高血压合理用药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,大家好,高血压的合理用药,基于卫计委,2015,高血压合理用药指南,背,景,2015,年国家卫,计,委报,告：,1,、高血压的流行现状,2012,年全球,心血,管病死亡人数为,1700,万，占慢性病死亡人数的,46%,，其中高血压并发症死亡,940,万。,我国,18,岁及以,上居,民高血压患病率为,25.2%,。,成人高血压患病知,晓率,仅为,46.5%,，治疗率为,41.1%,，控制率为,13.8%,。,2,、,新发脑卒中,150,万例,/,年，死亡,80-100,万,/,年。,脑卒中发生及死亡的主要归因是：,高血压,3,背,景,4,背,景,5,高血压治疗现状：,药物使用不规范、治疗量不足、,联合治疗不够，不治疗依从性差，,6,前言,第一部分,第二部分,高血压流行及治疗现状,高血压药物分类（机制及用药规范）,高血压合理用药指南编写大纲,第三部分,高血压特殊合并症及其药物治疗,第四部分,特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,第五部分,总结,7,多数需,2,种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂,+ACEI,或,ARB,或,受体阻滞剂,或,CCB,）,是,或,100,160,2,期高血压,根据强适应,证,选用药物,及其它降压药（利尿剂，,ACEI,，,ARB,，,受体阻滞剂，,CCB,）,多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑,ACEI,，,ARB,，,BB,，,CCB,或联合使用,是,或,90-99,140-159,1,期高血压,根据强适应,证,选用药物,无使用降压药指征,是,或,80-89,120-139,高血压前状态,鼓励,和,80,120,正常,有强适应证,没有强适应证,初始药物治疗,生活方式,改变,舒张压,*,mmHg,收缩压*,mmHg,血压分类,*,治疗按照最高血压的分类决定,有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药,慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应,130/80mmHg,成人血压的分类和治疗,8,根据强适应证选用药物,利尿剂,ACEI,，,ARB,，,受体阻滞剂,CCB,有强适应证,血压没有达标,(140/90 mmHg,，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂紊乱（,TC6.5mmol/L,LDL-C4.0 mmol/L,HDL-C,男,1.0,，女,1.2mmol/L,）,早发心血管疾病家族史,(,男,55,女,102,女,88cm),CRP,1 mg/dl,左心室肥厚,（心电图：,Sokolow-lyons38mm;Cornell2440mm*ms;,超声心动图：,LVMI,男,125,，女,110g/m2,）,超声证实动脉壁增厚（颈动脉,IMT,0.9,）或粥样硬化斑块,血清肌酐轻微升高（男,115-133,，女,107-124,mol/L,）,微白蛋白尿症（,30-300mg/24H;,白蛋白,/,肌酐比值男,22,，女,31,）,空腹血浆葡萄糖,7.0mmol/L,餐后血浆葡萄糖,11.0mmol/L,脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作,心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男,133,女,124,mol/L,）；蛋白尿（,300mg/24H,）,周围血管疾病,高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿,ESC/ESH,11,12,钙通道阻滞剂,2,药物分类,受体阻滞剂,6,利尿剂,1,血管紧张素受体阻断剂,3,血管紧张素转化酶抑制剂,4,受体阻滞剂,5,固定复方制剂,7,交感神经抑制剂,8,直接血管扩张剂,9,13,利尿剂,1,14,噻嗪类,利尿剂,袢利尿剂,保钾,利尿剂,分类,15,利尿剂中国专家共识,：,利尿剂分类,Saunders,：,2006-11-10,；,ISBN:1416030530,Hypertension:a companion to,Braunwalds,heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻,利尿剂,呋噻米,噻嗪型,噻嗪样,氢氯噻嗪,吲哒帕胺,/,氯噻酮,氨苯蝶啶,阿米洛,利,螺内酯,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠,-,钾,-,氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠,-,氯共同转运体,减少,Na+,和,Cl-,重吸收,远曲小管和集合管,抑制,钠,-,氢共同转运体,抑制,Na+,再吸收和减少,K+,分泌,利尿作用,强,中,弱,16,用药原则及规范,适应证：利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。,17,用药原则及规范,禁忌证：痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。,18,用药原则及规范,利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。由于单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，多数患者需要联合用药。,严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。