累、少尿，于我院就诊，确诊为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压”，行动静脉内瘘术后予维持性血液透析治疗等处理后，患者病情较平稳。患者于入院前2-天无明显诱因出现解黑大便约200g，伴腹部隐痛，不伴腹胀、呕血、发热、心累、气紧、意识改变，此后间断解暗红色稀大便约8次，量约50-80g/次。今为行进一步治疗入我院，患者患病以来精神食欲欠佳，大便如上述，无小便，体重无明显变化。,既往史,一,般健康状况：体健，否认肝炎病史，否认结核病史、否认预防接种史，否认输血史，否认外伤史，有手术史，否认药物及食物过敏史。系统回顾：否认既往有糖尿病、心脏病。,入院诊断,1 慢性肾功能衰竭尿毒症期,肾性贫血,肾性高血压,2 急性消化道出血,入院体格检查,T:36.2 P:104次/分,R:20次/分 BP100/60mmHg,神清、重度贫血貌，胸廓正常，呼吸规则，无啰音；腹部平坦，中上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性；四肢活动正常，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查,肝功能（7/3）：ALU 27.1/L,AST 6.5U/L,ALB 34.8g/L。,肾功能（7/3）：尿素氮 12.17mmol/L，肌酐 676umol/L.,血红蛋白（21/3）63g/L,肾功能（21/3）：尿素氮 47.94mmol/L，肌酐 969umol/L.,大便常规（21/3）：颜色棕色，隐血阳性,胃镜（22/3）：十二指肠球部溃疡A1期，十二指肠球炎，非萎缩性胃炎,治疗计划,1.肾内科护理常规,2.一级护理、吸氧、禁食（3月25日改为流质饮食,3.奥美拉唑,4.生长抑素静脉泵人,5.白眉蛇毒血凝酶止血,6.血液透析,7.输注血液制品，重组人血红细胞生成素纠正贫血,护理诊断,有出血的危险,焦虑与绝望,体液过多,活动无耐力,有感染的危险,头痛,有出血的危险,相关因素：与长期透析使用抗凝剂有关；重度贫血有关,护理措施：,做好基础护理,严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜,密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血,定期复查凝血常规,护理评价：住院第一周，经严密监测，未出血危及生命的出血征兆；住院第二周，未发现出血情况,监测血常规结果,焦虑与绝望,相关因素：与长期疾病困扰，预后不良及治疗费用昂贵有关,护理措施：,心理护理,介绍疾病相关知识,与家属沟通,护理评价：病人情绪平稳，心态较平和,体液过多,相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关,护理措施：,使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24小时出入量,透析期间限制水份摄入，使体重增加不超过2.5Kg,护理评价：病人执行控制入液量的要求，浮肿减轻,饮食指导,给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素的饮食。蛋白质的摄入每天宜0.6g/kg,且其中60%以上必须是高生物效价优质蛋白，如：鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，尽快能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等,水肿、少尿要限制食盐3g/d;严格限制进水量,活动无耐力,相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质紊乱有关,护理措施：,严格卧床休息，谨防跌倒，保证睡眠，以减少机体耗氧量,指导患者合理饮食，加强营养,定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标,遵医嘱长期补充红细胞生成素，重度贫血时，嘱病人卧床休息，遵医嘱给予新鲜红细胞输入，纠正贫血,护理评价：无跌倒、贫血有所改善，体重无明显减轻,有感染的危险,相关因素：与透析置管，机体抵抗力下降有关,护理措施：严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等,各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间消毒,加强口腔护理，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生,帮助病人提高机体免疫力,必要时遵医嘱应用抗炎药物,护理评价：未发生感染,头痛,相关因素：与血压升高有关,护理措施：,创造安静的休养环境,指导病人合理饮食,嘱咐病人改变体位时要缓慢,定时监测血压,长期遵医嘱服用降压药,护理评价:血压控制良好，未诉头痛不适,请消化科老师指导：消化道大出血的抢救治疗,Bye-bye!,