急性化脓性腹膜炎ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解剖生理概要,腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔,男性的腹膜腔是封闭的,女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通,壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确,脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激敏感，其性质常为钝痛而定位差，多感觉局限于脐周,腹膜面积与体表面积几乎相等。1.72米。分泌（巨噬细胞、纤维蛋白等）和吸收（空气、毒素积液）的功能。,严重腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克,急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症,细菌、化学、物理损伤引起,分类：,按发病机制分为原发和继腹膜炎,按范围分为弥漫和局限腹膜炎,按时间分为急、亚急和慢性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎病理生理,1.,腹膜炎的结局取决于两方面：,病人全身的和腹膜局部的防御能力,污染细菌的性质、数量和时间,2.,腹腔内脏器泡在脓液中，腹膜严重充血、水肿，并分泌大量的渗液，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减少和贫血；加之呕吐、发热，肠管麻痹，肠腔内大量积,液使血容量明显减少,急性弥漫性腹膜炎病理生理,3.,肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克导致死亡,4.,病变损害轻的能与临近的肠管、其他的脏器、移来的大网膜发生黏连，将病灶包围，使病变局限于腹膜腔内的一个部位成为局限性腹膜炎,5.,局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠间、,盆腔，则形成局限性脓肿,急性弥漫性腹膜炎临床表现,腹痛,恶心呕吐,体温、脉搏,腹部体征,感染中毒症状,腹痛,最主要的临床表现,疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性,深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧,病人多不愿改变体位,疼痛先从原发病部位开始，随炎症扩展而延及全腹,腹膜受到刺激，放射性恶心、呕吐，吐出物多为胃内容物,麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物,恶心呕吐,开始时正常，以后体温逐渐升高，脉搏逐渐加快,原来病变如为炎症性，发生腹膜炎之前就开始体温升高，发生腹膜炎后更加增高,年老体弱的病人体温可不升高,脉搏多加快，如脉搏快而体温下降，是病情恶化的征象,体温、脉搏,病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干,病情进一步进展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、舌干、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压下降、神智恍惚，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克,感染中毒症状,腹胀，腹式呼吸减弱或消失,腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎标志性体征，尤其是原发病灶所在部位最明显,腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同,腹胀加重是病情恶化的重要标志,直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿,腹部体征,辅助检查,血常规：,WBC,和中性比例升高,腹部,X,线片：,小肠普遍胀气并有多个液平是肠麻痹征象,胃肠穿孔时多见膈下游离气体,B,超：可显示腹腔不等量液体,腹腔穿刺,后穹窿穿刺,腹穿方法：根据叩诊或,B,超检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上脊内下进行穿刺,根据抽出液性质判断病因：,结核性腹膜炎为草绿色透明腹水,胃十二指肠急性穿孔抽出液体呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭,饱餐后穿孔抽出液可含食物残渣,急性重症胰腺炎抽出液为血性、淀粉酶含量高,急性阑尾炎穿孔抽出液为稀薄性略有臭味,不凝血应考虑腹腔内出血,诊断,病史,体征,检查,儿童上呼吸道感染时可能产生腹痛、也会出现腹部体征。