骶髂关节的解剖病理特点及中西医诊治模板.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,*,骶骨上宽下窄，嵌合于两髂骨之间，有如拱门或石桥之结构，负重越大则嵌合越紧,由此骶髂关节特殊骨结构和多个坚强韧带加固，使之极为稳固，惟有高能量外力作用，方可伤及骶髂关节,骨间韧带是填充着骶髂关节后上部不规则的关节间隙，这是人体最大、最坚韧的纤维联合,1,-,骶髂关节的解剖病理特点及中西医诊治,南方医科大学中医药学院骨伤推拿教研室,李义凯,2,-,问题的提出,骶髂关节的组织学性质：滑膜关节？纤维连结？,骶髂关节生物力学性质：活动为主？稳定为主？,骶髂关节的病变：位置改变？骨质或关节破坏？,骶髂关节病变的命名：脱位？半脱位？错缝？,骶髂关节病变的诊断：影像学？体查？实验室？,骶髂关节病变的治疗：中医？西医？中西医？,3,-,骶髂关节的骨性结构,男女骨盆因功能不同（分娩）而有明显的差异,女性骶髂关节的活动度较男性有增加的趋势,骨盆是由两块髂骨和一块骶骨构成，具有三个关节，即两个骶髂关节和一个耻骨联合,骶髂关节四周包绕着坚韧的韧带和肌肉组织，构成一个复杂而稳定的复合体,4,-,骨 盆,骨盆由左右髋骨与骶骨和尾骨借左右骶髂关节、耻骨联合和骶尾联合以及骶棘韧带、骶结节韧带连接成盆状，成为躯干下部的骨性结构,骶骨岬和两侧髂骨弓状线、耻骨梳和耻骨结节形成一环形线，称界线，线上部分无骨性前壁称大骨盆；线下为小骨盆，四壁均为骨性，其内外表面为肌肉和筋膜覆盖,骨盆腔内容纳泌尿、生殖和消化器官以及血管神经等重要结构。骨盆有保护盆腔器官及传递重力的作用,5,-,6,-,7,-,骶髂关节,骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成,左右各一,骶髂关节属滑膜性微动关节，成人关节软骨表层为纤维软骨，深层为透明软骨，两个关节面凹凸不平相互嵌合,其关节腔方向由后内斜向前外，关节囊虽较为薄弱但关节周围有6个方向不同的韧带组成稳定关节的坚韧结构,8,-,9,-,男性骶骨耳状关节面的形状类似倒置的“L”形，女性则短小且坡度较大，呈“C”形,第1骶骨构成大部分的耳状关节面，第二和第三骶骨主要构成关节面长斜状部分的坡面，此处变异较多,耳状关节面覆盖有透明软骨，其厚度比对侧髂骨关节面上的纤维软骨厚3倍,有研究证实髂骨关节面也有透明软骨覆盖，且比纤维软骨多,10,-,11,-,12,-,骶骨呈倾斜状，底部朝向前上。由于身体重量与地面反作用力关系，使得骶髂关节紧密相接,骶骨底运动朝向前下，而骶骨内侧面的运动朝向后上。这种排列与拱桥上拱心石作用相似，所施加的压力越大，其抵抗力就越大,骶髂关节的关节面并非为矢状面，而是呈螺旋状,耳状关节面的上后方较前上方宽大，而其下方的前部较后部增宽。这种解剖学上的结构特点，可增加骶骨屈伸时的稳定性，而骶骨的主要运动是屈伸,13,-,甚至在年轻者也可出现明显的骶髂关节退行性变。这种退变与活动度和疼痛有关,对骶髂关节形状，在概念上有误解。许多人认为其关节面扁平且光滑，而这只是在胎儿或婴儿时才有,随着年龄的增加，甚至在青春期的早期，关节面即可出现不规则，这在男性中更为明显,青少年时关节面的边缘出现不规则，以后逐渐发生融合，一些老年标本则完全融合，这表明骶髂关节面的变化是由于终身不断增加的应力作用于骶髂关节的结果,14,-,研究发现即使是同一标本，其左右侧骶髂关节面的形状和方向，都会有明显的差异。