上肢周围神经损伤培训课件.ppt

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下干：C8T1,(1)臂丛神经根形成干以前有四个分支：,斜角肌肌支和颈长肌肌支：膈神经：胸长神经：肩胛背神经：,(2)臂丛上干在前斜角肌外缘未分成前、后股之前有两条分支：,锁骨下肌支：肩胛上神经,：,4,上肢周围神经损伤,(3),臂丛神经束部的分支：,1),从外侧束发出的分支：,胸前外侧神经：,肌皮神经：,正中神经外侧头,3),从后束发出的分支：,肩胛下神经：,胸背神经,腋神经,桡神经,2)从内侧束发出的分支：,胸前内侧神经：臂内侧皮神经,前臂内侧皮神经,：,尺神经：,5,上肢周围神经损伤,正中神经：,有两支肌支、皮支。,肌支：,支配,除,肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有,前臂屈肌及旋前肌,。在手掌支配,除,拇收肌以外的,鱼际肌和第一、二蚓状肌,。,皮支：,支配,手掌桡侧2/3的皮肤，桡侧三个半指的掌面皮肤，以及其背面中节和远节的皮肤,。,正中神经损伤可致：,运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲。拇指不能做对掌动作。感觉障碍：上述皮肤分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节关节最为明显。肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手常变平坦称为“,猿手,”。,6,上肢周围神经损伤,尺神经：,尺神经手背支、尺神经掌支。,尺神经掌支：,支配,尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半,。深支支配,小鱼际肌，拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌,。浅支在手掌分布于,小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤,。,尺神经手背支,：,分布于,手背尺侧半及尺侧二个半指皮肤(第3、4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤,。,尺神经损伤后可致,：,运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过度后伸，第 4、5指的指间关节屈曲，表现为“,爪形手,”。,7,上肢周围神经损伤,浅支：在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下1/3交界处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半指背面的皮肤。深支：较粗、主要为肌支。桡神经肌支：支配肱三头肌、肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌。桡神经皮支：分布于臂、前臂背侧和手背桡侧半及桡侧二个半手指皮肤。肱骨干骨折易伤及桡神经：运动障碍:不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口”区皮肤感觉丧失。抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现“,垂腕征,”。,桡神经,：桡神经浅支与桡神经深支。,8,上肢周围神经损伤,神经损伤绝对分布区：,正中神经局限于示指,中指末节皮肤,尺神经局限于小指,桡神经局限于虎口背侧一小块区域,9,上肢周围神经损伤,手部神经,手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配,尺神经支配,桡神经支配,正中神经支配,10,上肢周围神经损伤,损伤后功能障碍,尺神经损伤：,“,爪形手,”,（,claw hand,）畸形,桡神经损伤：,“,垂腕,”,（,wrist drop,）畸形,正中神经：,“,猿手,”,（,monkey,s hand,）畸形,中枢神经损伤：,“,枪型手,”,感觉功能功能障碍,猿手,爪型手,垂腕,枪型手,11,上肢周围神经损伤,损伤原因与特点,周围神经损伤的临床诊治,一、周围神经损伤的分类,1、Seddon神经损伤类型(1943),(1)神经失用,神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。,(2)轴突断裂,轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，神经功能可自行恢复。,(3)神经断裂,神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经可完全或部分恢复功能,。,12,上肢周围神经损伤,损伤原因与特点,二.Sunderland分类(1968),(1)第一度损伤,暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，不出现Wallerian变性。,功能可于34周内很快地获得完全恢复。,(2)第二度损伤,轴突中断，但结构保持完整，出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。,出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。,可自行恢复，预后良好，轴突每日以12mm的再生速度向远瑞生长。,13,上肢周围神经损伤,损伤原因与特点,(3)第三度损伤,轴突断裂，发生Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整，神经束的连续性仍保持 完整。