水、电解质代谢障碍课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,水、电解质代谢障碍,概述,水钠代谢障碍,钾代谢障碍,镁代谢障碍,钙磷代谢障碍,一、体液的容量和分布,(volume and,distribution of body fluid),体液,(body fluid),体内的水和溶解在其中的物质,体液,水+溶质。约占体重60%。,ICF,40%,组织间液,15%,透细胞液 2%,慢交换液 2%,血液,5%,ECF,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。,概 述,胖,瘦,年,龄,性,别,影响体液容量的因素,Body fluid,TBW(%),Adult male,TBW(%),Adult female,TBW(%),Infant,Normal,60,50,70,Lean,70,60,80,Obese,50,42,60,小儿体液特点,1.新生儿体液总量最高，达80%（按公斤体重），,随年龄增加，体液总量逐渐减少，至2岁时，与,成人接近。,2.ECF，尤其是组织间液占的比重较大。,3.小儿体表面积大，代谢旺盛，肾脏浓缩功能差，,故水交换率高，即水摄入量和排出量较多,4.不显性失水多，,5.年龄越小，消化道的液体交换越快。,为什么小儿容易发生水、电解质紊乱？,二、体液的电解质,(electrolyte in body fluid),ECF:,Na,+,、Cl,-,、HCO,3,-,ICF:,K,+,、Mg,2+,、,HPO,4,2-,Pr,-,细胞内液,组织间液,血浆,Na,K,Cl,HCO,3,HPO,4,2-,10,160,3,8,70,145,4,115,30 1,140,4,104,27,1,细胞内、外液的主要电解质成份（mmolL）,以,mEq/L计算，ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数。,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,总体液,(60%体重),ICF(40%),?ECF(20%),组织间液(15%),血 液(5%),机体内环境,体液量,体液质,酸碱度,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,三、体液的渗透压和水的交换,(osmotic pressure of body fluid and water movement),(一)体液的渗透压,(Osmotic pressure of body fluid),280310 mOsm/L,血浆渗透压,(二)水的交换,(water movement),1.细胞内外水的运动,(water movement between outside-inside of cell),水自由通过,蛋白质、Na,、K,、Ca,2+,等不能自由通过,2.血管内外水的运动,(water movement between outside-inside of capillary),蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换,钠水出入平衡,水平衡：,入,量(ml),量(ml),出,概述(1),饮水,10,00(-1300),食物,700(-900),内生水,300,合计,1500(-2500),皮肤,500(500),肺,350(350),粪?,100(150),肾,500(1500),1500(2500),日需要量,1500ml,分析钠水紊乱病因，从出入途径入手,钠平衡：,体钠分布,60mmol/L,骨（40%）,ECF（50%）,140mmol/L,(血钠）,ICF（10%）,10mmol/L,体钠,食盐,肾,多摄多排,少摄少排,不摄不排,概述(1),水平衡：,1.渴感,(thirst),渴中枢,ECF,渗透压,血容量,渴则思饮寻水,饮水降渗压止渴感,2.抗利尿激素,(antidiuretic hormone,ADH),ECF渗透压,有效循环血量,渗透压感受器,ADH,肾,重吸收水,ECF量渗透压,容量感受器,疼痛、情绪紧张血管紧张素,ATP,cAMP,蛋白激酶,激活的,蛋白激酶,ADHR,ADH的作用机制,AQP,ADH,3.醛固酮,(aldosterone),有效循环血量,醛固酮,肾重吸收,Na,+,H,2,O,ECF,量,低血Na,+,高血K,+,致,密,斑,四、心房钠尿肽的调节作用,概述,水钠代谢障碍,钾代谢障碍,镁代谢障碍,钙磷代谢障碍,（一）,主要根据血钠浓度分类,水钠紊乱的类型,概述(3),血钠浓度,ECF,量,钠水量,机制,高钠血症,低钠血症,钠正常,*,水不足,失水为主,正常,中枢对,Na+,阈值,钠过多,钠潴留,*,钠不足,失钠为主,正常,*ADH,异常,*,水过多,摄水排水,*,钠水均不足,失水失钠,钠水均多,钠贮水贮,（二）,主要根据体液容量分类,体液容量不足,(deficit),高渗性 低渗性 等渗性,体液容量过多,(excess),水中毒,盐中毒,水 肿,体液容量 血钠浓度 细胞外液渗透压,低血钠性细胞外液减少 低容量性低钠血症 低渗性脱水,高血钠性体液容量减少 低容量性高钠血症 高渗性脱水,正常血钠性体液容量减少 等容量性低钠血症 等渗性脱水,（ADH分泌异常综合症）,低血钠性体液容量增多 高容量性低钠血症 水中毒,高血钠性体液容量增多,高容量性高钠血症,（医源性或原发性）,正常血钠性组织间液增多 等容量性高钠血症 水肿,(原发性高钠血症）,等渗性脱水,水肿,水、钠代谢紊乱的分类总结,二、体液容量不足（fluid volume deficit),体液容量减少(2%),To describe water deficit,脱水(dehydration),1.