骶髂关节中，骶骨关节面呈凹面，而髂骨关节面呈凸面,因此从后方进针封闭骶髂关节间隙时，由于窦状关节面阻挡了针头的刺入，使得“后方封闭只是简单地麻醉了骶骨与髂骨之间韧带，并非骶髂关节”,应用照相技术研究骶髂关节的轮廓时发现，骶髂关节面非常复杂，每个相对应的关节面表现出很好的适应性,15,-,骶髂关节面摩擦系数是0.4，凹凸的增多是为了适应骶髂关节间强大的应力作用，可有效增加摩擦系数，应力载荷是骶髂关节面粗糙的主要原因,关节面越粗糙，其摩擦系数越大，限制了关节面向前滑动。摩擦系数加大限制了骶髂关节间的运动。也就是说，骶髂关节面形状的功能是为了减少韧带系统的应力，以增加骶髂关节的稳定性,16,-,骶髂关节的韧带解剖,骶髂关节部环绕着几条复杂的大韧带，限制着骶髂关节运动,骶髂关节的前1/3是真正的滑膜关节，其余由韧带组成,骶髂关节部韧带包括骶髂关节前韧带、骨间韧带、骶髂关节后韧带、骶结节韧带、骶棘韧带、髂腰韧带和耻骨联合,骶髂关节功能是将人体行走和跑跳时上身重量传导并分散至下肢,骶骨和髂骨的结构、骶髂关节面的大小和形状以及附近的韧带肌肉组织等，都影响着骶髂关节的生物力学性质,这些解剖结构的作用是增加骨盆环的稳定性，使骶髂关节的活动减至最小,17,-,18,-,19,-,20,-,21,-,22,-,23,-,骶髂关节的肌组织,作为活动骶髂关节主要动力的肌肉，它与韧带和筋膜将腰椎和骶髂关节连为一个整体,韧带和筋膜是一些肌起始部，同时稳定着脊柱和下肢,静止和活动时，肌对骶髂关节面产生压力，构成了自身支架系统,自身支架系统对骶髂关节适应人体在各种活动时，克服对骶髂关节面造成巨大剪切力起重要作用，是稳定骶髂关节的必要结构,24,-,骶髂关节部重要的肌肉,臀大肌,臀中肌,阔筋膜张肌,背阔肌,多裂肌,股二头肌,腹横肌,腹内斜肌,胸腰筋膜,髂腰肌,梨状肌,25,-,26,-,27,-,28,-,耻骨联合,耻骨联合位于左右耻骨联合面之间，联合面上被覆透明软骨，借纤维软骨板连接，成为耻骨联合,软骨板内有一矢状狭窄的缝隙，称耻骨联合腔，腔内无滑膜被盖,位于耻骨上方的耻骨韧带称耻骨上韧带，前方耻骨前韧带，后方的耻骨后韧带和张于两侧耻骨下支之间的耻骨弓韧带，共同加固耻骨联合，以抗衡负重或遇受外力时的张力、压力及剪切应力,29,-,借助胸腰筋膜、骶髂韧带、骶结节韧带以及多裂肌的收缩，构成骨盆的自我支架系统，将自身重量传导至下肢,肌收缩活动不会引发骶髂关节的活动；相反肌收缩会造成腰骶部组织结构的紧张，有效增加了骶髂关节载荷时的稳定性,即对抗骶髂关节部强大的剪切力,故腰和骨盆的肌痉挛可造成骶髂关节处韧带张力和应力的增加，结果是骶髂关节的活动度减少，而不是增加,30,-,31,-,骶髂关节错缝的概念及命名,“骨错缝”分两种情况，一指骨关节之间，由于不同损伤，使正常解剖结构发生微小错缝。这种改变的半脱位很轻，在X线摄片上还无法反映。但解剖结构病理改变以后，影响到生理机能，出现肿胀疼痛；二是比较严重的，骨缝发生参差不齐或半脱位，在X线片上可以显示，肿胀疼痛也比较显著,其他称呼：多有争议，小关节半脱位、小关节滑膜嵌顿症、小关节绞锁症、小关节扭伤、小关节紊乱症及小关节综合征等称法，名称虽各有异，但其发病过程，临床表现以及治疗手法效果均有共同之处，故常为一谈,32,-,检查所见,查体可见髂后上棘凹陷（或高凸），位置上移或偏下,骶髂关节不对称，双下肢不等长，腰骶肌紧张，骶髂关节处稍肿胀，可触及椭圆形筋结或条索状物、明显压痛，叩击患处反跳痛,部分患者股内收肌明显紧张，该肌在耻骨的附丽处明显压痛,4字试验、床边试验、骨盆分离挤压试验、骨盆旋转试验，患肢直腿抬高试验阳性,33,-,影像学表现,多数认为线摄片大多数无明显变化。