应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起,急性腹膜炎的治疗,非手术治疗,体位：半卧位，使渗液局限于盆腔，减少中毒症状,禁食、胃肠减压,纠正水电解质的紊乱,抗生素：,继发性,主要大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌,第三代头孢足以杀死大肠杆菌而无耐药性,过去多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素对大肠杆菌效果更好,补充热量和营养支持,对症处理：镇静止痛、吸氧,非手术治疗的适应证：病情较轻；病程超,24H,且腹部体征减轻；伴有严重心肺并发症不能耐受手术者,手术治疗,手术的指征：,非手术治疗68小时无效（一般不超过,12H,），腹部体征不缓解或加重,原发病严重，如胃肠穿孔或胆囊坏疽、绞搾性肠梗阻、内脏损伤破裂等,腹腔内感染重、大量积液、休克,病因不明，无局限趋势,手术方式,处理原发病灶,清理腹腔,充分引流,腹腔引流,(1)材料-烟卷、引流管、双腔负压管,(2)放置部位-文氏孔、结肠旁沟、盆腔、病灶处,(3),腹腔引流,指征：,坏死组织未能清除彻底或大量坏死组织无法清除,胃肠穿孔修补后预防瘘发生,手术部位渗液或渗血较多,局限脓肿引流,手术后处理,体位,禁食、胃肠减压,纠正水电解质的紊乱,抗生素,补充热量和营养支持,对症处理：镇静止痛、吸氧,一般引流量小于每日,10ml,、非脓性、无发热、腹胀等，表示腹膜炎已控制，可拔除腹腔引流管,腹腔脓肿,急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。,隔下脓肿,subphrenic abscess,盆腔脓肿,pelvic abscess,肠间脓肿,interloop abscess,脓液积聚于一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通常称为膈下脓肿,膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙,隔下脓肿,subphrenic abscess,膈下脓肿的病理：,病人平卧位时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚在此,细菌可有门静脉和淋巴系统到达膈下,约,70%,的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可以完全吸收,30%,病人发生局限性脓肿,膈下脓肿的临床表现：,全身：,1.,发热，初为驰张热，脓肿形成后呈持续高热,2.,脉率增快，舌苔厚腻,3.,渐出现乏力、衰竭、盗汗、厌食、消瘦、,WBC,升高、中性粒比如增高,局部：,1.,脓肿部位持续性钝痛，深呼吸时加重,2.,疼痛的部位在近中线的肋缘或剑突下,3.,脓肿刺激膈肌，可引起呃逆,4.,膈下感染可引起胸膜、肺反应，患侧呼吸音减弱,5.,右膈下脓肿可使肝浊音界扩大,膈下脓肿的诊断和鉴别诊断：,急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到,X,线可见患侧膈肌抬高、呼吸活动受限、胸膜反应、胸腔积液、肺不张、膈下占位影,左膈下脓肿，胃底可受压移位,B,超或,CT,检查,1.,经皮穿刺置管引流术,创伤小，一般不污染游离腹腔和引流效果好,适应证：与体壁较近的、局限性单房脓肿,2.,切开引流（现少用）,经前腹壁肋缘下切口,经腰部切口,膈下脓肿的治疗：,盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎症渗出液或脓液易于积聚于此,盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低,盆腔脓肿时全身中毒症状较轻,盆腔脓肿,腹膜炎或腹部手术后出现体温升高、直肠刺激或膀胱刺激，应考虑,腹部检查多无阳性发现,直肠指检：肛管括约肌松弛、直肠前壁可及波动肿物,已婚女性可行阴道检查、后穹窿穿刺,B,超或,CT,检查,盆腔脓肿的临床表现：,盆腔脓肿较小者或未形成者，可非手术治疗,脓肿较大者，手术治疗,盆腔脓肿的治疗：,肠间脓肿,定义：脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿,脓肿可以单发，也可是多个不等的脓肿,可并发不同程度粘连性肠梗阻,出现化脓性感染症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块,X,线可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面,应用抗生素、物理透热及全身支持治疗,腹腔间隔室综合征,ACS,正常情况下为零或接近零,腹腔压力升高,20mmhg,称腹腔高压,(IAH),当腹腔内压力升高到一定水平,发生,IAH,引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，导致,MODS,称,腹腔间隔室综合征（,ACS,）,下列临床表现考虑,ACS:,急性腹胀和腹壁紧张,液体复苏后心率加快和血压下降,吸气呀峰值渐增加、出现低氧血症,CVP,和肺毛细血管锲压升高,出现少尿或无尿，但复苏后应用利尿剂无效,膀胱测压,ACS,时大于,20mmhg,IAP,超过,25-30mmhg,为手术开腹减压的指标,白线切口进腹，切口要够大，确保有效减压,渡过难关,6,月,-1,年行腹壁疝修补术,Thank you,For your attention,！,E-mail,：,cy200508,