,19,2014 JNC 8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南,联合治疗方案推荐,2013 ESH/ESC 指南,利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方案,噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的,20,钙通道阻滞剂,2,21,根据CCB 与钙通道亚型,的亲和力不同,二氢吡啶类,非二氢吡啶类,每一亚型的,药物分为,第一、二、三代,分类,L 型、L/N型或L/T 型（双通道）、及L/N/T 型（三通道）,根据CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点,根据CCB与动脉血管,及心脏的亲和力和作用,22,二氢吡啶类,CCB,：主要作用于血管平滑肌上的,L,型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用；,非二氢吡啶类,CCB,：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类,CCB,，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类,CCB,不具备的。,23,24,25,L,型通道,N,型通道,L N,型通道,L,、,N,、,T,型通道,26,用药原则及规范,适应证,：,CCB,降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。,其中二氢吡啶类,优先选用的人群包括：,1,）容量性高血压；,2,）合并动脉粥样硬化的高血压。,非二氢吡啶类 的药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负性肌力、负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。,27,用药原则及规范,禁忌证：二氢吡啶类,CCB,可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证。,28,用药原则及规范,（,1,）二氢吡啶类,CCB,明确的血管扩张作用，短中效的,CCB,在降压的同时会出现反射性心率加快。相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。（,2,）由于非二氢吡啶类,CCB,的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫 禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。,29,用药原则及规范,临床用药注意事项（,1,）,CCB,扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高。（,2,）,CCB,如维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。（,3,）非二氢吡啶类,CCB,有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类,CCB,与,受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。,（,4,）,CCB,类药物对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者。,30,以,CCB,为基础的优化联合治疗方案,二氢吡啶类,CCB,ARB,1,2,3,4,二氢吡啶类,CCB,受体阻滞剂,二氢吡啶类,CCB,ACEI,二氢吡啶类,CCB,噻嗪类利尿剂,31,CHINA STATUS:,中国伴不同合并症不达标患者，,以缬沙坦,/,氨氯地平片为基础治疗,8,周，血压均显著下降,MSSBP,MSDBP,*P0.0001,vs,基线,治疗,8,周，平均坐位血压较基线的变化,(mmHg),冠心病,心力衰竭,糖尿病,慢性肾脏病,N,基线,BP(mmHg,),1,753,160.3/91.6,189,163.1/90.5,1,865,158.9/92.3,355,159.9/94.4,The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions.San Francisco 2013,ARB+CCB,32,刘力生等,.,中华心血管病杂志,2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA,研究高龄老年高血压患者降压达标率高,老老年亚,(8090,岁,),组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达,82%,CCB+B-,阻滞剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,患者百分比,(%),33,血管紧张素,II,（,AT,1,受体）受体阻断剂,3,34,35,分类,二苯四咪唑类,氯沙坦、,厄贝沙坦、,替米沙坦、,坎地沙坦、,阿利沙坦等,.,非杂环类,缬沙坦等,非二苯四咪唑类,伊贝沙坦等,指南指出：国家,1.1,类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物,Exp-3174,，降压作用不依赖肝脏,CYP 450,酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。,36,37,ARB,类药物可以最大程度逆转,LVH,（左室肥厚）,对,80,项随机对照试验、共,146,个活性治疗组（,n=3767,）和,17,个安慰剂组（,n=346,）进行荟萃分析,Klingbeil AU,et al.Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI,变化率（,%,）,13%*,(8%-18%),11%*,(9%-13%),10%*,(8%-12%),8%,(5%-10%),6%,(3%-8%),*P0.05,vs,阻滞剂,ARB CCB ACEI,利尿剂,阻滞剂,38,安慰剂组,厄贝沙坦组,*,与安慰剂相比，,P=0.030,0,10,20,30,40,50,60,70,基线,4,周,12,周,24,周,几何均数（,g/min,）,*,*,与安慰剂相比，,P=0.019,0,10,20,30,40,50,60,70,80,基线,4,周,12,周,24,周,*,几何均数（,g/min,）,PRIME China,研究（非高血压组）：,厄贝沙坦,300mg,同样有效降低,UAER,水平,（,ITT,分析）,（,PP,分析）,蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？,安慰剂组,厄贝沙坦组,用药原则及规范,适应证：,ARB,降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。,ARB,通过有效拮抗,Ang,与,AT1,受体结合引起的各种有害作用，发挥心血管保护作用。因此，,ARB,除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受,ACEI,患者。,40,用药原则及规范,禁忌证（,1,）,ARB,可致畸，禁止用于妊娠高血压患者。（,2,）,ARB,扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（,GFR,）下降，肌酐水平升高，血钾升高。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用,ARB,。,41,用药原则及规范,临床用药注意事项（,1,）因,ARB,扩张肾小球出球小动脉扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下降，,GFR,下降，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（,chronic kidney disease,，,CKD,）,4,期或,5,期患者，,ARB,初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及,GFR,的变化。血肌酐水平,3 mg/dl,者，慎用,ARB,。（,2,）单侧肾动脉狭窄患者使用,ARB,应注意患侧及健侧肾功能变化。（,3,）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量,ARB,起始（约常规剂量的,1/2,），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。（,4,）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用,ARB,ACEI,，尤其是,ARB,ACEI,盐皮质激素受体拮抗剂。（,5,）,ARB,致咳嗽的发生率远低于,ACEI,，仍有极少数患者出现咳嗽。,42,ARB,联合治疗方案推荐,ARB,利尿剂,CCB,43,中国单药治疗不达标患者，,以缬沙坦,/,氨氯地平片为基础治疗,8,周，可使,76.8%,的患者血压达标,66.1%,的患者达到了既定的目标血压,#,76.8%,的患者,BP,140/90 mmHg,The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions.San Francisco 2013,#,事先定义的目标血压：一般患者,140/90 mmHg,；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者,130/80 mmHg,44,1994,1995,1996,2000,氯沙坦,50,100mg,缬沙坦,80,160mg,1997,1998,1999,厄贝沙坦,150,300mg,2001,2003,坎地沙坦,4,8mg,2002,替米沙坦,40,80mg,Hypertension Market Country Report,United States October 2010.IMS data,ARB,的发展历程,2013,2012,奥美沙坦,20,40mg,阿利沙坦,240mg,45,血管紧张素转化酶抑制剂,4,46,47,根据ACEI代谢途径不同,巯基（-SH）类,羧基（-COOH）类,膦酸基（-POO-）类,前体药物,非前体药物,分类,经肝与肾双途径排泄,主要经肾途径排泄,根据ACEI 的活性,根据ACEI 与ACE 分子,表面锌原子相结合的,活性基团的不同,48,49,用药原则及规范,适应证：（,1,）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者：逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度及改善舒张功能。（,2,）合并左室功能不全的患者：,ACEI,可减轻心脏后负荷，抑制,RAAS,激活并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的风险。（,3,）合并代谢综合征、糖尿病肾病、,CKD,、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：,ACEI,能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。对于糖尿病患者，,ACEI,能够预防微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿白蛋白排泄，延缓肾病发展。（,4,）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者：,ACEI,能够延缓动脉粥样硬化的进展，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮血小板凝集。