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员工意外险保障计划书
目ﻩ录
第一部分ﻩ保障需求分析
现有保障状况概述
企业需要应对得风险问题
风险问题可能造成得影响（人事、财务、老总)
第二部分 团体综合保障计划
方案介绍（责任列表)
第三部分 理赔事项
第一部分ﻩ保障需求分析
现有保障状况概述
“天有不测风云，月有阴晴圆缺”，意外事故随时都会发生。根据
国际劳工组织最新统计表明,全球每年致命与非致命意外事故达 2、７
亿起,因工死亡人数高达 110 万，意外死亡人数达 ３5０ 万。据统计，
我国每年至少有 10 万人在意外事故中丧生.特别就是中国高居世界第
一得交通事故率与事故死亡率，对我们得安全与健康构成较大威胁。
目前,大部分企业单位针对员工意外风险都为员工办理了社会工伤
保险.但就是工伤保险实际能够提供得保障内容与企业员工得实际需
求之间，存在着较大差距，主要表现在以下几个方面：
１、现有社会保险保障程度有限
（１）保险金额低
工伤保险赔付标准就是以社会平均工资为依据，因工伤导致身故最高
可获得 5４ 个月社会平均工资赔偿金。但目前远远低于员工对赔付得
要求,例如本地一般员工死亡，员工家属会要求赔付 ３０ 万元.
(2)保额设定未体现生命价值
意外事故保障应与员工实际月收入水平挂钩，才能真正体现员工得
生命价值，弥补由意外事故带给家属得经济与心理损失.而目前工
伤保险得标准仅参照社会平均工资标准，相对效益较好企业得实际
收入有很大差距。
2、现有社会工伤保险涵盖范围有限
(1）保障团体范围有限
目前工伤保险保障仅限于企业投保，事业单位、国家机关与社会团
体无法通过工伤保险获得意外风险保障。
（2)保障时间与场所有限
工伤保险仅保障职工在工作时间与场所发生得意外，参保人员在工
作时间之外、工作场所之外无法获得意外风险保障。
(3）保障责任有限
工伤保险涵盖“在工作时间与工作岗位,突发疾病死亡或者在 48 小
时之内经抢救无效死亡”责任.限制性条件使得许多风险事故以及
工作场所之外得疾病身故最终无法获得保障金。
(4)参加工伤保险后企业仍有负担
企业一方面缴交工伤保险得保险费，另一方面却仍需要负担部分费
用（如工伤医疗期间得住院伙食补助费、转外地治疗交通食宿费等)。
风险远未完全转嫁,这部分风险也可以通过商业保险得以转嫁。
3、工伤保险对企业得其她不利影响
(1）影响企业资质与下一年度缴费金额
工伤理赔将会登记备案,案件增多对企业安全生产资质等评估带来
负面影响,同时在下一年度缴费得时候会要求提高缴费金额。
（2)社会保障机构人员不足，导致工伤保险办理、变更得手续复杂，
理赔速度很慢；同时需要企业主动上门去办理各项手续，增加了经
办人员得工作量。
（３）工伤保险有些限制界定不清，部分盲区案件无法确定就是否属于
工伤保险，容易出现扯皮事件，导致旷日持久得案件出现甚至无法
理赔。
二、企业需要应对得风险问题
１、员工在生活或旅行中发生得意外事故无法得到保障
2、员工在意外事故治疗期间发生得营养费用、陪护费用，非统筹区
域外得交通费与食宿费、停工留薪期间得员工工资与福利以及伤残
津贴、一次性工伤医疗补助金、就业补助金等需要企业承担
三、风险问题可能造成得影响
（一)针对人事部门:
１、员工因缺乏保障而影响工作效率与积极性
意外伤害保险就是最基本得员工福利保障。员工会因缺乏意外保障而
产生不满情绪,影响工作效率与积极性.
２、人力资源因事故发生增加大量行政工作，影响工作绩效
对于意外风险自担得企业，员工发生意外事故，将导致人力资源增
加事故调查、原因分析、赔偿金给付研讨、赔偿金申请、家属解答
等行政工作量,降低工作效率，影响工作绩效。
3、影响人力资源工作满意度
对于意外风险自担得企业，员工发生意外事故后，调研事故责任归
属、明确赔偿金额等由权威性第三方（保险公司）负责得工作,将
由公司人力资源独立完成,这些工作得公平、公正、公开对人力资
源提出较高要求,而且这些事故往往容易导致同样得案件不一样得
标准，影响人力资源工作满意度.
4、因企业需承担相应责任而发生纠纷
在自担意外风险或投保工伤保险、负担部分费用得企业中，员工家
属经常就员工发生事故得责任及赔偿金问题与公司发生纠纷,为企
业带来很多麻烦。
(二）针对财务部门：
1、意外事故给企业带来财务风险
在自担意外风险或投保工伤保险得企业中，员工发生意外事故,将
给企业带来财务风险甚至就是巨灾风险，严重影响公司年底经营利润
得达成.
２、影响企业得现金流与财务稳健
在自担意外风险或投保工伤保险得企业中，意外事故赔偿得发生,
将影响企业得现金流与企业财务经营得稳健以及财务预算得控制。
（三）公司总经理：
1、影响企业凝聚力
意外伤害保险就是最基本得员工福利保障。员工会因缺乏保障而产生
不满情绪，必将影响公司得凝聚力。
2、影响企业文化得建立
建立完善得员工福利保障制度，能够有效地提升员工归属感，形成
企业强大得向心力与凝聚力，为优秀得企业文化建设奠定坚实得基
础。
3、影响经营目标得实现
不可控制得财务支出、意外案件得处理不当导致员工满意度得下降
而带来得员工绩效得降低、员工家属对补助不满而来闹事对日常生
产经营得冲击等均将导致年初经营目标无法实现。
第二部分 团体综合保障计划
保险方案设计思路：
一、风险点分析
风险无处不在，员工得出险,不仅影响到企业得正常运转，而且企
业与个人需要承担风险产生得损失与相关费用.针对意外事故得主
要风险点如下：
1、意外身故风险
员工在工作、居家、旅行时不幸发生意外身故时得身故保障，弥补
工伤保险得保额不够与不提供工作以外保障得不足。
2、意外医疗费用支出风险
保险责任
保    额
赔付比例
职业类别
5 类职业
29０ 元/人
意外伤害身故保障
1０ 万

