腹膜透析课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹膜透析,腹膜透析定义,利用患者腹膜的半渗透膜特性，向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液，通过弥散、对流和超滤的原理，清除体内过多的代谢废物和水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定,2,腹膜透析液的常见配方组分,葡萄糖、钠、氯、乳酸盐、碳酸氢盐、镁、钙、氨基酸等,（,1,）透析液用水必须严格无菌和无内毒素。,（,2,）透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可按临床情况予以调整。,钠离子浓度为,132mmol/L,，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留；,氯离子浓度为,103mmol/L,；,钙离子浓度为,1.25,1.75mmol/L,；,镁离子浓度为,0.25,0.75mmol/L,。,3,腹膜透析液的常见配方组分,透析液中一般不含钾离子，有利于清除体内过多钾离子，维持正常血钾浓度，但有低钾血症时，可临时在透析液中加入钾盐，每升腹膜透析液加,10%,氯化钾溶液,3ml,，其钾离子浓度近,4mmol/L,。,（,3,）透析液浓度一般略高于血浆渗透浓度，有利于体内水清除，故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度。目前多以葡萄糖维持渗透浓度，一般用,1.5%,葡萄糖腹膜透析液作为基础，其渗透浓度为,346mOsm/L,；若需增加体内水分清除，可用,2.5%,葡萄糖浓度。每升透析液中每提高,1%,葡萄糖浓度可增加渗透浓度,55mOsm/L,。现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为,4.25%,，其渗透浓度最高者为,490mOsm/L,（一般每日限用一次或不用。,（,4,）腹膜透析液,pH,值为,5.0,5.8,。目前均以乳酸盐为碱基，它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根离子。,4,腹膜透析的优点,安全、简便、有效，易于操作,利用自身腹膜，生物相容性好,有效地延缓残存肾功能的下降,缓慢持续透析，血流动力学稳定,受地点、空间和人员的限制相对较小,透析治疗后生活和工作自由度较高,居家治疗，交叉感染机率低,5,腹膜透析的缺点,如操作不当，有发生腹膜炎的风险,会丢失较多的蛋白质，尤其是发生腹膜炎时,糖尿病患者有升高血糖的风险,居家治疗卫生要求相对较高,病人、家属及相关人员均须培训,6,腹膜透析的适应症,急性肾衰竭：若无禁忌证均可选择腹膜透析,慢性肾衰竭,:,若无绝对禁忌证均可行腹膜透析,下列情况可优先考虑腹膜透析,婴幼儿和儿童,血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败,凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向,残余肾功能较好,偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者,农村地区和远离中心城市的边远地区患者,7,腹膜透析的适应症,中毒性疾病,对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可腹膜透析治疗,其他,充血性心力衰竭,急性胰腺炎,肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗,经腹腔给药和营养支持,8,腹膜透析的禁忌症,慢性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连,硬化性腹膜炎、腹膜缺损,严重皮肤病，腹壁广泛感染或大面积烧伤,9,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,10,腹膜透析的禁忌症,相对禁忌证,新近的腹腔手术,腹部有外科引流管或新近伤口,严重的全身性血管病变 多发性血管炎、严重动脉硬化,炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎、肠梗阻,严重的椎间盘疾病,晚期妊娠、腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾,严重的慢性阻塞性肺气肿,其他 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍,11,腹膜透析操作,一、腹膜透析治疗模式及指征,二、间歇性腹膜透析（,IPD,）,三、持续性非卧床腹膜透析操作（,CAPD,）,四、自动化腹膜透析（,APD,）,12,腹膜透析概念,腹膜透析,PERITONEAL,TISSUE,BLOOD,腹膜组织,血液,Membrane,PERITONEAL,CAVITY,DIALYSATE,腹腔,透析液,腹膜,13,腹膜透析示意图,14,腹膜透析周期,是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程。