急性心肌梗死再灌注--急诊医生如何做课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死再灌注,急诊医生如何做,AMI治疗经历的三个阶段,CCU的建立（70年代）,溶栓（80年代）,经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）,再灌注治疗:,1.PCI治疗-,目前直接PCI是AMI最好的治疗.,2.溶栓治疗.,3.急诊搭桥治疗.,美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)-意思就是,公认的,源自多个,随机临床度验,的适应证.,急性冠脉综合征ACS,ST,段抬高型,AMI,红色血栓,溶栓、PCI,非,ST,段抬高型,AMI白色血栓,抗栓、不溶栓,ST段抬高型,急性心肌梗死,介入,（PCI）,治疗,还是溶栓治疗,值得关注的几个问题(20年来),究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？,又有多少家医院能够实施急诊PCI?,是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入,治疗?,如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的患者?,在危急情况下怎样作出合理的选择?,溶栓治疗过时了吗？,溶栓治疗的不足,无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级,溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%20%,约有1%2%的患者出现出血并发症,部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗,冠脉血流分级,TIMI分级,TIMI 0级：闭塞远端血管无血流,TIMI 1级：病变远端血管有前向血流,但不能充盈,远端血管床,TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个,心动周期）,TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除（75岁)患者就诊迟、,糖尿病、,既往有心肌梗死史，,既往有CABG术史的患者,急诊科医生如何为AMI患者提供,最佳的再灌注治疗,病人到达急诊室如何选择？,介入,（PCI）,治疗,还是溶栓 治疗,开始越早,预后越好,急诊医生要明确树立,“时间就是心肌”,的观点,尽量缩短耗费的时间:,1,.缩短转运时间，,2,.缩短就诊至球囊(door-to-balloon)时间,就诊溶栓的时间为30分钟内,就诊PCI,（,door-to-balloon）,的时间为90分钟内,这个时间应视为可接受的最长时间,尽量,缩短时间,开始越早,预后越好,有,急诊PCI条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策?,没有,急诊PCI条件是留住患者就地溶栓,还是立即转院PCI?,下列情况首选溶栓,如果患者起病时间小于,3h,没有高危情况,没有再灌注禁忌证时,既可以马上PCI,也可以溶栓治疗，首选溶栓。,如 行介人治疗时间耽搁较长;缺乏熟练PCI操作,人员!导管室不能使用!血管入路困难等,循证医学,数个临床试验的亚组分析显示,发病3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高于直接PCI组;,而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似,急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于,有效干预距发病的时间,到达医院至球囊开始扩张时间超过90min时,介入治疗无明显优势，延误时间!,介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40%的高危患者,循证医学,PCI和溶栓治疗适应症,急诊PCI适应症:,1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左束支传导阻滞者,2.症状发作12小时内(尤其指严重充血性心衰或肺水肿者),最好6小时内.,3.症状发生12-24小时,有充血性心衰,血液动力学及心电活动不稳定,有持续缺血证据,4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟,5.不适合静脉溶栓者,.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率为80-90%),溶栓适应症:,1.早期就诊(症状开始后3小时),2.创伤性策略不宜选择,1导管室已占用或没有导管检查检查条件,2找血通路有困难,3不能找到能熟练做PCI的医院,4做创伤性治疗会延误时间(运送病人时间长,门气囊时间超过90分钟,3.就诊到溶栓时间应小于30分钟,急性心肌梗死的PCI治疗术前准备:,1,.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普胺过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏.,2,.口服阿司匹林300,mg,和首剂氯吡格雷300,mg,以后每天口服75,mg,.,3.术前检查血尿常规、肝肾功能、血离子、凝血四项、输血三项、床头心脏彩超.,4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.,PCI较溶栓优越的原因,1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没有扮演主要的角色.,2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无效的.,急性心肌梗死PCI治疗方法：,1,.,直接(direct)PCI,:,最常用的急诊PCI.,2.易化(facilitated)PCI,：先给溶栓药然后行PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加-使该项研究提前终止。（,其死亡率的增加可能与院前溶栓所致的再灌注心律失常有关,。）,2增加出血并发症.（,在急诊室先给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）,3,.,补救性(rescue)PCI,：溶栓治疗失败后AMI12小时内及高危病人行补救性PCI.,临床价值已Cleveland临床研究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守组的17下降到6，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守治疗,4,.,转运PCI,：在AMI发病的312 小时之间行转运PCI，转运时间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其临床疗效与直接PCI治疗相当。,5,.,延迟(delayed)PCI,:,即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC建议),相当于灾后重建,冠状动脉内溶栓治疗,:,目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间.只保留于罕见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓.,但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方法.,补救PCI,补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备,静脉溶栓失败后,通过PCI实现更完全 、持久的血管开通，,对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗，按照经验,对于溶栓失败的患者,如果还在PCI时间窗内,即使需要转院,也推荐尽早实施“补救PCI,溶栓失败的补救性PCI,补救PCI,:溶栓开始后45-60分钟，患者仍胸痛/ST抬高应考虑,溶栓失败,，补救PCI明显优于再次溶栓/药物保守治疗(I/B)。,可使6个月后任何事件的发生率减少50%，两年的存活率提高。,STEMI 病人溶栓成功后的 PCI,溶栓后早期PCI,：即使无缺血证据的,无症状病人，,溶栓成功,后24h常规,造影/PCI能改善预后。成功的溶栓,是治疗的起点而非终点，“,即刻溶栓，,随后支架,”可使病人获益更多(I/A),溶栓成功后出院前PCI,:仍可,诱发心肌缺血,者行PCI，可使1、2、4年的一级终点明显降低，故推荐对此类病人出院前应造影或再次血运重建(I/B),达致共识,迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键,直接PCI临床疗效优于溶栓治疗,但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法,对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病3小时的病人,将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势,ST段抬高的心肌梗死介入治疗,AMI再灌注疗法的联合应用,1、GPb/a受体拮抗剂与PCI联合应用,STEMI支架介入 GPb/a受体拮抗剂,首选再灌注模式,2、静脉溶栓治疗与PCI联合应用,小剂量rtPA50mgPCI,3、AMI直接PCI后微血管损伤及保护措施,No-flow现象,非ST段抬高的心肌梗死介入治疗,NSTEMIUA非ST段抬高急性冠脉综合征,不主张溶栓治疗,高危患者药物早期介入,低危患者药物,急诊冠脉搭桥术（CABG）,严重左主干病变,3支血管病变,AMI严重并发症,PCI不成功、PCI并发症,PCI、溶栓后持续严重心肌缺血,小结,对STEMI患者，,只要有条件,PCI都是首选方法,直接PCI,转院PCI,溶栓失败-补救性PCI,溶栓成功-出院前PCI,休克-抢救性PCI,总结,发病3h内,如果没有禁忌证,选择急诊PCI还是静脉溶栓,取决于哪种手段更方便、快捷,就地溶栓是不错的选择。,高危患者应争取行PCI,。,就诊溶栓的时间为30分钟内,。,就诊PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内,。,1.,“时间就是心肌”“时间就是生命”,2.缩短时间,开始越早,预后越好,。,3.根据患者和医疗单位的条件,做出最合理的再灌注决策,。,最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！,谢谢！,