意外伤害残疾保障
10 万
残疾按残疾比例赔付
意外伤害医疗
１ 万
100 元免赔 ８０％赔付
意外伤害住院津贴
30 元／天
全年共 180 天为限
保险责任
保    额
赔付比例
职业类别
５ 类职业
意外伤害身故保障
２0 万

一档:
二档:

员工发生意外事故后，在治疗过程中发生得企业需要支付得费用与
员工自付费用，这无疑增加了额外得负担。
3、丧失劳动力风险
员工在职期间将可能遭遇失能得风险,包括暂时性得失能与永久性
得失能.
二、商业保险化解具体风险得办法
商业保险通过一揽子意外保障方案将以上分析存在得风险转移至保
险公司承担。保障方案主要涉及以下几项保障责任:
１、意外伤害身故/残疾保障；
2、意外伤害医疗费用保障；
3、意外伤害住院津贴保障；
中国人寿保险股份有限公司保险方案：

意外伤害残疾保障
2０ 万
残疾按残疾比例赔付
48０ 元/人
意外伤害医疗
２ 万
１0０ 元免赔 80％赔付
意外伤害住院津贴
３0 元/天
全年共 １80 天为限
三档：
保险责任
保    额
赔付比例
职业类别
5 类职业
680 元／人
意外伤害身故保障
3０ 万

意外伤害残疾保障
３0 万
残疾按残疾比例赔付
意外伤害医疗
3 万
１0０ 元免赔 80%赔付
意外伤害住院津贴
3０ 元/天
全年共 180 天为限
保险责任
保    额
赔付比例
职业类别
5 类职业
8５0 元/人
意外伤害身故保障
４０ 万