有时可见患侧骶髂关节较健侧宽约2-3mm，耻骨支外旋,有时可显示患侧骶髂关节密度增高，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等，增大宽或变窄，或重叠、毛糙,34,-,手法治疗成功的标志,复位时多数可听到关节“咔嚓”声响或关节轻度移动感。正如伤科补要：“及上骱时，骱内必有响声活动，其骱以上，若无响声活动者，其骱未上也。”,术后检查两侧髂后上棘在一水平线上，即两侧髂嵴等高、双下肢等长，患者痛减方为复位成功,35,-,骶髂关节疾病的临床诊治现状,临床报道较多是半脱位和强直性脊柱炎等,骶髂关节半脱位的称呼较为混乱,骶髂关节部报道较少的疾病有结核、肿瘤等,针对骶髂关节部疾病的治疗方法较多,手法治疗骶髂关节半脱位的临床文献多,骶髂关节部的基础研究甚少（创伤的基础研究）,诊断和鉴别诊断需要加强,36,-,骶髂关节半脱位病变的实质？,37,-,骶髂关节病变的分类,骶髂关节损伤性疾病,：骶髂关节损伤、扭伤、急性损伤、韧带损伤、创伤后骶髂关节痛和周围软组织劳损等,骶髂关节损伤伴位置改变性疾病,：骶髂关节紊乱（征、症）、错位、半脱位、脱位、微小移位、骨盆旋移症（征）、错缝、陈旧性错位、错动、扭伤和半脱位、骨错缝和骶髂关节滑膜嵌顿等,生产损伤性疾病,：产后骶髂关节（损伤、错位、错缝、功能障碍）产后骨盆环损伤综合征、妊娠期骨盆痛与非对称性骶髂关节松弛、分娩并发骶髂关节分离等,结缔组织疾病,：OCI、RA并SI关节改变、幼年AS、AS,肿瘤或结核,：各种转移性骶髂关节肿瘤、肉瘤、结核等,感染,：骶髂关节（炎、化脓性炎症、急性感染等）,其他:,中老年或小儿骶髂关节错缝/关节松动症/骶髂关节内积气,38,-,骶髂关节错缝的治疗方法,推拿,：手法复位、摇髋屈伸手法、短杠杆微调、改良斜扳法、平乐推按法、反向顿挫手法、旋扳内收、拔伸复位法、正骨手法、牵引侧推复位、机械振动疗法快速矫治、拍打手法、关节运动和新手法治疗等,理疗,：中频电、半导体激光,针灸,：电针、针刺、针刀松解术,综合疗法,：针刺配合理疗、手法配合中药熏蒸、消肿止痛膏配合手法、推拿加正骨手法、针刺加手法、小针刀合手法、外展配合中药外敷、针灸配合TDP、手法配合中药热敷、封闭加手法、推拿结合理疗,其他,：药物治疗和骶髂关节注射皮质激素等,39,-,SI关节运动存在着性别差异,男性主要以位移为主,女性主要是旋转.男性最大旋转幅度1.2度,女性是2.8度,在骶骨前屈过程中,两侧髂骨的相对最大位移是 1.0,1.5mm,许多人认为骶髂关节间存在有较大的运动,认为仅凭触诊和二维X线平片就可以发现骶髂关节的异常活动和半脱位;并认为损伤和过度活动的耻骨联合,可造成骶髂关节的活动度增加,临床表现为双腿长短不一,骶骨不平等,40,-,有关推拿治疗骶髂关节病变的理论基础和诊断方法，特别是错缝和半脱位，很大程度上是根据个人经验、个人观点和不完善的研究设计来判断的,而绝大多数被推拿医生诊断为骶髂关节半脱位或错缝的患者，多是由于方法学上的错误所致，包括X线摄片时位置的错误,由于没有可靠的诊断方法，因而要分清正常和异常的骶髂关节是不大可能的,41,-,许多人认为SI关节内有空腔，手法扳动时可闻及这些空腔发出“喀哒”声并可用手察觉到。据信，有响声表明“脱位”关节已复位。但无证据支持推拿可明显改变SI关节解剖位置的假说。