,腹膜透析周期,入液期,停留弥散期,引流期,15,腹膜透析溶质转运,转运方式,水,溶 质,弥散,对流,超滤,16,溶质转运与腹膜两侧溶质浓度差成正比,溶质转运与物质分子量有关,溶质转运转运速度：,H,2,O,、,K,+,、,Cl,-,、,Na,+,、,P,3+,尿素（,2h,）、肌酐（,8h,）、尿酸（,12h,）,腹膜透析溶质转运特征,17,腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度有关,血浆溶质：,BUN 0.357mmol,渗透压,3.57mOsm/L,腹透液浓度：,1.5%,腹透液 不超滤,2.5%,腹透液,200-300ml 2h,渗透压平衡,4.25%,腹透液,350ml 4h,渗透压平衡,18,腹腔淋巴回流,-,失超滤和清除率下降的主要原因,生理盐水,1000ml,，淋巴回流,33ml/h,回流量主要影响因素：,腹膜静水压,腹膜生理状态,透析方式,其他,19,腹膜透析治疗模式,间歇性腹膜透析（,IPD),持续性非卧床腹膜透析,(CAPD),；,夜间间歇性腹膜透析,(NIPD),持续循环腹膜透析,(CCPD),潮式腹膜透析,(TPD),日间非卧床腹膜透析（,DAPD,）,由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析,(APD),20,腹膜透析治疗模式的选择,腹膜转运功能,尿素,Kt/V,及肌酐清除率,营养状态,残余肾功能等,21,间歇性腹膜透析（,IPD,）,标准的,IPD,方式,每次腹腔内灌入,1000-2000 ml,透析液,每个透析日透析约,8-10h,腹腔内停留,30-45min,每星期,4-5,个透析日,在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液,22,IPD,选择指征,选,择,指,征,病人仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。,新腹膜透析患者，术后,7-12,天进行小剂量,IPD,，有利于置管处伤口的愈合。,腹膜高转运者，常规,CAPD,治疗不能达到超滤要求的病人,规律,CAPD,患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围,漏液者，可暂时改作,IPD,对急性肾功能衰竭及某些药物急性中毒的患者，,可采用,IPD,有严重水钠潴留、水中毒、充血性心功能不全的患者，可采用,IPD,腹膜透析病人并发腹膜炎、腹腔出血等，可采用,IPD,，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的,23,IPD,注意事项及评价,一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。,由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分。,由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导致钠潴留。,透析液频繁进出入腹腔，病人一般须卧床休息，活动受限,。,24,持续非卧床性腹膜透析（,CAPD,）,常规,CAPD,透析液交换次数：,3-5,次,/,天,每次透析液量：,1.5-2L,/,次,透析液在腹腔留置时间：,4-6h,/,日，,10-12h,/,夜,25,CAPD,特征,在一天,24h,内，病人腹腔内基本上都留置有透析液在与血液进行透析交换,白天，病人只在更换透析液的短暂时间内不能自由活动，而其它时间病人可自由活动或从事日常工作,CAPD,在近,30,年来已作为终末期肾脏疾病（,ESRD,）腹膜透析病人的长期维持治疗模式,26,CAPD,注意事项及评价,注意事项及评价,可调节透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要,透析剂量个体化,尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能,CAPD,对各种分子量的物质清除率优于传统,IPD,当患者体表面积过大、或完全丧失,残余肾功能时，宜加大透析剂量,低转运者，腹膜对溶质的清除力,差，宜加大透析剂量,27,持续性非卧床腹膜透析（,CAPD,）操作,常用的,CAPD,方案：,每天交换透析液,4,次，每周透析,7,天，一般根据病人情况选择适当葡萄糖浓度透析液。,每天更换透析液的时间：早上,7Am-8Am,中午,12N-1pm,下午,4pm-5pm,晚上,8pm,或睡觉前,具体时间也可弹性调整以适应患者的生活方式。,CAPD,方案需个体化，以保证病人充分透析。,28,双连袋可弃式,“,Y,”,形管道系统示意图,1,、新透析液袋,2,、“,Y,”型管的新透析液袋分支,3,、“,Y,”型管引流袋分支,4,、引流袋,5,、“,Y,”型管的主干,1,2,3,4,5,29,换液操作流程,物品准备,移出外接短管,连接,“,Y,”,形管主干与外接短管,引流腹腔内的液体入引流袋,灌入前冲洗,新透析液灌入腹腔,分离,“,Y,”,形管与外接短管,观察引流液，称重弃去,30,1,3,换液操作步骤,第一步,清洁工作台面，准备所需物品,戴好口罩,六步法洗手,2,31,打开延伸短管接头上的小帽，将,“,Y,”,形管主干与延伸短管连接。