概念,(concept),低容量性低钠血症,(,hypovolemic hyponatremia,),(一)低渗性脱水,(hypotonic dehydration),sodium loss,water loss,serumNa,+,130,mmol,/L,plasma,osmotic pressure 失水,水移入,细胞,ECF渗,透压,ECF量,血容量,脉速、BP,、V萎陷,ADH,肾血流量,醛固酮,尿少、氮质血症,尿Na,+,脑细胞,肿胀,淡漠,嗜睡,ADH,肾重吸,收水,尿量正常,（早期）,组织液,脱水征,3.影响,(effects),无渴感,血Na,+,血渗透压,低渗性脱水的主要脱水部位 ECF 对病人的主要威胁 循环衰竭,4防治的病理生理基础,(pathophysiological basis of prevention and treatment),轻、中度补生理盐水,(,机体排水量大于排,Na,+,量,),重度补少量高渗盐水,(,减轻细胞水肿,),1.概念,(concept),低容量性高钠血症,(hypovolemic hypernatremia,),(二)高渗性脱水,(hypertonic dehydration),water loss,sodium loss,serumNa,+,150,mmol,/L,plasma,osmotic pressure,310,mOsm,/L,2.原因,(causes),(1)入量不足,(d,ecrease of intake),水源断绝,丧失口渴感,进食困难,(2)丢失过多,(l,ost from ECF),大量,出汗,呼吸道蒸发,尿崩症和渗透性利尿,肠道失液（部分婴幼儿腹泻）,失水失Na,+,渴中枢,口渴,血容量,脉速,BP,皮肤蒸发,脱水热,ECF,量,ECF,渗透压,3.影响,(effects),细胞内脱水,CNS功能障碍,幻觉,躁动,ADH,肾重吸收水,尿少比重高,血,Na,+,血浆渗透压,醛固酮分泌,早期不增多,晚期增多,脱水热,(dehydration fever),因,皮肤蒸发水减少引起的体温上升。,高渗性脱水的主要发病环节,ECF,高渗主要脱水部位,ICF,减少,4防治的病理生理基础,(pathophysiological basis of prevention and treatment),及时补水,适当补钠,1.概念,(concept),(三)等渗性脱水,(isotonic dehydration),sodium loss,water loss,serumNa,+,130,150,mmol,/L,plasma,osmotic pressure 280,310,mOsm,/L,2.原因,(causes),丢失,等渗液,(l,ost isotonic fluid),胃肠道丢失,(g,astrointestinal,losses):,麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失,皮肤丢失,(s,kin losses),：,大面积烧伤,液体积聚在第三间隙,(accumulate,in third space),：,大量抽放胸、腹水,3.影响,(effects),ECF渗透压正常，血Na,+,正常,ECF减少 血容量组织液量 ICF变化不明显,(1)血浆渗透压和血钠的变化？,(2)容量的变化？脱水的主要部位？,醛固酮,、ADH,分泌,尿量,(3)激素水平的变化？,4防治的病理生理基础,(pathophysiological basis of prevention and treatment),补水量多于补,Na,+,量,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水,发病 水摄入不足或 体液丧失 水和钠,原理 丧失过多 而 而单纯补水 等比例丧失,未予补充,发病 细胞外液高渗，细胞外液低渗，细胞外液等渗，,原因 细胞内液丧失 细胞外液丧失 以后高渗，细胞,为主 为主 内外液均有丧失,主要 口渴、尿少、脱水体征、休 口渴、尿少、脱,表现 脑细胞脱水 克、脑细胞水肿 水体征、休克,血钠 150以上 130以下 130150,尿钠 有 减少或无 减少，但有,治 疗 补充水分为主 补充生理盐水或 补充偏低渗的,3%氯化钠溶液 氯化钠溶液,三 型 脱 水 的 比 较,脱水间的相互关系,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,只补水,只补水,不处理,不处理,大汗,腹泻,三、体液容量过多,(fluid volume excess),体液容量增多,渗透压,【Na,+,】,分布,(一)水肿,(edema),1概念,(concept),过多的液体积聚在组织间隙,Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces,过多的液体在体腔内积聚又称为积水,(hydrops),1分类,(classification),心性、肝性、肾性、炎症性、过敏性、特发性,(1)按原因,皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿,(2)按部位,局部性,(local edema),全身性,(anasarca),(3)按范围,(4)按水肿液存在状态,显性水肿,（,frank edema),又称凹陷性水肿,(pitting edema),隐性水肿,（,recessive edema),黏液性水肿,(,myxedema,),2.