同样也无证据表明SI关节面可被分离的足以形成关节空穴，然而原有的假说却很盛行,在特异性SI关节推拿手法作用时发出的喀哒声很可能是来自L5或S1的小关节或SI关节的附属结构，这些附属结构较SI关节表浅，且较松散,手法对SI关节的特异性作用，只是推测而已,42,-,无论是特异性的矫正手法，还是非特异性的矫正手法，目前，尚无研究证实其能使偏移的骶骨或骨盆回复到正常位置,然而，许多手法治疗者提出一些特异性的骨盆矫正手法，认为据此即可矫正紊乱,为什么这些未经科学研究证实的推测能在推拿界长盛不衰？,究其原因，主要是不了解SI关节的解剖学、生物力学和错误地理解了有关的知识,而这些推测只能误导临床医师,43,-,SI关节特点，如楔形骶骨、粗糙关节面、对称性凸凹和强有力的骨间韧带，所有这些组织结构都增加了关节的稳定性，因而也就限制了SI关节的活动,腰背和下肢的肌肉系统，通过胸腰筋膜构成了骨盆的自身支架系统，这有助于静态和动态时重力的传送。这些复杂结构构成SI关节的稳定，从而也限制了关节的活动,44,-,骶髂关节处常见的疾病?,45,-,骶髂关节病变的临床特点,骶髂关节常见病理改变主要有畸形、损伤、劳损、退变及炎症等,骶髂关节源性腰骶痛主要分布在髂嵴后下方10cm和侧方3cm的范围内，包括腰骶、臀部、腹股沟区、大腿部和小腿后部等，少数也放射到足部和腹部,临床上骶髂关节病变所致的疼痛缺乏特异性，影像学有一定价值,很难鉴别和排除各种类型腰骶痛，如椎间盘源性、关节突源性、脊柱韧带及肌肉源性及炎症性等疼痛,骶髂关节内封闭术在骶髂关节源性的鉴别诊断中的价值值得怀疑,46,-,朱通伯,颜小琼,.中国骨伤,2005,18(8):488,骶髂关节周围有极其坚强的向各方向走行的韧带纵横交错地将骶骨和髂骨紧紧地捆绑在一起,而所谓骶髂关节间隙只是像一根头发丝样的缝隙,极细而紧凑,在切除周围韧带后,还很难将针头穿刺进关节腔,何况临床操作要远隔厚硕的肌肉和坚强的韧带,因此在CT引导下要将药液注入骶髂关节腔内是不可能的,建议注射时,可添加造影剂,然后拍片观察液体是否注入了骶髂关节腔内,47,-,48,-,骶髂关节疾病的鉴别诊断至关重要,文献报道骶髂关节病变的疾病较多,但实际上最多和最严重疾病是AS,AS极易被漏诊/误诊/误治,严重者可致致残,所以鉴别骶髂关节病变非常重要,而目前AS多被诊断为半脱位或错缝等适合手法治疗的疾病,骶髂关节CT扫描发现骶髂关节真空征与未分化脊柱关节病存在着密切关系,49,-,骶髂关节处常见的疾病,强直性脊柱炎和致密性髂骨炎,50,-,AS误诊,2003年7月-2006年1月收治的120例AS，误诊58例，误诊率48.3,误诊为类风湿关节炎18例(31.0%)，腰椎间盘突出症17例(29.3%)，风湿性关节炎15例(25.9%)，髋关节结核、股骨头坏死、滑膜炎、风湿热等8例(13.8%),镇树清.强直性脊柱炎58例误诊分析J.中医正骨,2007,19(3):79.,51,-,实际上临床AS能达到1984年AS的纽约修订分类标准的病人，往往已不是早期,据920例男性和476例女性AS病人的临床研究显示，AS病人从首次出现症状到首次作出确诊一般推迟5-7年,延误诊断的主要原因是对AS认识不足及放射学上的骶髂关节炎出现时，常常病情已不是早期,过度依赖影像学检查,忽略体查是误诊重要原因,52,-,重视AS的早期诊断,AS的早期诊断较为困难，但早期诊断对防残至关重要,由于AS缓解期可达数年,且对症治疗后可产生一相对稳定期,易被患者和医生所忽略,对炎症性腰痛伴有骶髂关节叩击痛，“4”字试验阳性者，需CT/MRI/实验室检查以进一步确诊,53,-,骶髂关节半脱位的临床研究,骶髂关节半脱位缺乏客观诊断标准，诊断时医生主观性强，缺少可操作性。一些被用来诊断骶髂关节半脱位的症状和体征，也同样会出现在腰骶部其他一些疾病中。