第二节断趾(指)再植.ppt

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一般是由刃器、玻璃等切割造成的手指离断。断面干净整齐，非常适合再植。,（,2,）电锯伤 由于电锯锯片的厚度、锯齿“开路,及锯片的左右轻度振摆，所以，电锯伤断指断面常造成,0.5,1cm,左右缺损，创面参差不齐，骨质可有局部劈裂。但这类损伤对于手指两端的血管神经束及指体本身挫伤不明显。再植成功率仍很高。,（,3,）冲压伤 经冲压离断的手指多数断面较整齐，但软组织损伤的范围较大。如为空心型冲压模具，冲压速度快，多具备再植条件。冲压模具若为实心，则手指损伤程度重，再植条件较差。,（,4,）压砸伤 压砸造成的手指离断，对手指的骨骼及软组织的损伤严重，再植的可能较少,断趾（指）再植,5,（,5,）撕脱伤 这类断指伤情较复杂，血管、神经、肌腱多从近端抽出，无法与原位的血管、神经、肌腱作直接缝合。如指体尚完整，可利用相邻手指的血管、神经、肌腱用移位吻合法进行再植。,4,断趾（指）再植的时限,指常温下趾（指）断离至重建血液循环的时间，一般要求不超过,6,小时，肌肉较少的手指缺血时间可延长至,10,小时。再植时限与断离趾（指）体的程度、环境温度及断趾（指）保存方法等因素有关。如指体冷藏等措施妥善，可延长再植时限，已有伤后长达,96,小时再植成活的报道。虽然伤后断指经妥善保存可延长再植时限，但临床上仍应尽快再植。,5,损伤程度,断指分为完全性和不完全性离断两类。虽然不完全性离断较完全性离断的手指伤情轻，但也不尽然，有时不完全离断者，再植手术反比完全离断者复杂、困难。,断趾（指）再植,6,6,指别,拇指占整个手功能的,40,50,。缺损后使手的捏握功能明显受累。因此，当拇指外伤离断时，应努力试行再植。当拇指离断伴有其他手指离断时，若拇指已丧失再植条件，可将其他有再植条件的断指移位再植为拇指。,7,年龄因素,手指离断伤绝大多数发生于青壮年，这与他们较多地参加生产活动有关。病人因出于美观及生活和工作的需要，多迫切要求再植。所以，青壮年的断指，应努力再植。老年断指的病人，因多有不同程度的慢性疾病，不能耐受长时间的手术，且长时间的术后固定会影响关节功能，所以，适应征应从严。一般岁以上的病人，多不考虑再植。,断趾（指）再植,7,（四）现场急救,1,断趾（指）处理如断趾（指）仍在机器中，车轮下切勿强行将指体拉出或将机器倒转，以免增加损伤。应立即关机或停车，如为机器应拆除机器零件，小心取出。,2,止血方法病人伤指断端加压包扎，一般完全离断的血管回缩后可自行闭塞；断端有活动性出血者：如有条件，可用止血钳夹住少许血管断端；止血带止血；,3,断离趾（指）的保存断离趾（指）应冷藏保存，方法可因地制宜。将断离的趾（指）用无菌或清洁敷料包扎，放人塑料袋，置于加盖双套盒中，隔层内放人冰块，切忌将断离趾（指）直接浸泡在冰块或冰水中，以防冻伤，也不要用任何液体浸泡。,4,抗休克治疗趾（指）体离断失血量多，病人应取平卧位、保暖和建立静脉通路，给予低分子右旋糖、葡萄糖岳水等，必要时可输血。,5,迅速转送到有条件的医院。,断趾（指）再植,8,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,9,（五）治疗原则,1,预防感染术后应给予抗生素预防感染。,2,抗凝血治疗术后,10,、,14,天应静脉输人低分了右旋糖酐，,500,1000ml/d,，或肝素,5000U,溶于,5,葡萄糖溶液，静滴维持；口服阿司匹林等。,3.,严密观察可能存在、潜在的血管危象，积极处理并发症，如月中胀、静脉淤血、脉受阻、感染、皮肤坏死等。,断趾（指）再植,10,二、护理,（一）术前护理,1,心理护理,意外伤残给病人带来严重的心理创伤，大多数接受断趾（指）再病人都有恐惧、焦虑、自卑等心理反应。