,可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。,（4）第四度损伤,神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。,Wallerian变性。,再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。,需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。,14,上肢周围神经损伤,损伤原因与特点,(5),第五度损伤,整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。,支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。,需通过手术修复,15,上肢周围神经损伤,损伤原因与特点,周围神经损伤常见的原因,(1)切割伤,(2)撕裂伤,(3)火器伤,(4)神经挤压伤,外部压迫：,石膏或夹板包扎过紧，神经被钝器直接打击,止血带应用的时间过长、压力大过,弹性绷带或外敷料包扎过紧,昏迷、肢体长时间受躯体压迫,内部压迫：,骨折脱位引起神经受压,16,上肢周围神经损伤,损伤原因与特点,(5)神经牵拉伤,肢体发生骨折脱位时,(6)神经摩擦伤,尺神经于肘部滑脱，尺神经反复摩擦导致创伤性尺神经炎的发生 。,(7)医源性损伤,大动脉出血结扎时，误将伴行的神经一同结扎,在腰椎间盘突出症行手术治疗时，误伤神经根,17,上肢周围神经损伤,损伤原因与特点,（8）产伤,难产时新生儿在产道中滞留时间过长，肢体受压,在助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤,（9）电烧伤及放射烧伤 （10）缺血性神经损伤,18,上肢周围神经损伤,神经损伤的表现与诊断,神经损伤的临床表现,瘫痪、主动运动消失,肌肉萎缩、出现畸形,(,一,),运动功能障碍,局部麻木、刺痛,感觉过敏、感觉减退,(,二,),感觉功能障碍,19,上肢周围神经损伤,神经损伤的表现与诊断,。,(,三,),疼痛,最常见于周围神经,的高位完全性损伤,无汗、光泽消失,粗糙、皮肤破损,(,五,),血管功能障碍,(,六,),骨质疏松,(,四,),皮肤营养性改变,灼性、刺激性神经痛，幻觉痛,血管的收缩及舒张能力减弱,20,上肢周围神经损伤,神经损伤的表现与评定,神经损伤的评定,(,一,),病史外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。,(二)特殊畸形观察,周围神经完全损伤时，所支配的肌肉主动功能消失，肌张力消失并呈松弛状态，肌肉逐渐发生萎缩。,与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。,桡神经损伤：垂腕和垂指畸形,尺神经损伤：爪形指畸形,正中神经损伤：猿手畸形,(三)运动评定,徒手肌力检查：六级肌力,21,上肢周围神经损伤,(四)感觉评定,周围神经损伤后，其分布区的,触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉,可完全丧失或减退。,在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉)丧失的程度不同。,在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。,1954英国医学研究会感觉神经功能评定：,S0：神经支配区感觉完全丧失,S1：深部痛觉存在,S2：有一定的表浅痛觉和触觉,S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏,S4：浅痛触觉存在,S5：除S3外，有两点辨别觉(711mm),S6：感觉正常，两点辨别觉,6mm，实体觉存在,22,上肢周围神经损伤,感觉检查包括：,浅感觉：痛、温、触,深感觉：关节位置、震动、压痛,复合觉：数字识别、两点辨别、实体,主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错,痛觉视觉模拟评分法：,1-10级，5级影响睡眠，7级睡不着,画一条线段取一点表示疼痛程度,儿童评定画不同表情的卡通图片表情表示疼痛程度,23,上肢周围神经损伤,(五)自主性神经功能评定,血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。,开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。,两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。,营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡,。,1.,碘淀粉实验,在检查部位涂抹,2.5%,的碘酒，干燥后铺上淀,粉，若有汗液则变成蓝色。,2.,茚三酮试验,将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指,纹，则有汗液。,24,上肢周围神经损伤,(六)神经干叩击试验(Tinel征)：,神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。,可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。