以这样的诊断标准来诊断骶髂关节半脱位多少会影响诊断的准确性,148例符合骶髂关节半脱位诊断标准的患者中有58例为臀中肌筋膜炎、50例AS、致密性髂骨炎20例、10例腰椎间盘源性腰骶痛、其它10例为不明原因骶髂关节病变,目前临床报道较多的骶髂关节半脱位可能是多种腰骶部疾病所共有的一种症候群,54,-,55,-,56,-,强直性脊柱炎与致密性髂骨炎,57,-,AS的诊断,AS是青壮年致残的主要原因，但临床上误诊和漏诊率甚高，治疗上普遍仅停留在非甾体抗炎药的水平，或错误地长期使用大剂量激素,过分依赖影像检查是导致误诊的最主要原因,AS是引起腰痛的常见疾病之一，基层医务人员对其尚缺乏足够的认识,本病常以骶髂关节炎症起病，该关节位置较深，炎症时可表现为腰腿部疼痛,58,-,从1966年的纽约标准到1984年修订的纽约标准，都既要求存在X线II级骶髂关节炎，还要求存在腰椎活动受限，胸廓活动度减低等损害,AS诊断标准制定于尚无CT技术或CT技术普遍使用之前,AS从发病至X线能够出现骶髂关节炎需(9士6)个月，被确诊时许多已到中晚期，失去了治疗的最佳时机,而CT分辨率高，分层显像，不受盆腔内脏干扰，凡X线片不够III级的患者最好做CT检查,59,-,CT扫描与X线的比较,骶髂关节常规的影像学检查方法为CT扫描与X线,CT与X线对骶髂关节病变诊断的对比性分析结果显示X线检查在化脓性、结核性、创伤性所致的骶髂关节病变中诊断阳性率低于CT，但是差异性不显著,而对AS、RA、瑞特综合征差异性显著，AS的X线误诊率可达68.6%,目前诊断骶髂关节半脱位和AS一般采用X线片,60,-,AS与OCI影像学鉴别诊断,两者均有髂骨关节面增生、硬化改变，但AS骶髂关节炎增生密度没有OCI高,内部有囊状破坏,密度欠均匀,OCI病变区域的骨质密度比AS骶髂关节炎密度更高而且内部均匀,AS骶髂关节炎病变关节面波浪样改变，关节间隙可变融合。OCI病变部位主要在髂骨，不累及关节面，关节间隙无变化,AS骶髂关节炎病变周边模糊，呈现浸润的改变。OCI病变周边清晰锐利，呈三角形致密病灶,AS病变不易被控制，复查总表现进展趋势。OCI可以稳定和控制，进展比AS温和,61,-,女性AS与OCI临床特点比较,AS和OCI均好发于年轻女性，且发病部位相同,骶髂关节是OCI和AS均易累及的部位,OCI以骶骨和/或髂骨骨质硬化为特点的非特异性炎症，尤以髂骨下2/3更为明显，出现高度致密的骨硬化现象，但关节间隙无改变，预后良好,AS会造成骶髂关节间隙狭窄、融合，还会出现许多严重的关节外症状，须积极治疗,由于女性AS炎症状不典型，两者的鉴别存在很大困难,62,-,腰痛及骶髂关节边缘硬化是其共性.AS从骶髂关节开始,逐渐蔓延至脊柱;OCI是以骶髂关节周边骨质均匀致密和硬化为其X线特征,但无骨质疏松及破坏,AS会造成骨强直,治疗尽早联合用药,包括慢作用药物.而OCI是良性自限性疾病,其骨化在3-20年后可自行减少或完全消失,治疗是对症,不使用慢作用药.治疗原则和预后的差异决定了应尽早对这两种病作出鉴别,女性AS外周关节累及76%,其中膝为58%,踝53%,两个以上关节累及34%,B27阳性率74%,虹睫炎表现24%,大肠炎11%.而OCI患者总关节累及14%,B27阳性率18%,无虹睫炎和肠炎,63,-,CT示II级以上骶髂关节炎，符合ESSG血清阴性脊柱关节炎诊断标准;按修改的纽约标准，也可诊断早期AS,OCI在医学著作不作为一种疾病论述，专著中也很少提及，偶见于AS的鉴别诊断,放射学将其作为骶髂关节的“正常变异”,曾有人认为本病是女性AS的特殊类型.,异常压力是 可能诱因,病理检查仅为受累部位骨组织数量增多,使骨质更加致密,且关节间隙正常,无骶髂关节炎存在.