孕产妇死亡评审规范全文.doc

附件1:
“降消项目”孕产妇死亡评审规范
孕产妇死亡评审就是通过用明确得标准对病例进行系统回顾与分析，提出改进措施，以提高医疗保健服务质量得过程。
为了能及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在得问题，有针对性地提出干预措施，以达到提高孕产妇系统管理与产科质量、降低孕产妇死亡率得目得，特制定孕产妇死亡评审规范。
一、评审目得
1、明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡得相关因素；
2、提出降低孕产妇死亡得干预措施，为政府决策提供依据；
3、及时吸取孕产期保健与助产技术服务得经验教训，不断完善与落实技术服务规范，提高产科质量；
4、引起全社会对孕产妇健康与安全得关注；
5、有效减少孕产妇死亡得发生，将孕产妇死亡控制在最低水平。
二、各级评审得组织及职责
（一）各级卫生行政部门职责
1、领导、组织、监督与协调所辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；
2、负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组；
3、负责提供与保障孕产妇死亡调查及评审所需得各项经费；
4、根据评审发现得问题，组织制定相应得管理规定并监督落实；
5、负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
（二）各级妇幼保健机构职责
1、县（市）级妇幼保健机构
（1）在卫生行政部门得领导下，负责实施对本县（市）孕产妇死亡得评审。
（2）负责对非住院分娩得孕产妇死亡个案进行全过程调查；收集医疗机构
上报得孕产妇死亡全过程得调查资料。
（3）负责将原始调查资料、评审个案分析报告与评审总结报告，一并报送
上一级妇幼保健机构；同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。
（4）负责反馈孕产妇死亡评审结果。
2、市（地）级妇幼保健机构
（1）在卫生行政部门得领导下，负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。
（2）有针对性地参与本辖区孕产妇死亡得个案调查。
（3）对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加县级组织
孕产妇死亡评审。
（4）负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行政主管部门与上一级
妇幼保健机构。
（5）负责提供省级评审要求得孕产妇死亡个案调查资料。
（6）完成本所在地发生得孕产妇死亡评审个案分析报告。
（7）负责反馈孕产妇死亡评审结果。
3、省级妇幼保健机构
（1）在卫生行政部门得领导下，负责确定评审主题并组织实施孕产妇死亡得省级评审。
（2）对本省各市（地）、县（市）孕产妇死亡评审工作进行培训与指导；参加市（地）级孕产妇死亡评审。
（3）负责将每年度评审主题个案调查资料、评审个案分析报告与评审总结报告上报同级卫生行政主管部门与中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。
（4）负责反馈孕产妇死亡评审结果。
4、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心：
（1）负责整理、分析各省上报得孕产妇死亡评审总结报告，撰写分析报告。
（2）将分析报告上报卫生部妇社司。
（3）根据分析存在得问题，组织相应得培训。
三、各级孕产妇死亡评审专家组组成及职责
（一）评审专家组成员得构成
1、各级孕产妇死亡评审专家组应由卫生行政部门管理人员、医疗保健机构
得妇产科、妇幼保健及其她相关专业人员组成，专家组成员数量应为单数。
2、各级孕产妇评审专家组专业人员得职称要求：
（1）省级评审专家组成员原则上由正高级职称人员组成；
（2）市（地）级评审专家组成员原则上由副高级以上职称人员组成；
（3）县（市）级评审组成员原则上由中级以上职称人员组成。
（二）评审专家组得职责
1、根据妇幼保健机构提供得孕产妇死亡调查资料进行孕产妇死亡个案分析，明确孕产妇得死亡诊断，对医院或下一级死亡讨论（评审）时死亡原因仍不明确得病例，应明确死因或做出死因推断。
2、从本地区实际情况出发，根据“十二格表”及“三个延误”理论，发现孕产妇死亡发生过程中保健、医疗、管理诸环节中存在得问题，提出改进意见或干预措施，最终完成孕产妇死亡评审个案分析报告。
3、省、市（地）级专家组成员应参加下一级组织得孕产妇死亡评审。
四、评审原则
1、保密原则：评审结论不对社会公布；评审人员不得将评审经过与结论对外披露。
2、少数服从多数原则：评审结论以多数人意见为结论。
3、相关学科参评原则：死亡原因与某学科相关时，必须邀请该学科专家参加评审。
4、回避原则：省、市(地)级孕产妇死亡发生医院得专家组成员在评审时，应采取回避原则。
五、评审数量
评审数量应根据辖区内孕产妇死亡发生情况而定。
1、县（市）、区级评审：对本县（市）、区发生得所有孕产妇死亡病例进行评审。
2、市（地）级评审：对发生在县（市）、区、市（地）级医疗保健机构得全部孕产妇死亡病例进行评审。上述死亡病例不足30例得，继续选择发生在乡卫生院、个体医院、家中或途中分娩死亡得病例进行评审。
3、省级评审：由省根据当年孕产妇死亡分类、趋势与本省得实际情况有计划得、有针对性地选择评审主题进行评审，评审数量根据实际情况决定。
六、评审时间、程序及要求
（一）评审得时间
根据孕产妇死亡时间、数量确定。原则上省级孕产妇死亡评审每年组织1次，市（地）级孕产妇死亡评审至少每半年组织1次，县（市）、区级每季度评审一次或随时进行评审。
（二）评审程序及要求
1、孕产妇死亡信息收集
（1）医院内孕产妇死亡：妇幼保健机构负责调查并填写完整得《医院孕产妇死亡调查》（见附表1），医疗机构应配合妇幼保健机构得调查，并提供孕产妇死亡全部原始病历复印件或病例摘要，包括各种辅助检查结果上交至辖区内妇幼保健机构，以便进行死亡评审。如进行了尸体解剖，应提交尸检病理报告。
（2）非医院内孕产妇死亡：县（市）级妇幼保健机构或乡卫生院负责进行入户调查，并填写《社区（入户）孕产妇死亡调查》（见附表2）。如有与医疗机构相关得内容，相关得医疗机构要配合调查，如实提供孕产妇有关得全部原始病历复印件，包括各种辅助检查结果，以便进行死亡评审。
妇幼保健机构应妥善保管好每例孕产妇死亡调查材料及原始病历复印件，不得遗失。
2、各级妇幼保健机构组织孕产妇死亡评审专家组进行孕产妇死亡评审。
3、根据“十二格表”及“三个延误”理论进行孕产妇死亡个案分析并完成孕产妇死亡评审个案分析报告。
七、孕产妇死亡评审个案分析报告（见附表3）
八、孕产妇死亡评审总结报告（见附表4）
附表：1、医院孕产妇死亡调查
2、社区（入户）孕产妇死亡调查
3、孕产妇死亡评审个案分析报告
4、孕产妇死亡评审总结报告
附表1：
医院孕产妇死亡调查