,50,用药原则及规范,禁忌证：,ACEI,具有良好的耐受性，但仍可能出现罕见而危险的不良反应，其禁忌证如下：（,1,）绝对禁忌证：妊娠：影响胚胎发育，计划妊娠的女性应避免使用,ACEI,；血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，此类患者应终身避免使用,ACEI,；双侧肾动脉狭窄：因急性肾缺血引起急性肾损伤；高钾血症（,6.0,mmol,/L,）：,ACEI,抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。（,2,）相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（,265,mol/L,）；高钾血症（,5.5,mmol,/L,）；有症状的低血压（,90 mmHg,）；多见于心力衰竭，血容量不足等,RAAS,激活的患者；有妊娠可能的女性；左室流出道梗阻的患者。,51,以ACEI为基础的优化联合治疗方案,ACEI 噻嗪类利尿剂,ACEI 二氢吡啶类CCB,52,受体阻滞剂,5,53,分类,非选择性,受体阻滞剂、选择性,1,受体阻滞剂、有周围血管舒张功能的,B,（,a-B),根据受体选择性不同分类,脂溶性,受体阻滞剂、水溶性,受体阻滞剂、水脂双溶性,受体阻滞剂,根据药代动力学特征分类,54,55,高度,B-1,阻滞剂,a-B,阻滞剂,No,激动血管扩张,B,阻滞剂,56,适用人群及用药原则,、,适应证,禁忌证,适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者,禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者,57,58,血压达标仍然是治疗高血压的首要,目标,1,目前药物标准剂量降压,幅度,相似,2,一项,meta,分析，纳入,354,项随机双盲安慰剂降压研究，,5,类标准剂量降压药降低血压幅度比较,1.Palatini,P,et al.J Hypemens.2006;24(4):603-610.,2.Law,M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31,.,与安慰剂相比血压下降,(mmHg),与安慰剂相比血压下降,(mmHg),收缩压,舒张压,59,受体阻滞剂,6,60,分类,分为两个亚型：,1,、,2,根据作用特性与分布分类,短效,受体阻滞剂、长效类,受体阻滞剂,根据药物作用持续时间分类,61,62,用药原则,、,适应证,禁忌证,1,受体阻滞剂可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者,体位性低血压患者禁用,胃炎、溃疡病、肾功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用,63,受体阻滞剂,联合治疗方案,如患者血压不能很好控制，,受体阻滞剂可与,受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB,、,CCB,、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用,64,65,固定复方制剂,7,66,传统固定复方制剂,主要成分为氢氯噻嗪、利血平和双肼屈嗪,其次为可乐定,其他成分为镇静、中药、钙镁钾制剂及维生素等辅药成分,新型固定复方制剂,RAAS,抑制剂噻嗪类利尿剂,RAAS,抑制剂二氢吡啶类,CCB,分 类,67,传统固定复方制剂,适应证,禁忌证,主要适用于轻、中度高血压,患者，尤其是基层、经济,欠发达地区的高血压患者,含有利血平的复方制剂：,消化性溃疡、抑郁及长期大剂,量使用、有自杀倾向、窦性,心动过缓者禁忌,含有可乐定的复方制剂：,抑郁及有自杀倾向者禁用,含有双肼屈嗪的复方制剂：,不稳定性心绞痛患者应慎用,68,有效！是否安全？,需要循证医学证实！,RCT,！,69,新型固定复方制剂,应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。,已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据,方案推荐,（,1,）,ACEI/ARB,噻嗪类利尿剂的固定复方制剂,（,2,）二氢吡啶类,CCB,ACEI/ARB,70,新型 固定复方组成,钙拮抗剂,+RAS,阻断剂,：氨氯地平,/,缬沙坦,氨,氯,地平,/,贝那普利,ARB +,利尿剂,：厄贝沙坦,/,氢氯噻嗪,氯沙坦钾,/,氢氯噻嗪,缬沙坦,/,氢氯噻嗪,替米沙坦,/,氢氯噻嗪,ACEI +,利尿剂,：培哚普利,/,吲达帕胺,卡托普利,/,氢氯噻嗪,贝那普利,/,氢氯噻嗪,71,72,新型,制剂,传统制剂,组成,成分,明确 复杂,作用,机理,清晰 不明,循,证证据,充分 欠缺,药代动力学,长效,短效,安全性,评估,良好,缺乏,市场价格 较高 很低,固定剂量复方制剂的区别,73,直接血管扩张剂,9,交感神经抑制剂,8,74,75,适应证,第一代中枢性降压药,第二代中枢性降压药,用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者,通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用；,也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压和青光眼患者,亦可用于高血压急症以及阿片瘾的快速戒除,与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于顽固性高血压的治疗,可用于治疗吗啡成瘾后的戒断症状,76,中枢性降压药联合方案推荐,常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。,主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。,甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。