多见于经产妇,但绝经后几乎见不到这种X线变化,由于解剖结构重叠,X线片所见“硬化”区不一定真正硬化,CT可见髂骨硬化宽度,64,-,65,-,王庆文等.早期骶髂关节炎和致密性髂骨炎的鉴别中国实用内科杂志2006,2,为了解早期骶髂关节炎和OCI关系,对X线诊断的33例OCI全部进行SIJCT扫描,CT未能确诊的病例进行SIJ细针穿刺活检.结果,17例经CT或病理检查证实SIJ炎症,临床特点:(1)80%以上HLA-B27阳性;(2)年龄较OCI病例轻;(3)有1/3为男性?女性多为未婚或未育者;(4)临床都有SIJ炎的症状和体征;(5)实验室检查多有球蛋白、ESR、CRP、碱性磷酸酶(ALT)升高,而OCI病例HLA-B27阳性率同一般人群,均为女性,且多为经产妇,少有SIJ炎体征或实验室检查异常,X线OCI中,不少病例可能是早期SIJ炎,应注意深入检查,66,-,骨盆X线平片-,是诊断AS首选检查方法,骨盆,x,线平片检查简便、经济、实用,但早期诊断难,骶髂关节结构复杂，关节面凹凸不平，不规则，不同个体间差异大，关节间隙为“,S”,形走行，加之盆腔组织影响，这些造成关节前后位重叠，细微结构显示欠佳,任何角度均不能显示完整的骶髂关节间隙。,X,线显示的关节间隙，是与射线平行部分；而与射线不平行的关节间隙就不能显示出来。加之,X,线空间分辨力差，对前后位置关系难以确认，增加了观察的难度,67,-,68,-,骶髂关节前间隙和后间隙,69,-,70,-,71,-,实验室检查在AS诊断中的作用,AS实验室检查呈现异常的指标不多，而且无特异性，缺乏诊断意义，主要用于病情活动性估计和疗效判定,虽然90%左右HLA-B27阳性，但正常人群中4-8%阳性率，故单凭B27阳性不能作为诊断依据,急性期半数以上患者血沉升高，急性期血沉正常者，血清CRP常升高，CRP在AS病情活动性估计和疗效判定方面有较大意义,72,-,体查在AS诊断中的重要性,目前临床检查SI关节是,:(1),摸清骨盆的骨性标志;(2)寻找疼痛点.而其临床价值不能肯定.但推拿界仍在推崇和使用这些检查方法,在检查AS患者时,“4”字试验和叩击试验的阳性率最高，而骨盆分离和挤压试验次之,这些均可作为检查AS的常规方法,重视弯腰和指地试验的重要性,骶髂关节检查在AS诊断，特别是早期初步诊断中起着不可替代的重要作用，早期疼痛量化评分明显高于晚期,73,-,肿瘤所致病理性骶髂关节疼痛,骶髂关节转移肿瘤患者8例,男4例,女4例;年龄1283岁,平均53岁,单侧转移5例,双侧3例,肺癌2例,乳腺癌1例,卵巢癌1例,非霍奇金淋巴瘤1例,横纹肌肉瘤1例,骨髓瘤1例,前列腺癌1例,74,-,自1980-2004年共收治骶髂部肿瘤53例，其中29例曾误诊为腰椎间盘突出症,病变时间2-30个月，平均为6.8个月,所有患者均于此前曾分别进行了推拿牵引及口服中西药物等治疗，效果不明显,经病理、影像学及临床表现确诊为骶骨肿瘤17例(其中骶骨骨巨细胞瘤5例，恶性神经鞘膜瘤4例，骨肉瘤3例，）,赵万军等.腰骶部肿瘤误诊为腰椎间盘突出症的原因分析J.中医正骨,2007,19(3):27.,75,-,临床诊断AS的依据,根据诊断和评估结果将病人可能患有AS的可能性分为高、中、低三组,如果患者有2个主要依据点，且无其他诊断，则被评估为高度疑有AS；1个主要点加1个以上次要点，为中度疑有AS；2个以上次要点，为低度疑有AS,76,-,骶髂关节病变的治疗原则,在明确诊断的基础上，有针对性的治疗或用药,明确结缔组织性、机械性、感染性和肿瘤以及创伤性骶髂关节病变的治疗原则,尽量做到个性化治疗,AS病因不明，故寻找确切有效治疗方案仍是一大难题。