腹水病人护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,欢迎大家！,护理诊断,1,、体液过多,与肝功能减退致水钠潴留有关,2,、营养失调：低于机体需要量,与肝功能减退、消化和吸收障碍有关,3,、低效型呼吸型态,与肺部炎症，痰液积聚无力咳出有关,4,、体温过高,与抵抗力下降致感染有关,5,、引流效能下降,与腹腔引流管扭曲、堵管有关,护理诊断,6,、生活自理能力下降（活动无耐力）,与卧床休息、身体虚弱及腹水有关,7,、有感染的危险,与置入腹腔引流管、抵抗力下降有关,8,、有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、移动受限有关,9,、便秘,与长期卧床、活动少、进食少有关,10,、潜在并发症：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征,11,、焦虑,与担心经济情况及疾病预后有关,12,、知识缺乏,缺乏疾病相关知识,1,、体液过多,与肝功能减退致水钠潴留有关,目标：保持体液平衡，每天体重下降不超过,1kg,。,措施：,1,，取半卧位，抬高下肢。,2,，避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽，用力排便，打喷嚏。,3,，遵医嘱使用利尿剂及输入白蛋白。,4,，观察腹水及双下肢水肿的消长。,5,，遵医嘱放腹水，准确记录腹水的量，性质及颜色。,6,，遵医嘱监测电解质情况。,评价：患者未发生电解质紊乱，腹胀减轻。,2,、营养失调：低于机体需要量,与肝功能减退、消化和吸收障碍有关,目标：住院期间营养情况改善，满足机体需要量。,措施：,1,，饮食指导。高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒。,2,，限制水钠，每天水,1000ml,，氯化钠,1.22.0g,。,3,，告知患者禁食腌制食品。,4,，卧床休息，遵医嘱补充营养液。,5,，饮食口味多样化。,6,，动态评价患者的饮食及营养状态。,评价：,患者体重未下降，食欲良好，蛋白指标未下降。,3,、低效型呼吸型态,与肺部炎症，痰液积聚无力咳出有关,目标：住院期间患者呼吸顺畅，无胸闷。,措施：,1,，提供安静舒适的环境，保持病房通风每天,2,次以上。,2,，监测生命体征，发现异常及时汇报医生。,3,，遵医嘱吸氧，观察有无吸氧并发症。,4,，保持呼吸道通畅，协助翻身拍背。,5,，指导患者多饮水，稀释痰液。,6,，遵医嘱应用抗生素治疗，观察不良反应。,评价：患者低流量吸氧，无胸闷，脉氧正常。痰液自行咳出。,4,、体温过高,与抵抗力下降致感染有关,目标：住院期间能及时发现异常体温并得到有效的治疗。,措施：,1,，按时测量体温，观察伴随症状，有无畏寒寒战，及时绘制体温。,2,，指导患者多饮水，及时更换衣物，以免受凉。,3,，遵医嘱应用抗生素及补液治疗。,4,，监测生命体征，观察有无脱水症状。,5,，关心体贴患者，协助部分生活护理。,6,，认真倾听患者主诉。,评价：患者体温正常。,5,、引流效能下降,与腹腔引流管扭曲、堵管有关,目标：置管期间引流管引流腹水通畅。,措施：,1,，严格交接班，注意防导管脱落。,2,，如有渗液，及时更换无菌敷料。,3,，保持引流管通畅，避免受压，打折，扭曲，妥善固定。,4,，注意无菌操作，引流袋位置低于穿刺处且不落地。,5,，准确记录腹水的性质，颜色及量。,评价：患者腹腔引流管通畅，引流出黄色腹水。,6,、生活自理能力下降（活动无耐力）,与卧床休息、身体虚弱及腹水有关,目标：住院期间生活需要得到满足，未发生跌倒坠床,措施：,1,，主动巡视病房，协助患者生活护理。,2,，向患者及家属告知床栏及陪客椅的使用。,3,，告知跌倒风险及防跌倒知识宣教。,4,，保持患者三短六洁。,5,，鼓励禁食，提高活动耐力。,评价：患者生活需要得到及时满足。,7,、有感染的危险,与置入腹腔引流管、抵抗力下降有关,目标：患者住院期间感染指标得到及时监测。,措施：,1,，更换引流装置时注意无菌操作。,2,，为患者进行操作前，注意手卫生。,3,，保持患者全身的清洁舒适。,4,，保持病房空气清新，整洁。,5,，嘱咐患者勿去人多的公共场所。,6,，白细胞低时给予空气消毒。,评价：患者复查白细胞较前升高，体温正常。,8,、有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、移动受限有关,目标：住院期间皮肤完整。,措施：,1,，入院时准确进行压疮评分并动态评价。,2,，严格交接皮肤情况。,3,，予卧气垫床，保持床单元清洁平整干燥。,4,，协助并教会家属翻身拍背方法。,5,，增强营养。,6,，翻身时避免托拉拽动作。,评价：患者全身皮肤完整。,9,、便秘,与长期卧床、活动少、进食少有关,目标：住院期间患者大便通畅。,措施：,1,，指导患者进食新鲜蔬菜水果，食物注意软烂，避免粗糙坚硬。,2,，指导腹部顺时针环形按摩。,3,，鼓励患者床上主动运动。,4,，适当饮水，告知患者勿用力排便。,5,，遵医嘱予通便药物。,6,，观察大便次数，性状，颜色及量。,评价：患者每天一次黄色软便。,10,、潜在并发症：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征,目标：住院期间发现病情变化准确判断并及时处理。,措施：,1,，按时巡视病人。,2,，观察患者病情，询问患者主诉。,3,，注意观察患者有无行为改变，睡眠颠倒，情绪异常情况。,4,，观察大便颜色，性状和量。,5,，准确记录患者尿量。,6,，发现病情变化及时汇报医生并给予相应的处理。,7,，熟练掌握以上并发症的应急预案。,评价：患者未发生并发症。,肝硬化腹水,腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现。