,换液操作步骤,第二步,3,检查透析液,移出延伸短管,1,2,32,打开延伸短管上的旋钮，引流病人腹腔内的液体,进入引流袋，引流完毕后关闭延伸短管上的旋钮,换液操作步骤,第三步,关闭与新透析液袋相连的,“,Y,”,形管分支，折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆,1,2,33,打开与新透析液袋相连的,“,Y,”,型管分支上的管夹，进行灌入前冲冼，冲冼时间约为,5,秒钟，冲冼液大约,30-50ml,左右被引入引流液袋,换液操作步骤,第四步,1,2,灌入前冲洗完毕后，关闭与引流袋相连的,“,Y,”,型管分支上的管夹，,34,关闭与引流袋相连的,“,Y,”,形管分支上的管夹，打开延伸短管上的旋钮，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完毕后关紧延伸短管上的旋钮同时夹紧与新透析袋连接的,“,Y,”,型管分支,换液操作步骤,第五步,35,1,2,观察引流袋内引流液情况，称重后弃去,“,Y,”,形管主干末端接头与延伸短管接头分离，将碘伏帽拧在延伸短管接头上,换液操作步骤,第六步,36,注意事项及评价,更换透析液时，要注意环境清洁、光线充足，交换透析液的场所要定期打扫卫生并定期空气消毒,应注意检查透析导管与外接管道之间的紧密连接，避免脱落并腹腔外管路扭曲,每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换,注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜透析导管,操作时不可接触剪刀等锐利物品,在进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染,碘伏帽一次性使用,每,6,个月应更换一次外接短管，如有破损或开关失灵时应立即更换,37,自动化腹膜透析,(,APD,),腹膜透析机是一种自动控制透析液循环进出腹腔的机器，简称为循环机或腹膜透析机,西方国家利用腹膜透析机进行自动腹膜透析已成为肾脏替代治疗中增长最快的一种形式,美国新开管进行腹膜透析病人中有,33%,的选择自动腹膜透析；,2007,年，美国腹膜透析病人中,59%,选择,APD,比利时、丹麦、芬兰等欧洲国家约,60%,腹膜透析患者选择,APD,希腊、意大利、西班牙、荷兰和英国：,30%-40%,腹膜透析患者在行,APD,治疗,澳大利亚和新西兰，,APD,占腹膜透析患者的,42%,38,自动化腹膜透析,(,APD,),APD,适,应,证,需要他人帮助才能进行透析治疗的患者,白天需参加工作或进行其它活动的病人,腹膜为高转运和低平均转运的病人,对于体形高大和喜爱进食高蛋白饮食的患,者或合并机体高分解代谢状况的患者,出现腹内高压相关并发症的透析病人,腹膜炎发生率高的病人,39,APD,的优势,利用机械装置自动完成腹膜透析过程中透析液的交换过程：操作简单,病人可利用腹膜透析机在家里进行自动腹膜透析，且对病人或其助手的负担不会太重,自动腹膜透析可以在晚上病人休息时进行，在白天，病人及助手可不受任何牵绊地从事日常活动甚至参加工作，使病人在某种程度上恢复到健康人的作息节律，对调整病人的社会角色，缓解病人的精神压力大有好处,降低腹膜炎的发病率,40,手工操作与自动化腹膜透析主要优缺点,手工操作腹膜透析自动化腹膜透析,透析设备要求 简 单 复杂，需要一台腹,膜透析机,医疗费用 相对低 相对高,病人依从性 相对差 相对好,操 作 相对复杂，费时 简单，不费时,白天活动 受限 不受限,腹膜炎发生率 相对高 相对低,41,APD,透析模式选择,夜间间歇性腹膜透析,(NIPD),持续循环腹膜透析,(CCPD),潮式腹膜透析,(TPD),42,夜间间歇性腹膜透析（,NIPD,）,NIPD,定义,夜间进行,灌液量,1-2L/,次,1-2h/,次,整个治疗过程持续,8-12h,每周透析,7,天,透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定,43,NIPD,特征,适于行,CAPD,伴有腹内压升高、出现腰背痛、疝气、腹膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者,由于透析时间较短，故对大、中分子物质的清除较差,44,持续循环腹膜透析（,CCPD,）,CCPD,的方法,患者在夜间入睡前与腹膜透析机连接,腹腔内透析液引流干净 进行透析液交换（,2-3L/,次，,2.5-3h,）,最末袋透析液灌入后关闭透析机，并与机器脱离。,白天透析液一般在腹腔内留置,14-16h,，并可根据患者容量,情况，调整透析液留置时间和交换次数,日间可自由活动，夜间再与腹膜透析机连接,45,持续循环腹膜透析（,CCPD,）,夜间透析液交换（,2-3L/,次，,2.5-3h,）,白天透析液一般在腹腔内留置,14-16h,46,CCPD,适,用,指,征,需他人帮助腹膜透析患者（如儿童、盲人、老人）,需白天工作者,因操作不当导致反复发生腹膜炎的,CAPD,患者，可行,CCPD,以减少腹膜炎的发生,腹膜溶质转运功能轻度低下，进行,CAPD,不能达到,充分透析的患者，可考虑改做,CCPD,CCPD,适用指征,47,潮式腹膜透析（,TPD,）,潮,式,腹,膜,透,析,特点,：,通常白天进行,;TPD,亦可夜间进行，称为,NTPD,方法,：,灌入,3L,左右腹膜透析液（或患者能耐受的最大灌入量）,每,20min,放出与灌入,1.5L,液体（共,10h,）保持腹腔干燥至次日,再次行,TPD,。,适用指征,：,对于腹膜高转运患者，为使透析充分及达到,合适的超滤量，可选择,TPD,。