,77,78,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴冠心病,生活方式干预：控制血压以减少心脏负担，扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”,降压治疗的启动：,JNC 8,指出对于,2,或,3,级高血压合并任何水平的心血管风险（,A,）以及有心血管风险的,1,级高血压应立刻启动降压治疗（,B,），低至中等心血管风险的,1,级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗,79,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴冠心病,目标管理 ：,2015,年,AHA/ACC/ASH,冠心病伴高血压患者的血压目标管理专家共识推荐，年龄,80,岁，血压,150/90 mmHg,（,a/B,），其他年龄冠心病伴高血压人群血压,140/90 mmHg,（,/A,），包括急性冠状动脉综合征（,a/B,）、心力衰竭（,b/C,）、心肌梗死后、卒中（包括短暂性脑缺血发作）、动脉粥样硬化以及外周血管病血压,130/80 mmHg,（,a/C,）。,中国高血压防治指南（,2010,）,推荐，高血压伴冠心病患者目标血压,130/80 mmHg,。,80,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴冠心病,81,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴房颤,高血压通过血流动力学改变和,RAAS,的过度激活引起心房结构重构和电重构，为房颤的发生和维持提供病理生理基础。,高血压增加房颤及房颤相关并发症（包括卒中,/,血栓、大出血和死亡）的发生风险。,国际主要指南对于高血压伴房颤患者的降压目标值均无特殊推荐。,中国高血压防治指南（,2010,）,指出，中国人群目标血压为,140/90 mmHg,，,65,岁及以上老年人的收缩压应控制为,150 mmHg,，高于此值即应启动降压治疗。,82,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴房颤,降压药物选择高血压伴房颤患者的降压治疗原则包括降低血压和左房负荷。,ACEI,和,ARB,推荐用于预防房颤的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐,ACEI/ARB,与,CCB,或噻嗪类利尿剂联用。,83,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴房颤,84,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴肾病,高血压和,CKD,互为因果，通过多种途径相互影响。高血压既是,CKD,的病因，又是,CKD,进展的关键因素；,CKD,并发高血压发生率高控制率低，存在极大的心血管病及死亡风险。合理降压治疗可延缓,CKD,进展，防止器官损害，降低,CKD,患者心血管事件的发生风险。,85,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴肾病,药物选择原则 ：,CKD,患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性和依从性外，还需综合考虑患者是否合并糖尿病和蛋白尿，心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年,CKD,患者的药物选择注意事项。可选择的药物主要有,ACEI,、,ARB,、,CCB,、噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂等。,ACEI,或,ARB,为,CKD 1,2,期患者的首选药物。,86,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴肾病,87,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴肾病,88,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴卒中,血压与卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发和预后均与高血压密切相关。然而过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进卒中恶化，是卒中后认知功能障碍的重要基础。,中国高血压防治指南（,2010,）,指出，卒中后高血压患者的血压目标值一般为,140/90 mmHg,，如患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（,2010,）,指出，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，缺血性卒中和短暂性脑缺血发作降压目标一般应,140/90 mmHg,，理想降压目标应,130/80 mmHg,。,89,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴卒中,降压药物的选择,90,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴卒中,药物使用注意事项,卒中患者降压治疗过程中应避免出现心、脑、肾重要器官供血不足。降压药物由小剂量开始，根据患者耐受性调整降压药物及剂量。,一侧颈动脉狭窄,70%,时，收缩压应控制在,130,150 mmHg,；双侧颈动脉狭窄,70%,时，收缩压应控制在,150,170 mmHg,。建议对卒中患者进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查。颈动脉狭窄,70%,的高血压患者降压治疗同一般人群。,阻遏清晨觉醒后的血压骤升，在降低卒中复发方面非常重要。对卒中后高血压患者进行动态血压监测和家庭血压监测以了解全天血压情况，选用长效降压药物，必要时睡前服用降压药物，以降低晨峰血压。,口含硝苯地平，由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，对合并颅内外血管狭窄的患者有诱发卒中再发的风险。