目前的治疗目标在于控制炎症，缓解症状，避免药物治疗所致副作用,非甾体抗炎药、柳氮磺胺吡啶,甲氨喋吟/雷公藤多甙/类固醇/来氟米特/帕夫林/益塞普等,中医的辨证施治,体疗及中医外治法,以动防残,77,-,AS尚无根治方法,但如能得到及时诊断及合理治疗,可以控制症状并改善预后,应通过非药物、药物和手术等治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好姿势,防止脊柱或关节变形,以达到改善和提高生活质量的目的,早期诊断、早期药物治疗是缓解症状和控制疾病进程的关键，同时也可大大降低患者致残的发生率，减少痛苦,药物治疗时,可根据患者个体情况采用多种药物治疗方案交替使用,应注意药物间的相互作用和长期用药的不良反应,充分发挥药物的相互作用,78,-,目前对AS证候分型较繁,有肾阳虚、肾阴虚、肝肾阴虚、湿热、瘀阻、寒湿等,各家认识不一.一般多坚持“肾精亏虚为本,风、寒、湿、热、痰、瘀为标,血瘀络阻为其主要病理机制”观点.强调肾气虚衰,风寒湿邪杂至合而为患,多遵“虚”、“寒”之说,而从“热”、“毒”论者甚少.调查发现AS证候以湿热痹阻与肾阳亏虚为主证形式存在.肾虚为其发病内因,感受寒湿为其诱发因素,治疗痹证时以祛风湿药合用活血化瘀药,且活血化瘀法当贯穿AS治疗的始终.如二藤通痹合剂,其君药南蛇藤性温味辛,有祛风通络、活血止痛、解毒消肿等功效;臣药鸡血藤性温味苦、甘,入肝、肾经,舒筋活络、行血补血,79,-,存在问题,对AS辨证分型不够规范,缺乏统一的诊断分型和分期标准,及辨证分型缺乏统一,疗效标准主观性强及不统一,造成治疗和研究缺乏可比性和参照性,不利于交流和研究.故确定统一的中医诊疗标准和分型分期标准势在必行,对AS的研究缺乏高质量的多中心、大样本的随机双盲对照研究,应通过循证医学方法进行系统评价,为疗效提供更多科学可靠的依据,面临药物“太多”,不利于对方辨证相关性的评价.要制订出统一的分型、分期标准后,按证型研制专方成药,每一种证型至少有一种疗效肯定的代表方药或方案,80,-,要探索有效治疗方案及准确的动物模型,目前低水平研究多,缺乏高质量多中心、大样本随机双盲对照研究.应对有效方剂药理进行深入研究,中医药远期疗效有待于进一步提高，如何预防症状缓解后防止复发尚没有太好的对策,中成药主要成份多含有川乌、草乌、马钱子、雷公藤、洋金花、南蛇藤等具一定毒性的中药，长期服用毒副作用较为明显，如何通过合理的炮制与配伍，减轻其毒性，提高治疗作用，为开发治疗AS中成药的关键,要加强专方专药研究，提取有效成分，制成最佳剂型，使其能够准确快速地被机体吸收发挥作用，提高疗效,81,-,强直性脊柱炎与骨质疏松,骨质疏松症是AS的常见并发症,早期即可出现,可引起脊柱畸形、骨折；幼年型AS的骨质疏松更有导致脊柱压缩和长骨骨折的潜在危险,AS引起骨质疏松症机制不明,与激素失衡、免疫炎症、运动受限等方面的作用有关,主要与骨吸收增加有关,导致的骨折发生率明显增加,在治疗AS的同时,还应注意防止骨量的丢失,以减少骨折的发生,需要中西药物以提高骨密度、改善骨密度、锁住骨流失、逆转骨质疏松,82,-,83,-,84,-,85,-,结 论,骶髂关节半脱位诊断标准随意.邻近结构的病变混淆于其中,骶髂关节结构稳定性强,不易移动,病变最多是AS等,特异性的骶髂关节推拿手法尚无验证有效性与有效机理的解释,推拿能够复位，那推拿也有可能造成正常关节的脱位,推拿不大可能扳动SI关节,86,-,