,48,潮式腹膜透析（,TPD,）,透析开始时患者腹腔内灌入一定容量的透析液,每个透析周期只引流出腹腔内部分透析液，并用新鲜透析液替换,直到透析治疗结束后再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来。,49,日间非卧床腹膜透析（,DAPD,）,透析剂量同,CAPD,，但透析只在白天进行，夜间排空腹腔。,适合于腹膜高转运及超滤不良患者。,具体操作流程同,CAPD,操作。,50,腹膜透析的充分性指标与标准,51,透析不充分的原因,一、透析方案,腹膜透析液存留腹腔时间过短,有效透析时间过短,透析剂量不足,52,透析不充分的原因,二、患者方面,残余肾功能减退,腹膜溶质转运特性改变,腹膜交换面积减少,53,提高透析充分性,患者透析处方个体化,在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案。,54,提高透析充分性,保护残余肾功能,根据病人容量负荷情况及时调整方案，勿长期使用高渗透析液追求过分超滤,禁用肾毒性药物,及时控制各种感染,ACEI,、,ARB,类药物及他汀类药物对,RRF,的保护作用,复方,-,酮酸片对残肾功能有保护作用,使用生物相容性高的透析液（碳酸氢盐、高分子多聚糖、氨基酸等）,55,定期评估腹膜转运特性,透析开始,2-4,周后应行,PET,试验，作为患者的基础值，以后每,6,个月复查一次,PET,。,如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查,PET,；腹膜炎患者应在炎症控制,1,个月以后才可行,PET,检查。,56,定期评估腹膜转运特性,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,前一天常规行,CAPD,，,2.5%,腹透液,2L,夜间存腹,8-12,小时。,准备,2.5%,腹透液,2L,，加温至体温。,患者取坐位，在,20,分钟内引流出前夜保留,8-12,小时透析液，测定其引流量。,患者取仰卧位，将,2L 2.5%,的腹透液以每分钟,200ml,的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为,0,时。在透析液灌入每隔,400ml,时，嘱病人左右翻身，变换体位。,57,定期评估腹膜转运特性,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,在透析液腹腔保留,0,小时和,2,小时时，收集透析液标本：,从腹腔内引流出,200ml,透析液，摇动,2-3,次。,消毒加药口。,用注射器再抽出,10ml,透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的,190ml,灌回腹腔。,留存标本并作标记。,58,定期评估腹膜转运特性,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,腹腔保留,2,小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。,腹腔保留,4,小时后，病人取坐位，在,20,分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。,摇动腹透袋,2-3,次，抽出透析液,10ml,，测定葡萄糖和肌酐浓度。,测定引流量。,59,定期评估腹膜转运特性,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用肌酐矫正因子进行矫正。每个实验室最好有自己的矫正因子。,矫正肌酐,(mg/dl)=,肌酐,(mg/dl),葡萄糖,矫正因子,(mg/dl),肌酐校正因子,=2.5%,新鲜腹透液肌酐,(mg/dl)/,葡萄糖,(mg/dl),肌酐校正因子,=0.000531415,（美国密苏里大学实验室提供）,60,定期评估腹膜转运特性,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,计算和结果评估,计算,0,、,2,、,4,小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。,计算,2,、,4,小时与,0,小时透析液中葡萄糖浓度的比值。,61,定期评估腹膜转运特性,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,计算和结果评估,62,定期评估腹膜转运特性,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,计算和结果评估,63,定期评估腹膜转运特性,不同腹膜转运功能与透析方式的选择,64,定期随访、及时发现问题,患者透析依从性差,透析处方不适当,对体内容量评估不正确,出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）,65,增加小分子溶质的清除,增加透析液总剂量,增加透析液容量,调整透析方式,66,增加水分的清除,防止超滤功能丧失,PET,提示腹膜转运特性为高转运者,伴高淋巴回吸收率,PET,提示腹膜转运特性为低转运者,67,退出腹膜透析的指征,透析不充分：溶质清除不足或超滤不充分,严重的腹膜功能障碍或衰竭,真菌性、结核性和难治性腹膜炎等,成功肾移植术后或各种原因导致患者选择接受长期血液透析治疗者,68,谢 谢,69,