慢性肾脏病的早期诊断.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢性肾脏病的危险因素及早期诊断,舒惠荃,成都中医药大学附属医院 肾脏内科,什么是慢性肾脏病,慢性肾脏病的概念,临床上哪些疾病属于慢性肾脏病,慢性肾脏病的概念,慢性肾脏病临床实践指南规定：,肾脏损害（血、尿成分异常，或影像学检查异,常，或病理学检查异常）,3,个月，有或无肾小球,滤过率异常。,肾小球滤过率,60ml/min1.733,个月，有或,无肾损伤证据。,按上述标准进行筛选，,CKD,发病率大为超出我们,以往的想象。许多学者认为,CKD,已具备流行性特点,，并称之为“杀手”型疾病。近年来大量资料显示,CK,D,已成为国际社会关注的重大公共卫生问题。,临床上哪些疾病属于慢性肾脏病,除我们所知的已明确因水肿、高血压、蛋白尿,等现象经检查确诊的原发性肾脏病外，还有很多其,他系统的疾病均可涉及到肾脏，如代谢性、内分泌,、免疫、遗传、心功能不全、肺功能不全。实际上,可以认为，无论何种因素，只要累及到肾脏，证据,表明有组织学、功能学损伤，时间持续,3,个月，,即可诊断为慢性肾脏病。,慢性肾脏病的发病现状及趋势,据近年来相关资料显示：,发达国家每年收治的,100,万,CKD,病人中，有,25,万是新发现的。,美国、荷兰相关统计资料显示，,CKD,在普通人群中发病率为,7.5%-10%,。,我国北京地区调查,40,岁以上的人群，,CKD,发病率为,9.4%,，部分资料显示农村人群为,20.2%,。,慢性肾脏病的发病现状及趋势,根据美国肾病的统计学资料显示：,由于慢性肾脏病发病率逐年增高，伴随着进入终,末期肾病的人数也大幅度增加。,1988,年终末期肾病的发病率,39.4,人,/,百万人,2002,年终末期肾病的发病率,98.3,人,/,百万人,而且据此上升速率推算，以后每年将以,4.1%,，甚,至更快的速度上升。至今年，以上推断已得印证。,慢性肾脏病的发病特点,“,三性”“三高”“一低”,三性,1.,隐匿性,2.,进行性,3.,难治性,三高,1.,高发病率,2.,高致残率,3.,高医疗费,一低,低知晓率,慢性肾脏病的发病特点,隐匿性,早、中期很多患者几乎无任何症状、体征。有,些患者往往在作例行体检，或因其他疾病时作常规,检查时被其他专业的医师发现。甚至有些病人因贫,血、高血压、消化道出血、呕吐，神志异常来就诊,被发现为尿毒症。,国外据相关资料显示,:,58.7%89.7%,的,CKD,患者是筛查发现的。,因此,早期,CKD,如果不是刻意的有目的检查，很,难诊断。,慢性肾脏病的发病特点,进行性,CKD,是一种进展性疾病。如在,1-2,期甚至,3,期通过,适当、正确的干预，可控制其发展，如果进入晚期,往往不可逆转，且肾功能减退日益加剧。,难治性,中晚期单用药物治疗疗效较差,慢性肾脏病的发病特点,高发病率,CKD,的高发病率已成为不争的事实，而且随着时,间的推移，发病率逐年增高，我们相信随着对慢性,肾脏病的认识加强，发现率也将逐年增高。,慢性肾脏病的发病特点,高致残率,随着肾功能减退的程度，将会涉及到体内各个系,统。,心脑血管事件增加或程度加重,内分泌系统、血液系统、神经系统、呼吸、消化,系统，水、电解质、酸碱平衡都会受到影响，严重,者可出现脏器衰竭，而这些并发症又与肾功能减退,形成互为因果，导致病情进一步加重的局面。,慢性肾脏病的发病特点,高医疗费,就一般,CKD,而言，非透析疗法每年医疗费用视病,情而定。,在国内一般在,2-6,万元之间，如果进行血液净化，,加上药费及其他相关费用，应在,10,万元左右。,在国外（欧、美地区）每年费用在,6.5,万美元左右,。