下肢深静脉血栓形成诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢深静脉血栓形成的,诊断与治疗,临沂市沂水中心医院介入医学科,戚春厚,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,DVT,）,血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢,病因和危险因素,静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态,原发性因素和继发性因素,多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者,深静脉血栓形成的原发性危险因素,抗凝血酶缺乏,蛋白,C,缺乏 蛋白,S,缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,活化蛋白,C,抵抗,高同型半胱氨酸血症,纤溶酶原缺乏,抗心磷脂抗体阳性,异常纤溶酶原血症,纤溶酶原激活物抑制剂过多,深静脉血栓形成的继发性危险因素,髂静脉压迫综合征,损伤 骨折 手术与制动,脑卒中 瘫痪或长期卧床高龄,中心静脉留置导管,下肢静脉功能不全,吸烟 妊娠 产后 肾病综合征,血小板异常 长期使用雌激素 恶性肿瘤 放化疗患者,肥胖 心肺功能衰竭,长时间乘坐交通工具 口服避孕药,狼疮抗凝物,人工血管或血管腔内移植物,临床表现,下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高,Homans,征和,Neuhof,征呈阳性,股青肿,：髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血,PE,静脉血栓栓塞症,（,VTE,）,血栓形成后综合征（,PTS,）,DVT,在急性期未得到有效治疗，血栓极化，常遗留静脉瓣膜功能不全，称为,PTS,（,post-thrombosis syndrome,）,PTS,20%,55%,5%-10%,严重,PTS,一般,DVT,发病后,6,月，下肢肿胀、疼痛,体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡,分期,急性期：发病,14d,以内,亚急性期：,15-30d,慢性期：发病,30,天以后,早期：急性期及亚急性期,分型,按部位分：周围型：股浅静脉下段以下的,DVT,；中央型：髂股静脉血栓形成；混合型：全下肢,DVT,按严重程度分,：常见型,DVT,；重症型；股青肿；股白肿,诊断,D-,二聚体,多普勒超声检查,静脉造影,MRI,静脉成像,螺旋,CT,静脉成像,治 疗,国外最新指南,ACCP-8(2008)-,推荐一部分急性期（,14,天）的近段,DVT,（如髂股）如无出血禁忌症，可考虑,CDT,（,2B,），或结合取栓（,2C,），或外科取栓（,2B,）,ACCP-9(2012)-,对闭塞性髂股,DVT,，需挽救肢体患者可考虑，溶栓药尿激酶与,tPA,单纯抗凝优于,CDT,ACCP-10,（,2016,）,-最可能从CDT获益的患者，注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可选择CDT而非单纯抗凝治疗,最新国内指南,下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识,滤器置入术和取出术规范的专家共识,（中华医学会放射学分会介入学组）,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,(,第,2/3,版,),急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识,慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识,（中华医学会外科学分会血管外科学组）,最新国内指南,治疗观念变化很大,抗凝：基本,重视血栓清除：首选,CDT,，必要时手术,血栓清除后遗留髂静脉狭窄：,PTA+,支架,滤器指征：发生变化,传统治疗,抗凝：基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低,PE,发生率和病死率,10-50%,发生血栓溶解，完全溶解,5%,1,年通常率,24%,50%,患者,2,年内发展为,PTS,规范化抗凝治疗是,VTE,的基石,抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率,药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂等。,普通肝素,：起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT保持在1.52.5倍,低分子肝素,：每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用,直接a因子抑制剂,(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用,间接a因子抑制剂,(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素,维生素K拮抗剂,(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR,直接a因子抑制剂,(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当,抗凝效果及安全检测手段？