水肿的机制,(,m,echanisms of,e,dema),组织液生成大于回流,钠、水潴留,影响组织液生成回流的基本因素,毛细血管内压,血浆胶渗压,组织胶渗压,组织静水压,淋巴回流,(1)血管内外液体交换异常,(imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid),组织液生成回流,Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium.,毛细血管流体静压增高,(increased capillary hydrostatic pressure),血浆胶体渗透压降低,(decreased plasma colloid osmotic pressure),摄入；,合成；,丢,失,；分解,微血管壁通透性,(,increased capillary permeability),漏出液,(,transudate,),蛋白质含量低，比重低，细胞数少,渗出液,(,exudate,),蛋白质含量高，比重高，白细胞多,淋巴回流障碍,(,lymphatic obstruction),(2)体内外液体交换平衡失调,(imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid),钠水潴留,Na,+,and water are retained by the kidney.,肾小球滤出钠、水,9999.5 肾小管重吸收,6570 近曲小管吸收,0.51 滤出液排出,(,decreased glomerular filtration rate,),滤过面积,有效循环血量,肾小球滤过率下降,肾小管重吸收增加,(,Increased tubular reabsorption),肾内血流重新分布,近曲小管重吸收,远曲小管和集合管重吸收,(,醛固酮、,ADH,),肾小球滤过分数增高(滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量),球-管平衡失调的机制,心房钠尿肽分泌减少,(net filtration pressure),肾小球有效滤过压,Blood hydrostatic pressure,(,BHP,),60 mmHg out,Colloid osmotic pressure,(,COP,),-32 mmHg in,Capsular pressure,(,CP,),-18 mmHg in,Net filtration pressure,(,NFP,),10 mmHg out,NFP,BHP,60 out,COP,32 in,CP,10 out,18 in,循环血量减少:,出球小动脉收缩入球小动脉收缩,滤过分数增加,(,肾小球滤过率,/,肾血浆流量,),因,血浆从肾小球滤出增多,管周血管中胶体渗透压相对增高,血流量减少，流体静压相对降低,近曲小管重吸收钠水增多,漏出液（transudate）：为比重低于1.015、蛋白含量低于25gL、细胞数少于500个/100ml的水肿液；,3水肿的特点及对机体的影响,水肿的特点,（1）水肿液的特点,渗出液（exudate）：为比重高于1.018、蛋白含量可达3050gL、且可见多数白细胞的水肿液。,水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。,（2）水肿器官和组织的特点,全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。,（3）体重变化,（4）水肿的皮肤特征,显性水肿（frank edema），也称凹陷性水肿（pitting edema）。隐性水肿（recessive edema）。,（5）全身水肿的分布特点,组织结构特点 重力和体位 局部血液动力因素,水肿的有利效应 水肿是循环系统的重要“安全阀”炎症性水肿的有利效应 水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走。,（6）水肿对机体的影响,水肿造成细胞组织的营养不良,水肿对器官组织机能活动的影响,水肿的有害效应,4.常见全身性水肿的 发病机制及特点,心性水肿,(cardiac edema),左心衰心源性肺水肿,特点:因重力作用先发于下垂部位,右心衰心性水肿,机制,右心功能,V淤血、V压,肾血流量,Cap,内压,水肿,胃肠肝淤血,蛋白吸收合成,血浆胶渗压,GFR,钠水潴留,肾小管重吸收,醛固酮、ADH,心输出量,肾性水肿（,nephritic edama,肾性水肿分为两类：,肾病性水肿：是肾病综合征的四大特征之一：全身水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。,肾炎性水肿。,肾小球血管内皮细胞和间质细胞肿胀增生、炎细胞渗出、纤维蛋白堆积和充塞肾小球囊腔,肾小球滤过率减少,严重损伤的肾小球失去功能,肾小球滤过总面积减小,水肿,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾血流减少,肾小管重吸收钠水增多,肝性水肿（hepatic edema）,原发于肝脏疾病导致的体液异常积聚称为肝性水肿（hepatic edema）。它常常以腹水（ascites）为主要表现。,肝性水肿的发生机制是多因素综合作用的结果,1.概念,(concept),高容量性低钠血症,(hypervolemic hyponatremia),等容量性低钠血症,（isovolemic hyponatremia),(二)水中毒,(water intoxication),低渗性液体在体内潴留的病理过程,serumNa,+,130,mmol,/L,plasma osmotic pressure,280,mmol,/L,2.原因,(causes),(1),水排出减少,(d,ecrease of water excretion),急、,慢性,肾功能障碍,等容量性低钠血症,(3)入水过多,(2),ADH,分泌过多,水潴留,3.影响,(effects),ECF,量,ECF,渗透压,水移入细胞,血,Na,+,血液稀释,脑细胞水肿,嗜睡、躁动、脑疝,ICF,渗透压,ICF,量,细胞内外液量均,，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,4防治的病理生理基础,(pathophysiological basis of prevention and treatment),预防,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水,(,减轻细胞水肿,),