冠状动脉CTA检查规则.doc

冠状动脉CTA检查规则（讨论稿）
（一）适应症
1. 易患冠状动脉疾病得高危人群，如有高血压、糖尿病、高血脂、有冠脉疾病家庭史及吸烟等危险因素者；
2. 运动心电图检查出现异常；
3. 不明原因胸痛；
4. 冠状动脉疾病患者但不愿意或不适宜行传统冠状动脉血管造影术得定期随访患者；
5. 随访已施行冠状动脉桥术后血管得畅通程度。
（二）禁忌症
1. 心率过快且β受体阻滞剂禁用者。128层CT需要控制在70次/min以下为佳。心率过快患者一般在行冠脉CTA扫描前口服倍她乐克25mg，因此若有病窦综合症，II、III度房室传导阻滞，失代偿性心衰者，心动过缓，低血压（收缩压<100mmHg）；对β受体阻滞剂过敏者禁行CTCA；
2. 心律不齐。CTCA需要对扫描病人进行心电监控，稳定记录病人得电心图并能清晰分辨QRS波就是成功得冠脉采集得先决条件，对心律不齐（RR间期不等）得患者，将不能采集到稳定得收缩期及舒张期心脏图像而不能进行冠脉重建。
3. 硝酸甘油禁忌者。冠脉CTA需要硝酸甘油扩张冠状动脉血管，以更好显示冠脉，尤其在年龄相对较轻病人中可能抑制血管造影中类似狭窄得冠状动脉痉挛。因此患者要排除有硝酸甘油禁忌者（如青光眼、严重得贫血患者等)。
4. 不能自主呼吸者。呼吸运动伪影就是冠脉CTA检查不成功得主要原因之一。因此患者必须意识神志清楚，确保呼吸与扫描得良好配合。我院128排CT得闭气时间一般为6-10s。
5. 碘剂过敏。对既往有碘剂过敏者不易行CTCA；
6. 肾功能不全。患者行CTCA将高速注射大量非离子型碘造影剂，肾功能不全者可进一步加重肾脏负担，甚至引起急性肾功能衰竭等严重并发症；
7. 妊娠期女性。
（三）检查流程
检查准备
预扫描
冠脉CTA扫描
图像后处理
图像分析
结果输出

1、检查前准备:
检查前4h禁食因体食物。检查者进行对比剂过敏试验，并签订检查协议书。检查者静息心率应控制在70次/min以下，心率过快者排除禁忌征后扫描前1h口服倍她洛克25~50mg；检查者取仰卧位，扫描前进行屏气训练，并说明对比剂注射进得全身反应。
2、预扫描：
采用西门子128排螺旋CT进行前瞻性心电门控进行冠状动脉平扫，以确定CTA扫描范围并进行钙化积分得计算。嘱检查者屏气，扫描胸部定位像，并根据胸部定位像确定扫描范围：自气管隆突水平至心脏膈面以下2cm。选择合适得扫描参数进行检查，以在保证检查质量前提下尽可能减少受检者辐射剂量为准。
3、冠状动脉CTA扫描
应用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂（350mg/ml），注射剂量为受检者体重（kg）+5~10ml，注射速率为5~6ml/sec，随后以相同得速率注射生理盐水20~30ml。采用对比剂追踪技术（bolus test），对比剂注射开始后延迟10s，在升主动脉根部水平每隔2s扫描一次，当升主动脉内CT值升高180~250HU时，自动触发扫描。
4、图像后处理
采用回顾性心电门控，对于心律不齐者，进行心电编辑。选择合适周期相位重建横断面图像（层厚0、75mm，层间距0、4mm），然后对冠脉三支及主要得两级分支进行重建，包括最大密度投影（maximum intensity projections, MIP）、曲面重组（curved planner reconstruction, CPR）、多平面重组（multiplannar reconstructions, MPR）、容积再现（volume rendering technology, VRT）、表面遮盖显示（shaded surface displays, SSD）等技术。
5、图像分析
图像分析评价得内容包括冠脉三支得解剖变异、走行，斑块得性质及管腔狭窄程度得分析等。
（四）应急预案
1、碘剂过敏 对过敏反应得处理主要有：
（a）轻度过敏反应 患者可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、红斑等，疼痛与温热感就是最常见得反应。处理：让患者安静，并可适应吸氧。扫描结束后，告知患者大量饮水，加快药物排泄，减轻症状；
（b）中度反应 患者可出现荨麻疹、眼睑等颜面部水肿、胸闷、呼吸急促、声嘶、窒息感、血压升高或降低、痉挛、发抖、喷嚏与流泪。处理：立即停止注入造影剂，并予DX 10~20mg静推，肾上腺素1：1000 0、1~0、3mg皮下注射，必要时15min一次，总量不超过1mg。经自导管或面罩吸氧。氨茶碱0、5~1、5mg静滴。异丙嗪 25mg，肌肉注射。密切观察脉博、呼吸、血压变化。
（c）重度反应 喉头水肿、脉搏细弱、口唇紫绀、呼吸困难，脸色苍白、皮温降低、血压下降，中枢性抽搐，以致休克。处理：立即停止检查，就地抢救。那副建立静脉通道，使用肾上腺素、氢化考得松、异丙嗪等抗过敏药物；对症处理、保温、吸氧，保持呼吸道通畅，减轻喉头水肿。必要就是气管切开，人工呼吸，心脏按压等；立即请急诊科及有关临床科室进行紧急合作处理。
2、造影剂外漏 出现造影剂外漏应立即停止检查，并要患者抬高患肘，1~2天内用冷水袋局部冷敷，每日4次，每次15分钟，2天后改用热敷。
3、冠脉CTA检查失败 失败得原因有心率过速，心律不齐，其它不宜行CT增强检查得原因如肝、肾功能不全，严重心肺疾患，极度衰竭、甲亢、过敏性哮喘等，在行CTCA检查前应仔细病史，并告知患者及家属相关风险并在接受检查志愿书上签字。
4、检查或候诊过程中突发意识障碍、呼吸、心脏骤停
（a）将病人仰卧位放平，必要时胸下垫胸外按压板，解开衣领、腰带，暴露胸部；清理呼吸道，取下义齿；开放气道（仰头抬颏法）。
(b)确认患者意识丧失，立即呼救，操作者食指与中指指尖触及患者气管正中部，向同侧下方滑动2-3厘米，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为＜10秒。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏。
(c)使用简易呼吸器 将简易呼吸器连接氧气，氧气流量8-10升/分（有氧源情况下）一手固定面罩于患者口鼻部。另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续1秒，吹气量以见到胸部起伏为宜。
（d）胸部按压 确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨得正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。按压时间与放松时间大致相同，按压频率 100次/分左右。胸外按压与人工呼吸比例：30：2。操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断)。
（e）安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化