小儿循环系统的基础监测课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循环系统基础监测,基本概念,基础监测项目,概 念,封闭的管道系统,细胞外液,（,血浆、淋巴、组织液）及其借以循环流动的管道,心脏、血管,和调节血液循环的,神经体液,组成,功 能,生物体内的运输系统,体循环,左心室-主动脉-各级动脉-全身毛细血管网-各级静脉-上下腔静脉-右心房,肺循环,右心室-肺动脉-肺部毛细血管网-肺静脉-左心,房,淋巴循环,是循环系统重要辅助部分，血管系统的补充,机体的保护作用,功 能,将,O2、营养物质,输送到组织,在,内分泌,腺和靶器官之间传递激素,代谢产生的废物和二氧化碳运走,将,白细胞,和,免疫蛋白、凝血物质,运送到受伤或感染部位,保证人体新陈代谢的正常进行,维持机体内部理化环境的相对稳定,小儿循环系统的生理特点,胎儿血循环及出生后的改变,胎儿正常血液循环特点,胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成，几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之,生后血液循环的改变,卵圆孔生后57个月解剖上关闭、动脉导管解剖上关闭时间80%在生后3个月内，95%在生后1年内,小儿循环系统的生理特点,心率,新生儿,120140 beatsmin,1岁,110130 beatsmin,23岁,100120 beatsmin,47岁,80100 beatsmin,814岁,7090 beatsmin,小儿循环系统的生理特点,血压,心搏出量较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较 大，故血压偏低，但随着年龄的增长可逐渐升高,动脉血压,新生儿：7550 mmHg,2岁：,收缩压=（年龄2）+80mmHg,舒张压=收缩压的2/3,收缩压高于此标准20mmHg为高血压；低于此标准,20mmHg为低血压,循环系统基础监测,基本概念,基础监测项目,循环系统的监测项目,血压监测,心率监测,中心静脉压监测,心电监测,肺动脉压和肺毛细血,管楔压监测,心输出量监测,末梢循环监测,尿量监测,血压监测,常规的循环监测指标,保证组织器官灌注,不是反映循环变化最敏感的指标,心排量已大幅下降时，血压最快也要在40min后方可见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复,血压监测的意义,血压的变化受心率、前负荷、心肌收缩 力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管的阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素影响,体外循环直视心内手术可引起心肌不同程度的损害，致使心功能不全,术中失血、失液及大量利尿和输血、补液过量均可导致血容量改变，从而可引起血压异常,血压监测的意义,监测血压的目的在于使病人维持一种适合于自己病情的血压水平，即心脏作功最小而又能满足所需要的心排血量，以保证生命器官得到重组的血流灌注,血压监测的意义,心血管术后病人应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平而有所不同,法洛四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏手术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg。而术前原有高血压的病人，术后血压仍维持术前较高的水平,血压监测,各年龄组血压的正常值,血压监测,血压升高,应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压,血压下降,低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段,血压监测方法,无创性动脉血压监测,汞柱式血压计、多参数监护仪、腕式电子血压计,手动测压法,（袖套听诊法）,自动测压法,（间断测压和连续测压）,有创性动脉血压监测,动脉插管测压,上肢肱动脉血压测量值被临床普遍认为是标准值,对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠,血压监测方法,动脉插管测压,部位,桡动脉、股动脉、,足背动脉、,腋动脉、肱动脉,步骤,动脉置管,连接压力传感器,校零,体位改变时，应调整传感器的位置并及时校零,有创动脉压,动脉置管,血压监测方法,保持测压管道通畅,防止动脉内血栓形成,防止动脉内气栓形成,防止局部出血、血肿,预防感染,观察肢端颜色、温度，发现异常及时处理,血压监测方法,应用升压药或扩血管药物时，,禁止,与,输血、输液、测中心静脉压,及其它给药管道混用,用微量泵输,硝普钠,时，注意不能按“快进”钮，以免引起,血压骤降,更换,多巴胺、多巴酚丁胺,等药物时，时间要快，,否则血压下降后较难恢复正常,根据病情及血压水平，调节药物用量,血压监测方法,常见问题及原因,导管堵塞,完全性 不完全性,导管打折或脱出,留置部位、在血管内长度,局部渗血或血肿,局部感染,护理人员操作,血管因素,体温不升致血管收缩 肝素冲管速度,患儿因素,心率监测,心率减慢的原因,缺氧,酸中毒,术后房室传导阻滞,大量镇静剂等药物因素,洋地黄作用,迷走神经兴奋,输液过多或速度过快，导致心脏胀满,应用抑制心脏的药物,(1)手术创伤、切口疼痛,(2)儿茶酚胺类药物的作,(3)麻醉剂作用,(4),血容量不足,(5)体温增高,(6)腹胀,(7)躁动、焦虑,(8)缺氧,(9)脓毒血症,(10)药物作用,(11)胃肠胀气和尿潴留,(12)低心排综合征,(13)畸形手术纠正不满意，如法洛四,联症 流出道或肺动脉仍有狭窄,(14)手术后的代偿反应：术后每搏量,减少，通过增加心率维持心排血量,心率监测,心率增快的原因,心率监测,心率,60次/min,时应及时处理，应用,异丙肾上腺素,等增加心率的药物,心率过慢应用药物效果不佳者，应用,起搏器,心率过快应根据不同的发病原因对症处理,心率过快或过慢都影响心排血量，可使血压下降，要重视,中心静脉压监测,定义：指胸腔内,上、下腔静脉,及,右,心房,内流动血液的压力,正常值：,612cmH2O,反映：血容量、心脏功能及外周阻力状况,应用：指导补液量及速度的调整,中心静脉压监测,将导管插入上腔静脉或右心房；或经股静脉插入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，也可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如静脉高价营养液、高浓度氯化钾等,中心静脉压监测,换能器,深静脉置管,CVP与血压的关系,中心静脉压监测,3060min测CVP 