,慢性肾脏病的发病特点,低知晓率,2006,年国际肾脏病学会（,ISN,）和国际肾脏基金会联合会,（,IFKF,）在“世界肾脏日”的倡议书中提到，当今世界上，大,多数,CKD,病人未得到早期诊断，即便诊断了也未能获得良好,的治疗，或完全未获治疗。,国外研究资料显示，大约,58.7%89.7%,的病人是被筛选,发现的。,我国北京石景山地区对,2000,人（,40,岁以上）进行调查，,知晓率仅,6.5%,。,慢性肾脏病的危险,个人健康,家庭经济,社会和谐,国家财政压力,慢性肾脏病的危险,个人健康,CKD,从两方面危害人类健康及生命,肾脏及体内多系统损伤：,CKD,所存在的不仅,是肾脏损害，往往涉及体内诸多系统，且随着肾功,能的进一步减退所导致的其他脏器衰竭，内环境紊,乱，各种代谢失衡是很常见的。,心理障碍：因治疗困难，预后不良，治疗经,费困难，很多患者不同程度发生失望、绝望、焦虑,、偏执、淡漠等情志障碍。,慢性肾脏病的危险,家庭经济,凡患,CKD,患者、个人及家庭所承受的经济压力是,有目共睹。各国均不同程度的存在这方面的情况，,不发达国家更突出，很多病人无条件治疗，只有面,临死亡。,社会和谐,由于上述因素导致人与人、人与家庭、家庭之间,、人与社会、与政府之间的不和谐因素增加，影响,社会稳定。,慢性肾脏病的危险,国家财政压力,慢性肾脏病的高额医疗费已对世界各国政府财政,带来巨大压力。发达国家被称为福利社会。但近年,来也在面临一些困难，在美国同样有很多小公司不,愿给员工买保险，据称，在美国未加入医疗保险达,4000,万人。台湾近年来对进行血液净化的患者也要,求个人承担一部分费用。我国的情况,造成慢性肾脏病高发的原因,从业者对,CKD,原因的忽略,环境污染,不良工作习惯,不良生活习惯,药品不良反应被忽略,知晓率低,造成慢性肾脏病高发的原因,从业者对,CKD,原因的忽略,专业人士对,CKD,及肾损害加重因素认识不足，忽,略了早期诊断，早期治疗的原则。,环境污染,水源、食品、工作环境保护不善，导致肾毒性物,质进入体内。,造成慢性肾脏病高发的原因,不良生活习惯,近年来，高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸,血症等代谢性疾病，发病率逐年增高，这些疾病都,是公认的肾损害启动因素和加重因素。,以上疾病的发生一部分有家族遗传因素有关，但,其进行性加重及无家族史的人的发病显然与不良生,活习惯密切相关。,造成慢性肾脏病高发的原因,不良工作习惯,无规律的工作时间，长时间过度疲劳、均可导致,体内免疫功能紊乱、代谢紊乱，从而引起一系列内,环境变化，最终势必导致脏器受损。,药品不良反应被忽略,对很多药品的肾毒性作用认识不足，用药前无应,激预案，发生后未被认识，导致误诊、误治。,知晓率低,（,40,岁，,2000,人，,6.5%,）,对,CKD,危险因素的认识,缺血性肾损伤,风湿免疫性疾病,代谢性疾病,感染性疾病,梗阻,不合理用药,环境因素,对,CKD,危险因素的认识,手术创伤 血管介入手术,充血性心力衰竭（,CHF,）,呼吸功能不全,大量蛋白尿,妊娠,微炎症状态内皮受损，高凝状态。,对,CKD,危险因素的认识,缺血性肾损伤,老年,貌似健康的老年人，但体内脏仍然进行着退行性改变，肾,肾单位数量减少，动脉硬化导致的缺血不足。国外作了很多,老年尸检。发现大多都有肾组织学变化，主要表现为小节段,性硬化，小管空泡样变性及囊性改变。,动脉粥样硬化,高血压病,有效循环血容量不足,水、纳丧失和摄入不足，导致水纳缺失。失水、失血后处,理不当。,对,CKD,危险因素的认识,风湿免疫性疾病,此类疾病具有多系统损害的特点。尤以,SLE,为代表，近年,对类风湿性关节炎肾损害有了更进一步认识。,过去认为类风湿性关节炎肾病变主要淀粉样变性，乳头坏,死，间质性肾炎、血管炎。,近年来肾活检发现病理改变以系膜增生性肾炎，膜性肾病,多见。