担心离断指体能否接活，功能能否恢复，是否造成残疾；担心今后日常生活、择业和社会交往方面产生不利影响。护士除给了关心、安慰和心理支持外，一定要向病人说明，通过治疗和长期的功能锻炼，术后手指部分功能将得到恢复，鼓励病人一定战胜自我，认识到良好的心理状态和社会适应力，可以调动全身的免疫功能，从而保持稳定的情绪，乐观地对待意外和人生，积极配合治疗，达到断趾（指）再植术后较理想的康复目标。同时，还应做好家属的思想工作，并根据病人的心理承受能力决定是否暂时对病人保密，以免其过度的心理应激反应而影响手术的进行。对工伤、交通事故伤或被他人致伤者，尤应注意做好病人和家属思想工作，教在他们正确而对受伤的现实，稳定情绪，配合医护人员做好手术。,断趾（指）再植,11,2,病室准备,病室要求宽敞、明亮、通风。室温在,20,25,，湿度,50,60,，备有烤灯。室内空气定期消毒，可用紫外线照射，过氧乙酸或含氯消毒剂熏蒸。有条件时可采用层流通风技术。室内地面、墙面、可用湿式清扫或含氯消毒剂喷雾消毒，床、桌、柜子等湿抹，,2,次,/,天。室内备有室温计、皮肤测温计、红外线烤灯、监护设备和必要的药品。,3,病床的准备,病人术后卧床时间长，病床上应准备柔软的海绵垫、软枕、中单或尿不湿等，以满足不同病人的需求。为保证再植趾（指）体的有效制动，应备有楔形治疗垫或下肢垫，以有效抬高上肢或下肢。,断趾（指）再植,12,（二）术后护理,1,体位护理,断趾（指）再植术后要求绝对卧床,02,周，因此，必须为病人安置一个舒适的体位。手术后绝对卧床期间，病人不得大幅度的翻身、坐起、下地。术后患肢安放的位置十分重要，患肢过度抬高，会影响再植趾（指）的血液循环；患肢放置过低，则影响静脉回流，增加组织肿胀。一般应放在略高于心脏的位置，有条件者可使各各种肢体固定架，以防止再植血管受压、牵拉或扭曲。严禁侧卧位，以防止肢体受压，影响血供和回流。经常巡视病房，特别是夜间，要防止病人人睡后不自觉地移动或活动肢体。包扎不能过紧，趾（指）末节应宇外露，以便观察血循环。,断趾（指）再植,13,2,复温与保温,术后立即用毛毯或被子盖于病人全身，使其体温迅速回升，将室内温度调至,25,以上；术后,1,周内用,60W,烤灯照射再植趾（指）体，照射距离一般为,30cm,40cm,，随室温的高低可调节照射距离，使局部环境保持在恒定的温度。在患指血循环较差的情况下，则不宜用烤灯，以免增加局部组织代谢。局部照射一般持续,7,10,天左右。观察血运时应避免用冰冷的手或物品直接接触再植趾（指）。以防止发生血管痉挛。,3,饮食护理,全麻后,6,小时进流质，然后过度到半流或普食。饮食宜进高蛋白、高糖，富含胶原、微量元素铜、锌、铁、钙）及维生素,A,、维生素,c,的食物，如瘦肉、猪皮、肝、蛋黄、豆制品、胡萝卜、新鲜蔬菜及水果，以补充足够的营养，促进伤口愈合及机体恢复。并要求病人多食营养丰富的粗纤维食物，保持大便通畅。,断趾（指）再植,14,4,疼痛护理,一般术后,24,小时内疼痛最为剧烈，以后慢慢缓解。术后的镇痛不仅可以止痛，还可以防止血管痉挛。止痛泵可控性持续小剂量给药法止痛，方法简便有效，可通过外周静脉留置针给药，并根据疼痛程度调节给药速度。同时，可转移和分散病人集中在疼痛上的注意力。教会病人用简单的注视呼吸锻炼、逐步放松肌肉、沉思、音乐疗法等，起到缓解疼痛的作用。把有关疼痛、疼痛的评估、使用药物及其缓解疼痛的方法告诉病人及家属，纠正病人的错误观念，还应解除病人对阿片类药物成瘾或药物耐受性的恐惧，使病人积极参与自我护理。,5,尿潴留,术后,6,8,小时不能排尿，多与麻醉和术后体位有关，术后应用血管扩张药，亦可引起排尿困难。可给予诱导排尿，必要时行留置导尿；术前床上训练排尿，可减少术后尿潴留。,断趾（指）再植,15,6,生命体征观察,病人由于严重创伤，术前失血过多而又未能及时有效补充。