1次，,Fantan术后均维持正常血压而保持较高的CVP；左心功能差者CVP保持在,10cmH,2,O左右的较低水平,每次测压前均需测定零点,躁动、咳嗽、呕吐、抽搐或用力时CVP增高，安静,101 5min,后再测,测压通路不能输入升压药、血管扩张药等，以免测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化,中心静脉压监测,CVP升高的常见原因,右心泵功能低下,心力衰竭、心原性休克,肺循环阻力升高,肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、PH、RVOT或肺动脉狭窄,输液输血过量，速度过快,药物影响，如使用强烈的收缩血管药物时，,小静脉收缩，回心血量相对增加,中心静脉压监测,胸内压升高时，,如张力性气胸、血胸，或使用呼吸机呼气末正压呼吸时，气管内吸痰及剧烈咳嗽，病人挣扎和躁动,致腹内压增高的各种疾病；一部分先天性或后天性心脏病，术后即使血容量不足CVP也高于正常，此类病人,术后CVP 应维持在较高水平,心包压塞，缩窄性心包炎,中心静脉压监测,CVP下降的常见原因,血容量不足,大量出血，大量利尿而血液,及液体未及时补充时,使用扩血管药或心功能不全病人用洋地黄,等强心药物后,血管张力降低，,血容量相对,不足,应用吗啡或地西泮,心电监测,目的：,及时发现、识别和确诊各种心律失常,意义：,及时发现诊断致命性心律失常,监测和处理电解质紊乱,指导临床抗心律失常治疗,指导其他可能影响心电活动的治疗 协助涉及临床心电活动的研究工作 手术监护,心电监测,观察有无心搏骤停的心电表现,心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏律；电机械分离,观察有无缓慢的心律失常与传导阻滞,窦性心动过缓；房室传导阻滞；心室内传导阻滞,观察有无其他快速性心律失常,室上性心律失常（,窦速、房扑、房颤、阵发性,室上性心动过速,）；室速；早搏,心电图,肺动脉和肺毛细血管楔压,肺动脉压和肺毛细血管压的监测是利用漂浮导管经静脉（如右颈内静脉、股静脉）插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、肺动脉主干，直至肺小动脉，称之谓肺小动脉插管,肺动脉和肺毛细血管楔压,肺动脉压,（pulmonary arterial pressure，PAP）,肺小动脉楔压,（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）,衡量左心室功能的重要标志,肺动脉导管,(PAC),（SwanGanz漂浮导管）,肺动脉和肺毛细血管楔压,适应症,心脏大血管手术及心脏病人非心脏大手术,肺动脉高压、瓣膜置换,手术病人合并近期发生心梗或不稳定心绞痛，COPD，肺动脉高压者,各种原因引起的休克、多器官功能衰竭,左心衰、右心衰、肺栓塞，需PEEP治疗,血流动力学不稳定者，需用血管活性药物治疗,肺动脉压,（PAP）,正常值,收缩压：2025mmHg（23.33kPa）舒张压：814mmHg（0.81.6kPa）,急剧升高：,肺栓塞、肺不张、低氧血症,慢性升高：,肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等,降低：,低血容量性休克,肺小动脉楔压,（PAWP）,正常值,612mmHg（0.8 1.6kPa）,升高：,血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗,降低：,心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等,肺动脉和肺毛细血管楔压,PAC仅在明确诊断或指导治疗的意义,超过其置管危险性及相关并发症时方,可应用,努力向无创方向发展,心输出量监测,心脏在,单位时间,内泵出的血量,正常值：,46L/min,病理性心排血量增加,，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B 1 缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环,心排血量降低,，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少,无创CO监测仪已经在临床应用,外周循环监测,皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、,弹性、毛细血管和静脉床的充盈程度，动,脉搏动可反映外周的循环状态,毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、血,细胞比容、血液流变学,其它的循环监测,循环功能监测,心室前、后负荷、心肌收缩力,休克指数脉率/收缩压,心脏指数心排血量/体表面积,尿量监测,肾功能正常时，尿量可以反映内脏的血流,灌注，并由此估计内脏的循环状态,注意某些非循环因素对尿量的影响,如治疗中使用了利尿剂、高渗溶液或高糖血症均,可产生明显的利尿作用，涉及垂体后叶的颅脑手,术甚至可产生尿崩,尿量与心率和血压结合判断则有助于减少,误诊,正确运用上述三项指标，可以成功地对多数病人完成复,苏或指导循环治疗,尿量减少的常见原因,心功能不全或血容量不足引起心排血量减少,肾血流量灌注不足,术后,急性肾功能衰竭,儿茶酚胺类药物应用不当所致的,肾血管收缩,血中,抗利尿激素浓度增高,，抑制排尿,循环不稳、血压较低，肾小球,有效滤过率低,尿量少时，应限制补钾，预防高血钾,尿量监测,尿量监测,尿量增多的常见原因,:,输液量过多,应用强心利尿剂、白蛋白、高渗糖或脱水剂,体外循环预冲液大量进入体内，血液被稀释,引起,稀释性利尿,当尿量过多时，应注意血容量充足与否，如果不足，应及时补充液 体，以免循环不稳定,所有的系统中，循环系统监测最为完,善，在实际治疗过程中，我们必须从众,多的监测指标中找出最核心的问题给予,对症治疗,谢谢聆听！,