医院名称： （孕产妇死亡医院）
调查时间： 年 月 日 调查员：
（资料来源：病历记录、医务人员访谈、家属访谈）

一、病历记录
（一）背景信息
1、 姓名：
2、 年龄：
3、 民族：
4、 家庭住址：
5、 职业：
（1）农民（2）工人（3）管理工作人员 （4）商业服务人员 （5）科技人员
（6）文化教育工作者 （7）职员 （8）无业/下岗 （9）其她
6、 文化程度：
（1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专 （5）大专 （6）大本及以上
7、 丈夫姓名：
8、 丈夫得职业
（1）农民（2）工人（3）管理工作人员 （4）商业服务人员 （5）科技人员
（6）文化教育工作者 （7）职员 （8）无业/下岗 （9）其她
9、 丈夫得文化程度
（1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专 （5）大专 （6）大本及以上
10．医疗费用类型
（1）社会医疗保险（2）商业医疗保险（3）公费医疗（4）大病统筹（5）自费（6）合作医疗　　（7）其她　　　　　　　
11、 入院日期及时间： 年 月 日 时 分
12、 死亡日期及时间： 年 月 日 时 分
13、 既往病史：
（1）手术史 手术名称 （2）传染病 （3）胃肠疾病 （4）精神病
（5）泌尿系统疾病 （6）良性肿瘤 （7）恶性肿瘤 （8）心血管疾病
（9）生殖道疾病 （10）内分泌疾病 （11）其她
14、 既往妇产科病史：
（1）手术史 手术名称 （2）盆腔炎 （3）附件炎 （4）妇科肿瘤 （5）妊娠期高血压疾病 （6）产后出血 （7）其她
15、 妊娠次数 次
16、 分娩次数 次
17、 流产次数 次（人工流产／自然流产）
18、 引产 次
19、 就是否有剖宫产史？ （1）就是 （2）否
（二）本次妊娠情况
1、 就是否有产前检查？ （1）就是 （2）否
1、1 如果进行过产前检查
产前检查次数 次
产前检查地点
2、 就是否有孕期并发症? （1）就是 （2）否
2、1如果有孕期并发症，
请详细描述疾病名称
接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等）

