容量控制性复苏.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,严重创伤患者的损伤控制性复苏,1,大家好,起源：损伤控制性外科,2,大家好,损伤控制性外科,Damage control surgery,（,DCS,）,损伤控制性手术,Damage control operation,（,DCO,）,初步形成于,20,世纪,80,年代,阿富汗和伊拉克战争深化理念,3,大家好,把,存活率,放在中心地位,放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式,核心,欧美和日本等国已作为,严重创伤救治的原则,4,大家好,三个阶段,快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔,对,死亡,三联征进一步纠正,有计划的再次手术,5,大家好,起源可追溯到,20,世纪前期，二次世界大战至越南战争期间,短时间产生大批的伤员，分级救治和,期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序,雏形,6,大家好,当时,Pringle,、,Halsted,、,Schroeder,等分别报道了肝,损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法,二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而，,1955,年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,7,大家好,此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治,尤其上世纪,50,70,年代,随着，麻醉学的发展、,ICU,的出现及外科手术水平的提高,使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时,主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤,多数学者,8,大家好,10,多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的,死亡率,却没有明显降低。或者说,那些复杂的高难度手术并,没有取得良好的疗效,相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重,患者内环境的紊乱，而引发病人术后的,MOF,等严重,并发症是导致患者死亡的主要原因,惊奇地发现,9,大家好,20,世纪,70,年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果,不必迷信新技术,10,大家好,1983,年,Stone,等回顾总结了,31,例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现,在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,提出“损伤控制外科”理念,11,大家好,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，,持续积极的,ICU,复苏,以及,再次确定性手术,，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993,年,12,大家好,1,.,低 温,2.,凝 血 障 碍,3.,代谢性酸中毒,严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为,死亡三联征,（,the deadly triad of hypothermia,，,acidosis,，,and coagulopathy,）,DCS的理论基础,13,大家好,大量失血,是严重损伤后机体病理生理改变的基础,即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是,低温、凝血障碍和代谢性酸中毒,三联征，最终导致机体生理耗竭。,正确认识严重损伤后机体的,病理生理,改变，是理解损伤控制性手术的基础。,14,大家好,三者互为因果,低温,代谢性,酸中毒,凝血,障碍,恶性循环,而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（,SIRS,）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损,15,大家好,创伤性凝血病,(,Coagulopthy of Trauma),亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”,是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝,血功能障碍为主要表现的临床病症,16,大家好,获得性,凝血病,创伤性凝血病分类,功能性凝血病,稀释性凝血病,消耗性凝血病,17,大家好,酸中毒,血小板凝血,因子缺失,创伤性凝血病已知的发病机制,创伤性出血,大量输液,低体温,稀释性凝血病,功能性凝血病,消耗性凝血病,持续处于,凝血状态,活性降低,血小板凝血因子,功能酶活性降低,出血加上,纤溶抑制,血小板和凝血,因子严重消耗,低凝状态,获得性凝血病,18,大家好,损伤控制性复苏,（damage control resuscitation,DCR）,19,大家好,损伤控制性复苏,Damage control resusdcitation,允许性低血压,止血性复苏和输血策略,损伤控制外科,20,大家好,PUZZLES,Your Text Here,焦 点,致命性“三联征”和创伤性凝血病的早期存在,损伤控制性复苏,21,大家好,控制和减少出血,是关键,损伤控制性复苏,具体措施,注意体温监测,22,大家好,R16.1,：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者,进行复温，以达到并维持正常的体温（,1C),R16.2,：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得,到控制，建议使用,33,35,的低温治疗并维持,48h,（,2C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,23,大家好,碳酸氢钠可以降低,Ca,2+,的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩,处理酸中毒,输入碳酸氢钠后可以生产出,Co,2,，增加呼吸负荷,损伤控制性复苏,具体措施,24,大家好,对,合并颅脑损伤,的多发伤患者、,老年,患者以及,高血压,患者应避免控制性复苏,允许性低血压,损伤控制性复苏,具体措施,25,大家好,允许性低血压,低血压,？,R13.1,：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在,80-90mmHg,（,1C),R13.2,：对于合并严重颅脑损伤（,GCS,8,）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压,80mmHg,（,1C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,26,大家好,允许性低血压,J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 Jul-Sep;31(3):308316.,Fluid management in patients with trauma:Restrictive versus liberal,27,大家好,损伤控制性复苏,具体措施,选择液体复苏,R14.2,：,首先,选择使用晶体液（,1B,）,R14.3,：对于合并严重颅脑损伤的患者，应,避免,使用低渗溶液如 （,1C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,28,大家好,乳酸钠林格,渗透压240-270mosmol/kg,-2010药典,29,大家好,R14.4,：如果选用胶体液，应该在,相应制剂规定,的剂量范围之内（,1B),R14.5,：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与,晶体液和胶体液相比并无明显优势,（,2B),R14.6,：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用,高渗液体,（,2C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,30,大家好,羟乙基淀粉被,FDA,黑框警告：成人重症患者,不应使用,HES,（200/0.5）溶液,对危重成人患者包括脓毒症及,ICU,监护患者，不应使用,HES,溶液。,对肾功能障碍患者禁止使用,HES,溶液。,一旦出现肾损伤征候立即中止使用,HES,。,有病例报告指出使用,HES,之后,90,天，仍需肾脏替代疗法，因此,应当对所有患者进行至少,90,天的肾功能监测。,禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用,HES,，以避免大出血。,一旦出现凝血紊乱立即中止使用,HES,。,40,31,大家好,液体的选择,J,Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 Jul-Sep;31(3):308316.,Fluid management in patients with trauma:Restrictive versus liberal approach,32,大家好,止血药物及输血,损伤控制性复苏,具体措施,33,大家好,R24.1,：,对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早,使用氨甲环酸，首剂,1g,，,（给药时间大于,10min,），后续,1g,输注持续,8h,（,1A),R24.2,：,创伤出血患者应该在伤后,3h,内使用氨甲环酸（,1B),R24.3,：,建议制定创伤出血处理流程，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（,2C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,34,大家好,R26.1,：,对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）,(1B),或纤维蛋白原（,1C),R26.2,：,如果需要继续使用血浆，建议血浆,:,红细胞的输注比例至少达到,1:2,（,2C),2010,年指南大量输血方案二：,红细胞：血浆：血小板,1,：,1,：,1,R26.3,：,对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆（,1B),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,35,大家好,R17,：,推荐将血红蛋白值维持到,70,90g/l,（,1C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,36,大家好,R28.1,：,推荐输注血小板以维持血小板计数大于,50,10,9,/L,（,1C),R28.2,：,对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在,10010,9,/L,以上（,2C),R28.3,：,建议输注的起始剂量为,4-8,单位血小板，或者,1,个全血单位的血小板,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,37,大家好,R23,：,推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（,1C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,38,大家好,Anaesth,Intensive,Care,2011;,39:,46-54,R25.,对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维,持在正常范围。（,1C,）,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,39,大家好,40,大家好,Thank you!,谢谢观看,41,大家好,Bye Bye,42,大家好,