因此卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平作为急性降压药物。,综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾病，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。,91,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴心力衰竭,降压药物的选择,全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中,RAAS,和交感神经系统过度激活发挥重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标同时有效抑制,RAAS,和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。,92,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴心力衰竭,93,高血压特殊合并症的药物治疗原则,高血压伴心力衰竭,受体阻滞剂的使用，通常将静息心率控制为,55,60,次,/,分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。,小剂量起始逐步递增。,RAAS,抑制剂、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（黄金三角），但不可同时使用,ACEI,ARB,醛固酮受体拮抗剂。,避免肾功能恶化，不建议,ACEI,与,ARB,联合用于降压治疗。血肌酐,221,mol,/L,或,eGFR,30 ml/,（,min1.73m2,）不宜使用醛固酮受体拮抗剂。,监测血钾，。血钾水平,5.5,mmol,/L,时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平,5.5,mmol,/L,则停药。,94,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,代谢性高血压,95,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,代谢性高血压,中国高血压防治指南（,2010,）,建议高血压合并代谢综合征患者降压目标可考虑,130/80 mmHg,，如合并肾损伤，血压控制要求更严。,近年来国内外指南对高血压控制目标有逐渐放松趋势：,2013 ESH/ESC,高血压治疗指南推荐高血压合并代谢综合征患者降压目标,140/90 mmHg,，对合并糖尿病的患者可降至,140/85 mmHg,；,2013,年,ASH,与美国肥胖协会声明要求,140/90 mmHg,；美国糖尿病学会（,ADA,）,2015,年指南则将高血压合并糖尿病的降压目标值进一步放宽至,140/90 mmHg,。,鉴于代谢性高血压多合并多重代谢紊乱，有较高的心血管病风险，血压达标十分重要，可将降压目标首先确定为,140/90 mmHg,，如患者年轻或能耐受，可进一步降低；但,65,岁老年患者的降压目标可适当放宽，可,150/90 mmHg,。,96,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,儿童青少年高血压,97,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,儿童青少年高血压,非药物治疗,药物治疗（,1,）治疗时机：合并下述,1,种及以上情况：出现高血压临床症状，出现高血压靶器官损伤，糖尿病，继发性高血压，非药物治疗,6,个月后无效者。（,2,）治疗目标：无论是原发性还是继发性高血压，治疗的目标是将血压控制在,P95,以下，合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损伤时，应将血压降至,P90,以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病率。（,3,）治疗原则和方法：儿童高血压药物治疗原则一般采用升阶梯疗法，单药最小剂量开始，逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑联合用药或换另一类药物。,ACEI,或,ARB,和,CCB,在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿童抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物，如,受体阻滞剂和,受体阻滞剂，由于不良反应的限制多用于严重高血压和联合用药。,98,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,儿童青少年高血压,99,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,妊娠相关高血压,妊娠合并高血压可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、产妇弥散性血管内凝血、急性心力衰竭等并发症，适当控制血压可降低母婴死亡率。,启动药物治疗和目标血压 轻度高血压（血压,150/100 mmHg,）可以仅进行生活方式干预。指南推荐当血压,150/100 mmHg,，特别是合并蛋白尿时，应考虑启动药物治疗；也有专家共识指出，若无蛋白尿及其他的靶器官损伤等危险因素，可于血压,160/110 mmHg,启动药物治疗。血压控制目标值,150/100 mmHg,。,药物选择原则 有效控制血压同时，应充分考虑药物对母婴的安全，如,ACEI,、,ARB,、肾素抑制剂的致畸等不良反应，禁用于妊娠高血压患者。,妊娠不同时期降压药物的选择和评估 对有妊娠计划的慢性高血压患者，如患者血压,150/100 mmHg,，或合并靶器官损伤，需进行降压药物治疗，一般在妊娠计划,6,个月前停用,ACEI,或,ARB,类药物，换用拉贝洛尔和硝苯地平。