3、 死亡发生时间：（1）分娩前 （2）分娩时 （3）分娩后
3、1如果发生在分娩前，死亡时得孕周
3、2如果发生在分娩后，死亡发生在分娩后 天 小时
4、 婴儿就是否存活？（1）就是 （2）否
5．婴儿性别： （1）男 （2）女 （3）不详
6、 分娩地点：
7、 分娩方式：
（1）剖宫产 （2）阴道自然分娩 （3）阴道侧切分娩 （4）产钳、吸引器助产（5）臀牵引助产
8、 分娩时助产人员：（1）医生 （2）助产士 （3）其她人员
9、 分娩孕周：
10、 就是否由其她医疗机构转入？（1）就是 （2）否
10、1如果就是，从 转入
10、2转入前诊治情况（主要填写疾病进展与处理，可另加附页）
日期/时间
临床表现
辅助检查
采取措施

11、 入院后诊治与抢救情况（主要填写疾病进展与处理，可另加附页）
日期/时间
临床表现
辅助检查
采取措施

12、 入院诊断：

13、 出院诊断：

14、 尸检结果：

15、 主要基础疾病：

16、 死因诊断：

（三）病历记录质量评价
1． 就是否字迹清楚
（1）就是 （2）否
2． 有无关键信息丢失（如出入院诊断、死亡时间等）
（1）有 （2）无
3． 病历完整性（如病例中得体温单、护理记录、医嘱单、病程日志等）
（1） 完整 （2）不完整
4． 辅助检查报告单
（1）完整 （2）不完整
二、医务人员访谈提纲
请选择接触过此患者得医生、护士与知情者（指医院得其她职工如检验人员、护工等）
访谈对象：（1）医生 （2）护士 （3）知情者（请注明 ）
1． 病危抢救或死亡时您就是否在场？死前得症状与体征有哪些？
2． 如果病危抢救您不在场，谁在场？为什么您不在？死前多久您见过她？她得情况如何？
3． 在她得医疗处理过程中您做了什么？在实施治疗计划中有什么困难？如家属拒绝、医务人员之间得不合作、无血源等。困难就是否解决？如果解决了，就是如何解决得？如果未解决，原因就是什么？
4． 您对整个治疗过程满意吗？您认为有哪些不足之处？
5． 您认为您们抢救得设备与药品合适吗？存在哪些不足？
6． 患者就是病重时入院？还就是入院期间加重？如果就是后者，您认为与哪些因素有关？就是否考虑过转院，未转院得原因
7． 此孕妇做过产前检查吗？多少次？在哪？有并发症吗？接受过哪些处理？
8、 您认为就是否有办法可避免此孕产妇死亡？请详细说明
三、家属访谈
请选择孕产妇死亡抢救中在场得家属
与孕产妇得关系：
（1）丈夫 （2）父亲/母亲 （3）公公/婆婆 （4）其她（请注明 ）
1．请描述一下病人发病至死亡得全部经过（详细记录）。
2、 您认为孕产妇为什么会发生不幸？
3．她在医疗机构得到了哪些治疗与处理？医务人员就此孕产妇得疾病与处理给您做过解释吗？您明白医生做得解释吗？
4、 她就是在出现哪些症状后去就医得？当时您认为会有危险吗？
5． 在准备去医院时得到过哪些人得帮助（找车、筹钱、料理家务等）？
6． 治疗效果不明显时医生建议您们转诊了吗？为什么您们没有转诊？
7． 此孕产妇在孕期有哪些不适？做过产前检查吗？多少次？检查了什么？有孕期保健卡吗？记录了什么？
8． 您认为此孕产妇得死亡能够避免吗？怎样做能够避免死亡？
附表2：
社区（入户）孕产妇死亡调查
本调查表主要调查发生在家或途中得孕产妇死亡
选择了解孕产妇死亡全过程得当事人2-3人（家属、接生员／村医等）
调查日期： 调查员：
一、背景信息
1、 姓名：
2、 年龄：
3、 民族：
4、 家庭住址：
5、 职业：
（1）农民（2）工人（3）管理工作人员 （4）商业服务人员 （5）科技人员
（6）文化教育工作者 （7）职员 （8）无业/下岗 （9）其她
6、 文化程度：
（1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专 （5）大专 （6）大本及以上
7、 丈夫姓名：
8、 丈夫得职业
（1）农民（2）工人（3）管理工作人员 （4）商业服务人员 （5）科技人员
（6）文化教育工作者 （7）职员 （8）无业/下岗 （9）其她
9、 丈夫得文化程度
（1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专 （5）大专 （6）大本及以上
10．医疗费用类型
（1）社会医疗保险（2）商业医疗保险（3）公费医疗（4）大病统筹（5）自费（6）合作医疗　　（7）其她　　　　　　　
11、 死亡日期及时间： 年 月 日 时 分
12、 死亡地点：（1）家中　（2）途中
13、 妊娠次数 次
14、 分娩次数 次
15、 流产次数 次（人工流产／自然流产）
16、 引产 次
17．就是否有剖宫产史 （1）就是 （2）否
18、 此次怀孕就是：（1）计划内（2）计划外
二、请访谈对象详细叙述死者从最后生病到死亡期间都发生了什么？（按时间顺序讲述，并用另一页纸认真记录）
三、本次妊娠情况
1．末次月经： 年 月 日
2、 预产期： 年 月 日
3、 孕期就是否做过产前检查吗？（1）就是 （2）否 （跳答3、2题）
3、1如果进行过检查，
3、1、1检查次数 次
3、1、2检查地点
3、1、3主要做过哪些检查？包括化验检查
检查名称
检查原因
检查次数
采取得措施