长时间复杂手术及术中过多出血等均可导致血容量不足。低血压容易使吻合的血管栓塞，贫血容易使再植趾（指）缺氧，两者直接影响再植趾（指）的成活。所以，术后严密监测生命体征变化，及时补充血容量，,30,分钟测血压,1,次，保持收缩压在巧、,96kPa,（,120mg,）以上；定时采血化验血常规；及时输血、补液。并密切注意有无毒血症及急性肾功能衰竭症状。,7,药物治疗的护理,断趾（指）再植后局部若发生感染，可以使吻合的血管栓塞，吻合口破裂或发生败血症等。因此，术中及术后应及时应用抗生素以预防感染；抗生素有不典型的过敏反应，应用时要注意观察用药的不良反应。,断趾（指）再植,16,为防止血栓形成,术后常规应用抗凝药物，常用的抗凝药物有低分子右旋糖酐，它可降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，减低血液的黏稠度,利于血液的流通。每日静脉输人,500ml,1000ml,，应用,4,6,天。低分子右旋糖酐可出现皮肤瘙痒，皮疹、发热等，并有蓄积作用，连续使用有出血的危险。因此要严密监测血常规、血小板；禁食硬性、粗糙食物；各种穿刺或注射后，针眼按压时间要大于,5,分钟。,常用的抗血管痉挛药物有罂粟碱和拖拉苏林，它们对血管平滑肌有显著地松弛作用，可使全身血管床呈扩张状态。罂粟碱成人剂量为,60mg,，每小时肌肉注射,1,次，一般应用,5,7,天后逐渐减量至术后,12,14,天，不宜突然停药。拖拉苏林成人剂量为,25mg,，每小时肌肉注射一次。拖拉苏林常与罂粟碱联合应用，以增加血管扩张的效果。罂粟碱用量过大可引起恶性、呕吐、嗜睡等症状，使用时注意用量不可过大、静脉滴注速度不可过快、使用时间不可过长。,断趾（指）再植,17,8,严禁主动和被动吸烟,显微血管术后病人应绝对禁止吸烟，同时亦防止被动吸烟，即同室病友、陪护人员、探视人员等所有和病人直接接触的人员均应禁止吸烟。香烟中的尼古丁所致血管痉挛常非常顽固，即使迅速采取相应措施，使用解痉药物亦极难缓。护理人员应积极创造条件使病区成为无烟病室或无烟病房。,断趾（指）再植,18,（,三）再植趾（指）血液循环观察与护理,再植趾（指）的血液血循环观察比较复杂，术后临床表现孪化莫测。掌握其观察方法和一般变化规律是显微骨科护士的基本功。血循环观察指标有以下几方面。,1,皮肤颜色,（,1,）再植趾（指）的皮肤颜色应红润，与健侧的皮肤颜色一致或略红于健侧皮肤。指体肤色变灰白是动脉痉挛的早期表现，皮肤变为苍白，说明动脉栓塞，苍白皮肤上出现散在性紫色瘀点，为动脉栓塞已完全形成；指体肤色变暗是静脉早期栓塞的表现，暗紫皮肤上出现散在的黑紫风点说明栓塞程度加重，黑紫斑点融合成片时，提示栓塞已近完全。,断趾（指）再植,19,（,2,）观察指体肤色应在自然光线下，烤灯下皮肤颜色稍红、偏暗，日光灯下皮肤显得苍白，应注意区别，观察时还要注意个体差异及手术消毒剂对皮肤颜色的影响。血管危象一般发生于术后,24,72,小时，以夜间发生为多，如未能及时发现，将危及再植趾（指）的成活。因此，术后,72,小时内应持续静脉输液，最好在夜间给予低分子右旋糖酐,500ml,缓慢维持静脉点滴。每,1,2,小时观察,1,次，与健侧手指相比较，并做好记录和交班。,（,3,）要准确判断血管危象是由血管痉挛引起还是血管栓塞所致。一旦发生，应立即解开伤口敷料，解除压迫因素；静脉推注或指根部注射罂粟碱,30m1,；检查并加强保暖措施、保持室温至,25,左右，有助于血管危象的解除。若用药后,30,分钟无缓解，应立即做好了术探查的准备。,断趾（指）再植,20,2,皮肤温度,（,1,）皮肤温度测定是对再植趾（指）术后血液循环状况观察最为敏感的指标之一；连续、准确地测定再植趾（指）温度，分析其动态变化，是临床判定再植趾（指）血运状态的有效方法。再植趾（指）的温度变化主要与再植指血运和代谢有关。