,重度妊娠合并高血压 可选择静脉用药或肌内注射药物：拉贝洛尔乌拉地尔尼卡地平；重度先兆子痫，建议硫酸镁,100,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,妊娠相关高血压,101,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,老年高血压,病理生理特点：随年龄增加，动脉弹性功能下降，血管顺应性降低，导致脉压增大；同时血浆,RAAS,活性随年龄增长呈下降趋势，表现为低肾素，盐敏感性增强。同时，心排血量、肾灌流量和,GFR,亦逐渐降低，此外，老年人随年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。,临床特点 主要表现为收缩压升高、脉压增大，约,2/3,的老年性高血压为单纯收缩期血压升高。血压波动大，晨峰现象明显，昼夜节律异常。老年高血压患者多合并冠状动脉疾病、卒中、左室肥厚,/,心力衰竭等多种并发症，临床上多器官受损、代谢障碍等多见。此外，老年人易发生体位性低血压。,近年来系列临床试验证明，老年高血压经降压治疗后可显著降低卒中、心力衰竭和心肌梗死的发生率以及心血管总死亡率。因此，国内外指南均强调了对老年高血压降压治疗的意义。,102,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,老年高血压,103,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,肾上腺性高血压,肾上腺疾病引起的高血压称为肾上腺性高血压，是内分泌性高血压的一种。,原发性醛固酮增多症：荐测定血浆醛固酮与肾素比值（,aldosterone,to,renin,ratio,，,ARR,）为筛查原醛的首要指标。,嗜铬细胞瘤：（,1,）,受体阻滞剂（,2,）肾上腺素能受体阻滞剂（,3,）补充血容量（,4,）同时也可酌情联合使用其他降压药物如,CCB,，可用于术前和术中处理，阻滞细胞内,Ca2+,信号，不引起低血压。,库欣综合征又称皮质醇增多症：是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇产生的一组综合征，也称为内源性库欣综合征；而长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料引起的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征。近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。,104,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,难治性高血压,难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用足够剂量且合理搭配的,3,种或,3,种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为,140/90 mmHg,，或服用,4,种或,4,种以上降压药物血压才能有效控制。对于高血压合并糖尿病和肾病（血肌酐,1.5 mg/dl,或,24,小时尿蛋白排泄,300 mg,）未能降至,130/80 mmHg,；对于老年单纯性收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至,160 mmHg,以下者。,降压药物选择：强调利尿剂的应用；强调联合治疗；适当选择盐皮质激素受体拮抗剂,105,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（,obstru-ctive,sleep apnea syndrome,，,OSAS,）是由于睡眠期间咽部肌肉塌陷，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显下降（口鼻气流中断,10,秒或口鼻气流量下降,50%,，并伴血氧饱和度下降,4%,），主要临床表现为睡眠时打鼾、频繁的呼吸中断以及白天嗜睡和精神恍惚。,OSAS,导致血压升高的机制不清，多认为是睡分裂、呼吸暂停期间胸内压增高所致的机械效应、感神经系统活动增强、血浆儿茶酚胺水平增加和氧血症刺激血管内皮细胞释放内皮素等因素共同用的结果。对于确定的,OSAS,合并高血压的患应予以积极治疗，治疗原则为改善和纠正因睡眠吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症，有控制血压，减少心脑血管事件发生，提高患者生活质量。治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五科手术和持续气道正压通气（,continuos,positiveway,pressure,，,CPAP,）治疗，,CPAP,是目前治疗,AS,首选和最有效的方法。,106,常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择,阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压,107,总结,高血压是一种非传染性慢性疾病。,流行病学调查结果显示，目前我国血压的控制率还很低。合理使用降压药还是不足，等级医院在联合治疗方面也还有欠缺。因此有效选择抗高血压药物，合理应用降压药物，管理好患者的血压是提高血压控制率的重要环节。,讲述了高血压药物的分类、药理学和药效学特性、用药原则、用药规范以及临床疗效、等级推荐等方面进行了描述。同时对高血压并发症及特殊类型高血压提出了治疗原则。,本指南在每一部分都展现了关键列表，使读者能够简单、清晰地了解药物正确的使用方法及推荐等级。其目的是指导医师在高血压治疗中要遵循规范、合理的原则。当医师逐渐掌握高血压治疗的技巧，合理、恰当地使用降压药物，将使其管理的高血压患者血压达标率提高，靶器官损害改善或减轻，心血管事件下降。,108,谢谢！,109,