3、1、4检查时医生就是否告诉孕产妇有无异常？（1）就是（2）否
3、1、4、1如果有异常，哪种异常
3、1、4、2就是否进行过治疗？（1）就是 （请详细填写下表） （2）否
治疗名称
治疗原因
治疗药物

3、1、5产前检查时，医生就是否建议在医院分娩？（1）就是 （2）否
3、2 如果没有进行过产前检查，为什么？
4、 孕期就是否出现不适症状：（1）就是 （2）否（跳答至“四、死亡发生情况” ）
可提示如下：腹痛、阴道出血、面部水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常）以及持续得时间
症状
持续时间

四、发生死亡情况
1、 死亡发生时间：（1）分娩前 （2）分娩时 （3）分娩后
1、1如果发生在分娩前，死亡时得孕周
1、2如果发生在分娩后，死亡发生在分娩后 小时/天
1、2、1、分娩地点：
1、2、2、分娩方式：
（1）剖宫产 （2）阴道自然分娩 （3）阴道侧切分娩 （4）产钳、吸引器助产
（5）其她（注明 ）（6）不详
1、2、3、分娩时助产人员：（1）接生员　　（2）乡医　（3）其她
1、2、4、分娩孕周/月：
1、2、5产程持续时间（从规律宫缩到胎盘娩出）： 小时 分
1、2、6胎盘就是否娩出？（1）就是 （2）否（跳答至1、2、8）
1、2、7胎儿娩出到胎盘娩出持续时间： 小时 分
1、2、8在整个过程中使用了哪些药物？
药名
给药原因
给药途径
剂量

2、 婴儿就是否存活？（1）就是 （2）否
3．婴儿性别：（1）男 （2）女 （3）不详
4、 死亡前得主要症状与体征有哪些？持续时间
可提示如下：面部水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、呼吸困难、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常、腹痛、腹部突发撕裂样疼痛，能从腹部触及胎儿，阴道出血（浸透衣服或被褥）、临产前阴道流水（早破水）或其她异常情况。
症状
持续时间