,国内有人对,11,例类风关的人排除了原发性肾病及其他继,发性肾病后，进行肾活检，活检前,3/11,有肾损害的表现，但,活检结果显示肾损害高达,100%,。,对,CKD,危险因素的认识,代谢性疾病,糖尿病,高尿酸血症：（,1,）肾小管梗阻（,2,）间质损害（,3,）球前血管病变,高脂血症,肥胖相关性肾炎,高胰岛素血症,入球小,A,扩张,胰岛素生长因子合成增多,TGF-,表达增强。,脂肪侵润肾组织,血清毒素分泌增加,肾缺氧,.,常有高血压。,代谢综合征,内分泌疾病,肾上腺疾病,甲状腺疾病,对,CKD,危险因素的认识,感染性疾病,呼吸道感染,抗原增多 体内高代谢状态 细菌毒素,泌尿系感染肾内感染,体内代谢增高 炎症状态,消化道感染,其他系统感染,对,CKD,危险因素的认识,梗阻,肾内梗阻,肾外梗阻,结石、前列腺增生、肿瘤,对,CKD,危险因素的认识,不合理用药,由于对疾病病因、机制及对药物的结构、适应症、毒副反,应了解不够，常发生过度治疗或不合理用药，产生不良反应,。,中药及制剂,含马蔸铃酸的中草药及成品药,不按中医的疾病分型用药,雷公藤及制剂,非甾体类抗炎药,抗生素,造影剂,利尿剂,噻嗪类：尿酸增高 血糖增高 肾小球滤过率下降,襻利尿剂：失水、失钠、失钾（尤其高钙患者）,对,CKD,危险因素的认识,环境因素,食品污染,水源污染,工作环境保护不当,手术创伤 血管介入手术,对,CKD,危险因素的认识,充血性心力衰竭（,CHF,）,有报道约,50%,的,CHF,可发生,CKD,，反之,CKD,又可,加重心衰。,心排出血降低,肾血流量减少,GRF,下降，,肾小管缺血坏死。,血流量重新分布，皮质缺血，髓质血液相对较,多，肾单位对水纳吸收增多，体内水钠潴留增加。,RAAS,系统激活,对,CKD,危险因素的认识,呼吸功能不全,全身慢性缺氧,大量蛋白尿,妊娠,微炎症状态，内皮受损，高凝状态。,早期诊断的方法,早期发现慢性肾脏病的方法并不复杂，大多数医院均能,通过简单的方法进行筛选。,尿检,蛋白尿,沉渣,血液生化,内生肌酐清除率,Ccr,有条件的单位，可作以下检查,微量白蛋白尿,尿转铁蛋白,尿,NAG,酶,尿,rGT,酶,2-MG,1-,微球蛋白,视黄醇结合蛋白,肾活检,早期诊断的方法,尿检,蛋白尿,（需排除运动性、高热等生理因素）一般医院,尿检通过干化学方法即可。,沉渣,血尿（排出肾外因素后）、管型,早期诊断的方法,血液生化,：,肌酐,如接近正常值高限，应警惕并追查原因。,血,2MG,增高,血尿酸增高,（排除原复发性高尿酸血症）,早期诊断的方法,内生肌酐清除率,Ccr,查血肌酐、尿肌酐后进行计算，但因干扰,因素多，易出现误差，现多主张。,男性：,Ccr ml/min=(140,年龄,),体,/72Scr(mg/dl),女性：,Ccr ml/min=(140,年龄,),体,/85Scr(mg/dl),早期诊断的方法,有条件的单位，可作以下检查,微量白蛋白尿：目前认为,mALb,是检测肾小球微血管病变的最早期敏感的指标。,尿转铁蛋白：有人以为尿,Tf,比微量白蛋白更早出现，提示肾小球滤过屏障早期病变。,慢性间质性肾炎也属,CKD,范畴，故应作肾小管功能检测。,尿,NAG,酶（,N-,乙酰,-B-D,氨基葡萄糖苷酶），尿,NAG,酶属小管源性，尿中,NAG,增高，提示小管病变。,尿,rGT,酶（,r-,谷氨酰转换酶）：肾脏含量高、来源于近曲小管，故可作为近曲小管损伤指标。,2-MG,：由肾小球滤过，近曲小管应吸收。,1-,微球蛋白：其临床价值同,2-MG,，但较,2-MG,在酸性尿中更稳定。,视黄醇结合蛋白：由肾小球滤过，肾小管重吸收，故敏感。反应肾小球滤过功能及小管应吸收功能。,肾活检,加深对,CKD,的认识,随着,CKD,发病率的逐年增高，减少,CKD,的发生，减缓,CKD,的发展，降低终末期肾病的发病率，我们肾科医师任重而道远。,谢 谢！,