,1,天内温度波动可在,0.5,1,内，血液循环車建后血运状况恢复良好的病例，再植趾（指）温度始终维持在,32,以上。如温度骤降至,29,31,，指色苍白，甲床毛细血管充盈反应差，多表示有动脉痉挛；经用血管解痉剂无效，温度继续降至,28,或以下，多表示已有动脉血栓成、应及时探查。若温度降低,2,3,，指色加深或暗红，指腹饱满，表明有静脉回流障碍，,应立即解除外在压迫因素；如无好转则表明有静脉栓塞存在，需及时手术，以恢复有效的血液循环。,断趾（指）再植,21,（,2,）各种外在因素可影响再植趾（指）温度，如室温降低至,20,以下时，冷刺激可使外周血管收缩，再植指温度可降低,1,、,2,，尤已冬季最为明显。应维持室温在,25,以上，在室温降低时可将再植手内置于胸前。避免术肢输液，注意输液速度应缓慢或潿下加温后输注。加强术后严密观察，避免和消除造成再植趾（指）温度降低的外在因素，保持恒定的室温，有助于再植趾（指）顺利成活。,（,3,）术后使用皮温计定时测试，皮温的观测要与健指相比较，当室腽为,20,25,时，再植趾（指）的皮肤温度通常在,33,35,左右，与健指温差在,2,以内。测量皮温要定位、定时、定压力，最好全身置于同一温度环境中。当局部有烤灯照射时，皮温高低常出现假象，应予以注意。,断趾（指）再植,22,3,组织张力,组织张力是再植组织恢复血液循环后的饱满程度和弹性。正常情况下，再植趾（指）术后均有轻微肿胀，弹性好，皮纹正常，张力大致同健侧或略高于健侧。再直趾（指）发生动脉危象时，张力降低，指腹瘪塌，组织干瘪，皮纹加深；发生静脉危象时，则张力升高，指腹饱满，皮纹变浅或消失，组织极度肿胀，有张力性水泡出现。组织张力是一种比较直接、简单、可靠的血液循环观察指标，要求护士具有高度的责任性和丰富的临床观察技能。,断趾（指）再植,23,4,毛细血管充盈时间,（,1,）毛细血管充盈时间是反映组织成活状况的最实际的指标之一。正常供血的再植趾（指）甲床色着红润，轻压甲床呈苍白色，去除压迫后，受压区域肤色恢复红润，其间所需的时间称为毛细血管充盈时间，正常为,1,2,秒。,（,2,）动脉痉挛时组织供血不足，甲床血色差，毛细血管充盈时间延迟；动脉栓塞时组织无血供，甲床压迫后无褪色现象，毛细血管充盈时间消失；静脉回流不畅时毛细血管充盈时间变快，静脉完全栓塞后毛细血管充盈现象消失。毛细血管充盈存在与否是临床鉴别栓塞与痉挛最重要的指标。毛细血管充盈时间很少受外界因素的干扰，对临床判断再植趾（指）有无血液循环存在具有最直接的价值。,断趾（指）再植,24,5,指端侧方小切口放血,(1),小切口放血观察切口出血情况是一项既简单又明确的反映再植趾（指）血液供应的最可靠的指标，也是鉴别动、静脉循环障碍的一种直接有效的方法。术后前,2,天尤其,24,小时内每,0.5,1,小时放血,1,次，必要时使小切口呈持续出血状态，以后的情逐渐延长间隔放血时间。一般放血,5,天左右，最多不超过,7,天。,（,2,）再植趾（指）血液循环正常时，小切口内有鲜红血液涌出，数分钟后自行停止，用生理盐水棉球边擦拭边流；动脉血供不足时小切口渗血缓慢或不渗血；切口处渗血缓慢且呈暗紫色量逐渐减少，系指体组织内反流的静脉血，提示动脉已栓塞；小切口快速流出紫红色血液以后逐渐变为鲜红，提示动脉血供良好，静脉回流障碍或动、静脉比例失衡。如小切口内开始流出暗红色血液，量少，以后又流出一些血浆样液，说明先发生了静脉危象后又发生了动脉危象。,断趾（指）再植,25,（,3,）本项观察为侵人性操作，一般不宜使用。应用时必须严格无菌操作，避免感染；小切口间隔放血时，速度应控制在,3,5,滴,/,分钟，每次,5,10,分钟，需持续放血时应控制在,0.1ml/min,，若放血过于活跃，可用无菌棉签轻压小切口；小切口处轻轻盖,1,块无菌纱布并及时更换，避免形成血痂影响血循环；,（,4,）对于小儿、体质弱、多指断指者需持续放血时，应密切观察，注意贫血，必要时可输血；并准确记录出人量，保持水电解质平衡。