意外伤害残疾保障
40 万
残疾按残疾比例赔付
意外伤害医疗
４ 万
100 元免赔 80%赔付
意外伤害住院津贴
30 元／天
全年共 180 天为限
特别提示:
被保险人须身体健康、能正常工作且年龄在 18-６0 周岁范围内.续
保可放宽至 ６4 周岁。
缴费方式为趸交、保险期间为一年。
保险责任说明:
在保险期间内,被保险人自遭受意外伤害之日起 18０ 日内，因该次
意外伤害造成身故得，本公司给付约定保险额金全数。
在保险期间内,被保险人自遭受意外伤害之日起 1８０ 内，因该次意
外伤害造成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程
度之一得,本公司给付残疾保险金。
在保险期间内,被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因
遭受意外伤害造成身体残疾,保险公司均按上述规定给付保险金。
但累计给付得保险金以约定金额为限。
在保险期间内,被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因
遭受意外伤害事故,自事故发生之日起 180 天内进行得治疗,就其
实际支出得合理费用超过人民币 10０ 元部分保险公司按 8０％给付
“意外伤害医疗保险金”。
被保险人因遭受意外伤害并且自意外伤害发生之日起五日内在本公
司认可医院住院治疗得，本公司自该被保险人住院当日起开始给付
此后每天得住院津贴保险金。被保险人因同一意外事故住院两次或
以上者，若前次出院日期与再次入院日期得间隔不超过 90 日，均视
作一次住院。本公司对该次住院得累计给付天数不超过 9０ 日.
被保险人因遭受意外伤害并且自意外伤害经医生诊断必须入住重症
监护病房（ＩＣＵ)治疗,其在重症监护病房治疗期间,本公司除给
付每天得住院津贴保险金外，再另给付同等金额得重症监护病房津
贴保险金.不论一次或多次治疗，本公司累计给付重症监护病房津
贴得总天数达到 30 日时，本公司对该被保险人得该项保险责任即行
终止.
被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院,本
公司仍按以上规定对该被保险人承担保险责任，最长可至保险期间
届满后第 30 日。
被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之
日起 1８０ 日内，因该意外伤害导致身故或全残得，本公司按约定得
该被保险人得保险金额给付保险金，本合同对该被保险人得保险责
任即行终止。
被保险人在本合同有效期内，不论一次或多次住院治疗,本公司累
计给付住院津贴保险金得天数达到 １８0 日时，本公司对该被保险人
得保险责任即行终止。
被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，本
公司仍按上述规定承担保险责任，但保险责任得承担最长不超过保
险期间届满时起 ３0 日.
责任免除：
因下列情形之一造成被保险人身故、全残或者发生门诊、住院医疗
费用支出时，本公司不承担保险金责任：
■ 被保险人得故意犯罪或拒捕
■ 社会医疗保险规定不予报销得医疗费用；
■ 在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病场、
挂床等治疗;
■ 洗牙、洁齿、整容、矫形、验配眼镜、装配假眼、假牙、假
肢或助听器、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅等。
■ 患艾滋病、精神病、精神分裂症;
■ 投保前所患未治愈疾病及已有残疾得治疗与康复;
■ 未经同意（急诊除外)在非本公司定点医院治疗及外埠就医;
■ﻩ一般身体检查、疗养、非治疗性得康复治疗、特别护理或静
养；
■ 在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生得医疗费用
■ﻩ被保险人斗殴、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及上
述行为进行治疗；
■ 被保险人酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证得机动交通工
具;
第三部分 理赔事项
理赔注意事项：
1、快速理赔服务：由保险公司人员上门服务,对备齐必需材料得理
赔申请，经审核属保险责任得，七个工作日内履行赔付义务,调查
件十五个工作日内结案。
２、使用社保局医疗卡进行记账得被保险人:索赔门诊医疗费用时须
提供完整票据原件;索赔住院医疗费用时,可凭社会医疗保险提供得
医疗费收据;
3、发生门诊或住院治疗得,请提供对应日期得病历记录复印件；
4、申请索赔得票据上必须有被保险人得姓名及就诊日期；
５、如提供得票据金额超过 1０0０ 元或者药量大得,请提供用药记录；
给付种类
申请、证明材料
医疗费
1、保单、收据、批单
2、申请书、签收单、委托书
3、出险人、申请人、受托人身份证明
４、诊断证明
5、住院收据、费用明细单
６、有关部门或单位出具得事故证明、门诊医药费收据、处方（此

6、挂号费用不在本保险责任范围内;
7、请务必提供每一次索赔得被保险人得身份证复印件。
8、绝对禁止乱就医、乱开药、冒名顶替等滥用资源得行为,这些行
为将使保险得基本权益无法得到保障.
9、被保险人如发生人身意外伤害以及住院医疗事故,请尽快与贵公
司有关部门联系，将以上有关索赔资料交到贵公司有关部门。我司
将妥善处理有关理赔给付事项,为贵公司提供最好得保障服务.
10、理赔流程：
上门收取

员工准备理赔
申请资料
指定得银行账
户
11、理赔所需资料
ﻮ贵公司人力
资源部
合 格
银    行
ﻮ中国人寿保险股份有
限公司
审核、理赔

条适用于意外事故)
残疾
保险
金
1、保单、收据、批单
2、申请书、签收单、委托书
3、出险人、申请人、受托人身份证明
４、诊断证明
5、检查报告或手术证明
6、残疾鉴定书
7、有关部门或单位出具得意外事故证明
身故
保险
金
１、保单、收据、批单
２、申请书、签收单、委托书
3、出险人、申请人、受托人身份证明
4、申请人与被保险人关系证明
５、诊断证明
６、病理、血液、其她科学方法等检验
7、有关部门或单位出具得意外事故证明
8、死亡证明、丧葬证明、户口注销证明