,推荐,急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)a因子抑制剂,高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝,有严重肾功能不全的患者建议使用,普通肝素,推荐,推荐一：早期,DVT,非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物如利伐沙班，或使用低分子肝素联合维生素,K,拮抗剂在,INR,达标且稳定,24,小时后停低分子肝素,推荐二：早期,DVT,肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素,K,拮抗剂或新型口服抗凝药物,下腔静脉滤器（,IVCF,）适应症,抗凝禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生,PE,髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓,急性,DVT,，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者,具有,PE,高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,CDT,的适应证,急性骼股静脉血栓形成,急性股腘静脉血栓形成,病程,14,天的,DVT,非卧床的年轻健康患者可能受益最大,长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命,1,年的患者应严格掌握其适应证,CDT,的禁忌证,使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者,近,3,个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史,4,周内有严重外伤史或接受过大手术者,妊娠,以控制的高血压（收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,）,细菌性心内膜炎,有凝血功能障碍者,导管溶栓入路,经小隐静脉置管,经大隐静脉置管,经腘静脉置管,经颈静脉置管,经股静脉置管,溶栓药物,-,尿激酶,剂量和方法目前尚无统一的标准,导管溶栓时首先将,25,万单位尿激酶,+NS50ml,中一次性经溶栓导管注入,用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，,60-80,万单位,/24h,，分,2,次给药，每次,1,小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素,100-150mg/24h,经导管持续匀速泵入尿激酶（,24h,总量,6080,万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素,5000U,，每,12h,一次，一般连续应用,7,天,抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标,抗凝监测指标,凝血时间,活化部分凝血活酶时间（,APTT,），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长,1.5-2.5,倍为宜,华法林钠：,PT-INR,溶栓治疗中应监测的指标包括,凝血酶原时间：正常值为,11-13s,，超过,25s,为异常,血浆纤维蛋白原测定：正常值为,2-4g/L,，如血纤维蛋白原水平,1.5g/L,则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平,1.0g/L,则立即停用,凝血酶时间：正常值为,16-18s,，溶栓期间不宜超过正常的,3-4,倍，,60s,较为理想,造影复查,2,天后造影复查,病史在,7,天内者溶栓导管在术后,4-5d,拔出,病史在,7-14,天者拔管时间延长至,6-8,天,CDT,中止指标包括,溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时,纤维蛋白原水平,1.0g/L,腘静脉以上主干静脉恢复通畅,连续,4-5,天溶栓后造影见溶栓结果无进展,髂静脉狭窄的处理,6573,左髂总静脉汇入,IVC,处,3,年通畅率,89-94.6,球囊直径,10-12mm,，支架直径,12-16mm,入下腔静脉,2-3cm,，跨腹股沟韧带不影响通常率，力求全程覆盖,并发症,出血,：穿刺点周围出血：,CDT,术后出血发生率为,5-11,，其中颅内出血,1,，腹膜后出血为,1,，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约,3,。,导管周围血栓形成,：导管置入后致静脉回流受阻和,/,或抗凝治疗不充分,导管继发的感染,：血培养,+,药敏，选用敏感抗生素治疗,置管溶栓优势,尿激酶与血栓充分接触，保持一定的浓度,病变部位与范围,-,合适的溶栓导管,顺血流置管,操作轻柔，避免损伤血管内膜,持续泵药,抗凝,指南推荐,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓（CDT）,如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓,导管接触性溶栓（CDT）,系统溶栓,如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓,手术取栓,常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓,推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。,机械性血栓清除术（,PMT,）,经皮机械性血栓清除术：主要采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷，解除静脉阻塞的作用，临床资料证实,PMT,安全有效与,CDT,联合使用能够减少溶栓药物剂量，缩短住院时间,指南推荐,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小，首选导管接触性溶栓（CDT）,如果条件允许，可行,PMT,联合,CDT,出现股青肿，应立即行手术取栓或,PMT,、,CDT,等治疗,长期抗凝治疗,伴有恶性肿瘤的首次发作,DVT,无明显诱因的首次发作,DVT,首次发作的,DVT,，具有与血栓复发危险性增高有关的基因和预后标志（如蛋白,C,、蛋白,S,缺乏，因子,V Leiden,突变等）,反复多次发作的,DVT,后续随访与治疗,华法林,凝血酶原时间（正常值为,12-14s,）,INR 2.02.5,，,3.0,利伐沙班,静脉血管活性药物,地奥司明片,迈之灵,弹力袜,6,个月,2,年,血栓形成后综合征（,PTS,）,压力治疗,：弹力袜,-,基础治疗，减轻改善症状,运动训练,：减轻或改善,PTS,症状,静脉活性,药物治疗,：地奥司明片、迈之灵、七叶皂苷钠,-,短期改善,PTS,症状，长期？,介入治疗,：髂静脉及股静脉狭窄闭塞,-,球囊扩张与支架置入,小 结,抗凝治疗是基石，新型抗凝药物使用越来越多,血栓清除理念不断推广（,CDT,、,PMT,）,血栓是否稳定的指标主要依赖,D-Dimer,髂静脉的开通得到重视（支架置入）,可回收腔静脉滤器的使用,弹力支持,静脉活性药物的应用,DVT,目前治疗现状,