,再植趾（指）血液循环情况主要从皮肤色泽、皮肤温度、趾（指）腹张力、毛细血管充盈时间、侧方小切口放血等五项指标来观察，每项指标都要进行动态观察、综合判断。,断趾（指）再植,26,（四）功能锻炼,断趾（指）再植后，趾（指）体的成活只不过是再植成功的第一步，重要的是恢复再植趾（指）的功能。术后功能锻炼是保证手术成功及功能恢复的关键，一般分为,3,个阶段进行。,1,早期（术后,4,周内）,术后,0,1,周临床给予抗痉挛、抗血凝、抗炎症治疗，保证再植趾（指）体成活。术后,2,、,4,周应预防感染，促进血液循环、维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合。功能锻炼以被动活动为主，自指尖向手掌进行向心性按摩，以温和揉法为主，每次,5,10,回，,3,次,/,天；在不影响骨折愈合的情况下，对未加制动的关节在护士帮助下做轻微的伸屈运动，同时嘱咐病人对肩关节和肘关节作主动活动，以免因长期制动而影响其他关节的活动范围。,断趾（指）再植,27,2,中期（,5,周,3,个月）,此期锻炼的目的是消肿、预防和减轻粘连、防止和减少肌萎缩、促进神经再生和功能恢复。此期应尽量进行主动活动和适度的被动活动，练习掌指及指间关节的伸屈、对掌、分指和握拳等动作，用力应逐步加大，每次每个动作做,6,、,10,回，,3,次,/,天，以后逐渐增加。,3,晚期（再植,3,个月后）,此期骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。锻炼的目的是恢复关节活动度、肌力、各种实用功能以及重建感觉功能。,断趾（指）再植,28,主动运动：主动作关节各方向运动。动作须平稳缓和，达到最大幅度时再适度用力，使关节区域产生紧张或减轻疼痛感，以增加肌力并伸拉粘连组织。,被动活动：病人用健手对再植趾（指）关节，进行被动牵伸活动，手法应轻柔，以引起关节有紧张感或酸痛感觉为度。,关节牵伸：是指以适当的牵引力持续作用较长时间，使肌纤维组织产生更大的延伸，以矫治较牢固的关节挛缩强直。用适当的支架将关节近端固定，使肌肉充分放松。在关节远端直接或通过滑轮悬吊一定重量，按需要的方向作重力牵引。手指为,Ike2kg,牵引时间每次,120,分钟，,2,次,/,天。,断趾（指）再植,29,作业疗法：在关节活动度和肌力有一定恢复时，可及时开始作业疗法，进行各种实用功能练习。如练习对指功能，采用拾豆子、翻转木插子、旋螺丝钉、握泥子或健身球，使手腕和掌指关节得到锻炼。通过用筷子夹豆、书写和图画等，以练习动作的稳定性。缝纫、刺绣、插图案可训练手指的灵活性。并鼓励病人积极进行生活练习，如穿脱衣服鞋,袜、梳洗、进餐、打字、书写，以及使用各种工具。,断趾（指）再植,30,（五）健康教育,教育病人再植趾（指）体应保暖，以免受凉引起血管痉挛；不能食用含咖啡因液体，以免血管收缩；不能吸烟，亦禁止他人在病房吸烟，因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量，危及再植趾（指）体的血液供应；并向病人强调绝对卧床休息的重要性，卧床时间为,10,14,天。,告诉病人甴趾（指）感觉的恢复需要一定时间，在感觉功能恢复前，应江意保护患指，以免发生烫伤或冻伤，一旦发生，则难以愈合。在感觉恢复的过亻中，痛觉比触觉先恢、从轻微的痛觉，到逐渐明显并变为痛觉过敏，最后又渐变为常，,时间，病人应有充分的思想准并积极了以配合。需较长的再植趾（指）功能恢复的好坏与术后功能炼有着直接关系，要多与病人讲述功能锻炼的重要性，使其立信心，消除因痛或惧怕疼痛而产生的锻炼恐惧感，指导和帮助病人进行正确的功能锻炼，以促进甴：植趾（指）功能的早日恢复。,断趾（指）再植,31,