5、 出现危险情况后，就是否去医院了吗？（1）就是 （2）否
5、1如果去医院，就是哪家医院？
5、2医院做了什么处理？
5、3就是否又转院到另一家医院？（1）就是 （跳答4、3、2）（2）否
5、3、1如果没去得原因就是什么？
5、3、2如果在转院途中死亡：
5、3、2、1从决定转院到出发所用时间 分钟/小时
5、3、2、2、转院就是否得到社区或其她人得帮助？（1）就是 （2）否
5、4如果没去医院，为什么？
6、 您知道死亡原因吗？（1）不知道 （2）知道
6、1如果知道，请详细描述
五、调查表中未包括得补充资料
访谈对象得配合情况：（1）配合 （2）不配合
访谈得可靠性判断： 好 一般 不好
附表3：
孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况：
根据孕产妇死亡病历或病例摘要、《医院孕产妇死亡调查》或《社区（入户）孕产妇死亡调查》等资料，对孕产妇死亡过程进行归纳。
二、孕产妇死亡原因：
根据“十二格表”及“三个延误”理论进行孕产妇死亡个案分析，明确孕产妇死亡原因与基础疾病。
注：“十二格表”得内容经细化可分为以下内容：
1、个人、家庭及居民团体
知识技能
态度
资源
管理系统
不知道要去产前检查
不愿意去医院
l 没有钱去医院
l 没有家属陪伴
l 缺乏交通工具
个人信息资料缺失
不知道所患疾病得严重程度
不知道分娩会有危险
发生危险后不知道如何选择就医地点
（1）个人、家庭及居民团体，为非正式得保健系统
（2）知识技能方面：由于知识水平低或缺乏相应得信息，不了解产前检查，住院分娩得重要性，不能正确认识危险症状，或者不知道如何正确选择就医地点（比如不了解村卫生室、乡卫生院、县医院得具体功能，导致发生危险症状错误选择就医地点而延误抢救）。
（3）态度方面：对于围产保健有一定认识或了解，但就是由于担心受到歧视或惩罚，不愿意到医院就诊。
（4）资源方面：由于缺乏经济支持、家属陪伴或相应得交通工具而延误就诊
（5）管理系统方面：由于个人原因导致孕产妇本人得个人信息资料如医院就诊记录等丢失或不完整。
2、医疗保健系统
在评审过程中，如果孕产妇就诊抢救过程涉及到多家医疗机构，所有涉及得医疗机构均要填写，并注明医疗机构名称及级别。
医疗机构名称：
医疗机构级别：
知识技能
态度
资源
管理系统
对于孕期、分娩期或产褥期检查中发现及处理问题得能力缺乏，包括以下方面：
l 病历记录
l 辅助检查
l 诊断
l 用药
l 护理
l 手术操作
l 缺乏责任心
l 对病人歧视
l 态度冷漠

l 缺乏相关科室得技术人员
l 缺乏抢救设备或药品
l 没有落实相关政策
l 没有规范病历记录制度
l 没有危重症抢救制度
l 抢救设备没有及时维修，不能正常运转
l 没有建立转诊制度
转诊
不知道转诊
不愿意转诊
缺乏交通工具
（1）知识技能方面：在孕产期得不同时期得相关知识技能缺乏。
（2）态度方面：相关人员缺乏工作热情或责任心，延误治疗，或由于经济利益等原因不愿意转到上级医疗保健系统。
（3）资源方面：在就诊过程中，由于相关科室（血库、检验科、麻醉科等）人员缺乏，缺乏相应得抢救设备或药品，而延误治疗。
（4）管理系统方面：医疗保健系统没有相关得管理制度，或相关政策落实不到位（如合作医疗等政策）。
3、社会其她相关部门
社会其她相关部门包括财政部门，民政部门，计生系统及妇联等部门。
知识技能
态度
资源
管理系统
对于围产保健重要性缺乏认识
不愿意提供相关得帮助
l 没有相关人员提供帮助
l 缺乏健康教育宣传材料
l 缺乏相应得政策
l 部门之间缺乏合作

（1）知识技能方面：相关部门对于围产期保健缺乏正确得认识。
（2）态度方面：不愿意向孕产妇或医疗保健系统提供服务。
（3）资源方面：相关部门没有人员提供帮助，或缺乏相应得健康教育宣传材料。
（4）管理系统方面：各部门之间缺乏相应得合作，或没有相关政策支持（如医疗保障制度等）。
三、评审结论
根据上述分析结果做出该孕产妇死亡就是否可避免，或创造条件可避免得结论并归纳总结其原因。
四、建议
根据评审结论提出切实可行得改进建议。
附表4：
孕产妇死亡评审总结报告
第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发生得现状概述
包括死亡例数、主要死因分布、死亡病例得一般特征（如户籍情况、保健及住院分娩情况等）、评审情况（可避免或不可避免得比例）等。
第二部分：孕产妇死亡评审发现得主要问题
包括个人家庭、医疗保健系统、社会其她相关部门这三个环节存在得知识技能、态度、资源、管理各方面存在得问题，要把问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。
第三部分：根据评审发现得问题，提出相应得干预措施建议
干预措施不能太笼统、简单。要符合当地得实际，具有可及性与可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统得努力可以达到或实现得。