,那什么是肝硬化呢？,肝硬化定义,肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。,病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生、正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。,主要临床表现为肝功能损害和门静脉高压。,可,有多系统受累,晚期严重并发症：消化道出血、感染、肝性脑病等,临床表现,临床依据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症分为,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,代偿期肝硬化,早起无症状或临床症状较轻,乏力、食欲不振、低热，可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹部隐痛和腹泻。,常因劳累或伴发病出现,肝功能多正常或轻度异常,失代偿期肝硬化,全身症状,肝功能减退,消化系统症状,出血倾向和贫血,内分泌失调,脾大,门静脉高压,侧支循环的建立和开放,腹水,相关,知识,蜘蛛痣：主要分布于面颈部、上胸、肩背、上肢,肝,掌：手掌大小鱼际和指端腹侧部位发红,相关知识,胰岛素增多：肝脏对胰岛素灭活减少，致糖尿病患病率增加。肝功能严重减退时因肝糖原储备减少，易发生低血糖。,门静脉高压：,5-10mmHg,，当门静脉压力持续,10mmHg,时称为门静脉高压。,为什么肝硬化患者常出现三系减少？,答：因为门静脉高压致脾静脉压力增高，脾脏淤血肿胀。出现脾功能亢进时，脾脏对血细胞破坏增加，使外周血中白细胞、红细胞和血小板减少。,相关知识,食管胃底静脉曲张,侧支循环 腹壁静脉曲张,痔核形成,什么是乙肝两对半,1,、乙肝表面抗原 是判断是否感染乙肝病毒的依据。乙肝表面抗原阳性即表示感染了乙肝病毒。,2,、乙肝表面抗体 是判断机体有无特异性免疫力的依据。乙肝表面抗体阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用。单项阳性一般出现在接种乙肝疫苗后或感染乙肝病毒痊愈后。,3,、乙肝,e,抗原 可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝,e,抗原阳性说明传染性强。,4,、乙肝,e,抗体 可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝,e,抗体阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并不能断定为没有传染性。,5,、乙肝核心抗体 乙肝核心抗体阳性说明既往感染过乙肝病毒。也可出现在接种过乙肝疫苗或者隐性感染者身上。,无论是“大三阳”还是“小三阳”，都不能说明或判断乙肝病情的轻重，只能说明体内携带乙肝病毒，还有病毒的复制情况，不能说明病毒的严重性，也不能代表肝病到了什么程度或体现疗效的好坏。判断和划分乙肝病情轻重的条件和依据是系统的肝功能检测结果。,腹水形成机制,门静脉压力增加,：,致腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。,血浆胶体渗透压降低,：,低蛋白血症血浆胶体渗透压降低，血管内液体进入组织间隙，在腹腔形成腹水。,肝淋巴液生成过多,有效循环血容量不足,：,交感神经系统兴奋、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活及抗利尿激素分泌增加，导致肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，发生水钠潴留。,名词解释,肝肾综合征：又称功能性肾衰竭。是肝硬化终末期最常见的严重并发症之一。,肝肺综合征：其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症。,护理措施,饮食护理,原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当脂肪，根据病情动态调整。,蛋白质,豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉。植物蛋白为主，如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。,限制水钠：每天食盐（,1.52.0g,），水,1000ml,左右,避免损伤曲张静脉：菜泥、肉末、软食，禁粗糙坚硬食物。,护理措施,体位：大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。,避免腹内压骤增：例如咳嗽、打喷嚏、用力排便,用药护理：注意电解质及酸碱平衡。每天体重减轻不超过,0.5kg,，有下肢水肿者不超过,1kg,。,护理措施,皮肤护理：避免水温过高或使用有刺激性皂液或碱性皂液。使用性质柔和的护肤品减轻皮肤干燥和瘙痒。,腹腔引流护理：术前排空膀胱以免误伤；术中监测生命体征；术后无菌敷料覆盖、避免腹内压骤降（不超过,3000ml,），记录量、性质和颜色，及时送检，保持有效引流，注意无菌操作。,为什么补充蛋白？静推速尿？,答：白蛋白增加血浆胶体渗透压，可以使组织间隙的液体进入血液；利尿剂脱水，两者的结合有利于更好的利尿脱水作用。,腹水属于渗出液还是漏出液？,类别,原因,外观,比密,凝固性,蛋白定量,糖定量,李凡它试验（粘蛋白定性）,蛋白电泳,细胞总数,细胞分类,漏出液,非炎症所致,淡黄，透明或微浊、浆液性,1.018,不易凝固,1.018,易凝固,30g/L,多低于血糖量,阳性,电泳图谱近似血浆,大于,50010,6/L,急性感染以中性粒细胞为主；慢性以淋巴细胞为主,