,（七）肌肉围度的评定：,皮尺测量健手与患手对比，允许相差2CM,用专用量杯排水对比健手与患手,允许相差2ML,（八）手的灵活度活动度评定,(九)周围神经电生理学评定,25,上肢周围神经损伤,康复治疗,1.,短期目标,早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。,2.,长期目标,使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。,26,上肢周围神经损伤,康复治疗,一、早期的康复,(,一,),运动疗法,1.,主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。,2.,保持功能位 大多数情况下应保持在功能位,3.,被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。,27,上肢周围神经损伤,康复治疗,被动运动时应注意,只在无痛范围内进行,在关节正常活动范围内进行,运动速度要慢,周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行,28,上肢周围神经损伤,康复治疗,(,二,),理疗,温热疗法,激光疗法,水疗法,(,三,),矫形器治疗,早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生,恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动,29,上肢周围神经损伤,康复治疗,二、恢复期的康复,急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。,此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。,30,上肢周围神经损伤,康复治疗,（一,),促进神经再生,1,物理疗法 电流电场法、脉冲电磁场法,蜡疗.融解瘢痕,2,药物治疗 神经营养因子（,NTFs,）、维生素b1，b12、神经节苷酯也有促进神经再生作用,(,二,),减慢肌肉萎缩,神经肌肉电刺激（,NES,）,按摩,被动运动,31,上肢周围神经损伤,2.,电疗法,可选用,NES,或肌电生物反馈疗法,3.,作业疗法,比如,ADL,训练、编织、打字、木工、雕刻、缝,纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等,。,33,上肢周围神经损伤,康复治疗,(,四,),促进感觉功能的恢复,局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗,感觉过敏：采用脱敏疗法：,材质刺激法，坚果摩擦法，温度刺激法,感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗。,分辨物体重量（重或轻）,分辨物体质地（粗糙或平滑）,分辨物体硬度（硬或软）,分辨物体材料（木或金属）,34,上肢周围神经损伤,(,五,),解除心理障碍,(,六,),病人的再教育,(,七,),手术治疗,原则上越早修复越好,35,上肢周围神经损伤,神经松动术,适用范围：,主要是针对神经卡压或其它神经粘连征兆的患者。,神经松动的形式：,滑动（Slider）手法：,特点：在Mid-range的大幅度动作（单向滑动，主要产生神经组织与其周边组织之相对活动，避免粘连）。,适用：急性期症状。,张力（Tensioner）手法,特点：施作时要往end-range牵拉（双向牵伸，内部张力作用明显，主要产生神经组织内的变化而改善症状）。,适用：慢性期症状。,36,上肢周围神经损伤,神经松动术,ULTT,作为周围神经的特殊测试，分别为测试,正中神经的,ULTT1,、,ULTT2,，,测试,桡神经的,ULTT3,和,尺神经的,ULTT4,。,37,上肢周围神经损伤,ULTT1,ULTT2,ULTT3,ULTT4,肩关节,下压并外展110,下压并外展10,下压并外展10,下压并外展（10至90），手触耳,肘关节,伸直,伸直,伸直,屈曲,前臂,旋后,旋后,旋前,旋后,腕关节,背伸,背伸,屈曲并尺偏,背伸并尺偏,手指和拇指,伸展,伸展,屈曲,伸展,肩关节,外旋,内旋,外旋,颈椎,对侧侧屈,对侧侧屈,对侧侧屈,对侧侧屈,神经支,正中N、骨间前N、C567神经根,正中N、肌皮N、腋N,桡N,尺N、C8T1N根,38,上肢周围神经损伤,正中神经,的松动 ULTT1&2,39,上肢周围神经损伤,ULTT2:,桡神经,40,上肢周围神经损伤,ULTT3:,尺神经,41,上肢周围神经损伤,并发症防治,并发症的出现主要在三个方面：,单纯运动功能丧失导致肌肉萎缩、肌力降低；关节挛缩；,单纯感觉功能障碍导致感觉丧失、麻木、神经痛，还易导致骨性突起部位的压疮；,自主神经受损导致无汗、神经性疼痛。,42,上肢周围神经损伤,三、预防并发症,(,一,),肿胀,由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应,。,有哪些措施？,43,上肢周围神经损伤,1.,抬高患肢,2.,向心性按摩和被动运动,3.,气压疗法,4.,热疗,5.,高频透热疗法,6.,低中频电疗,7.,其它,:,弹力绷带压迫等,44,上肢周围神经损伤,(,二,),挛缩,重点在于预防，可采用下述方法治疗,1.,被动运动和牵伸手法,2.,器械锻炼和牵引,3.,主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器,或徒手体操等。,4.,矫形器,5.,关节松动术,6.,物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质,酸酶导入等。,45,上肢周围神经损伤,感谢您的关注,Thank You!,46,上肢周围神经损伤,