格拉斯哥昏迷评分课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年/中风病人意识障碍评估：,格拉斯哥评分,内一,谢清兰,一、老年/中风病人意识障碍的评估意识障碍的分类和表现,二、,老年/中风病人意识障碍的评估评估方法：,格拉斯哥评分,一、老年/中风病人意识障碍的评估意识障碍的分类和表现,意识,障碍,兴奋性,降低,兴奋性,增高,意识,模糊,嗜睡,昏睡,昏迷,感觉,错乱,定向力,错乱,躁动,不安,言语,杂乱,一、老年/中风病人意识障碍的评估流行病学,首位：急性脑血管病,老年人意识障碍特点：,系统性疾病继发的各类脑病约占,60%,代谢性：,70%,低血糖症老年人表现为意识障碍,感染性,低体温,/,高热,老年意识障碍明显,中风病人意识中障碍特点：,出血性占,80%,；出血性意识障碍出现早，缺血性意识障碍出现迟,一、老年/中风病人意识障碍的评估,评估方法,分类项目,分类定义,以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡,是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡,昏睡,较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，回答时含糊不清，常答非所问，各种反射活动存在。,昏迷,浅昏迷:仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激有反应，但不能觉醒，各种生理反射存在，如吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等，生命体征无明显改变。,中昏迷：对外界任何刺激均无反应，自发动作很少，对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体症有改变。,深昏迷：对外界任何正常刺激均无反应，全身肌肉松弛，各种生理反射消失，眼球固定，瞳孔散大，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊,表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,谵妄,在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。甚至有冲动及攻击行为。夜间加重，白天减轻。,特殊类型意识,无动性缄默症（睁眼昏迷）,常见于脑干梗塞的患者，患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，大小便失禁，肌张力减低，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。,GCS 评分内容,睁眼反应,言语反应,运动反应,自动睁眼 4,定向正常 5,能按指令动作 6,呼之睁眼 3,应答错误 4,对刺痛能定位 5,疼痛刺激睁眼 2,言语错乱 3,对刺痛能躲避 4,不睁眼 1,言语难辨 2,刺痛肢体有屈曲反应 3,不语 1,刺痛肢体有过伸反应 2,无动作 1,GCS评分流程一,评估前准备：诊断,意识状态,肌力,GCS评分流程二,一看、二叫、三刺激,采取捏耳唇及颈部肌肉,避免使用压眶刺激造成病人闭眼,GCS评分流程三,寻找患者可以理解的语言,定向正常:指时间、地点、人物定向都完好,应答错误：回答与所问相关，只是错误,言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复,言语难辨：只能发音无法辨别所说内容,GCS评分流程四,采取压眶刺激避免引出脊髓反射。,选择健侧检查。,疼痛定位：肢体移向刺激部位。,刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收,内旋；下肢伸直，内收内旋，踝,跖屈。,刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，,内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，,内收内旋，踝跖屈。,GCS评分记录,记录总分,分项记录：,E（睁眼反应）_,V（言语反应）_,M（运动反应）_,GCS评分常用记录方法一,眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，,用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。C是闭眼(Closed)的缩写。,言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。,GCS评分常用记录方法二,气管切开或气管插管病人言语反应无,法测，用T代替评分。如E4VTM6，,总分表示为10T。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。,其他分值参考GSC评分内容。,注意事项一,-,影响意识障碍观察的特殊因素,1 饮酒,酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。,在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,注意事项二,2 癫痫,颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录,。,3 使用镇静剂,对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。,使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,注意事项三,4合并伤,常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,5一些特殊并发症的影响,在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,注意事项四,以下情况不宜进行评分,手术病人麻醉作用尚未消失,;,有各种睁眼障碍,;,带气管插管者,;,年龄,3,岁,经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,Case 1(,链接操作视频.mp4,）,15床谭让松,女，83岁，,ID：201406876，脑梗死恢复,期,E：自动睁眼,V：不语,M:能按指令动作,GCS-E4V1M6 11分,Case 2,(,链接操作视频.mp4,）,2床 高雁 女 91岁 ID:201406222 脑梗死后遗症,E：不睁眼,V：言语难辨,M：刺痛肢体有屈曲反应,GCS-E1V2M3,6,分,思考题,1、Case 3,(,链接,I:VID_20140426_073137.mp4,）,32,邓润金,男，77岁，ID：201406639，左侧丘脑节区脑出血,GCS评分？,2、去皮层强直与去大脑强直的鉴别要点？,谢谢聆听！,