慢性阻塞性肺疾病COPD诊治新进展ppt课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),诊治新进展,昭化区中医院,熊正洪 临床主治医师,2015,年,04,月,我国,流行病学,调查显示，,40,岁以上,人群的慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）患病率为,8.2%,，已成为严重的公共卫生问题和沉重的社会经济负担，,COPD,的临床研究受到呼吸病学术界的高度重视。这里需特别指出，,2010,年卫生部批准颁布了,慢性阻塞性肺疾病诊断标准,，适用于全国各级医疗机构及医务人员对,COPD,的诊断，应引起特别关注。本文就,2010,年,COPD,研究的新进展作一概述。,一,危险因素和,发病机制有新认识,吸烟是,COPD,发病的主要危险因素,，但基因因素、,长期哮喘,、室外空气污染、被动吸烟、,生物燃料,、职业因素和营养等因素与,COPD,的发病也密切相关。,（一）,.,危险因素新认识,1.,长期支气管哮喘：,成人哮喘患者合并慢性气流受限时，尤其是老年、长期哮喘患者出现不可逆的气流受限；,65,岁发生哮喘；放射学检查,CT,发现有肺气肿；哮喘合并不可逆的气流受限；,CT,显示支气管壁增厚；疾病病程较长和哮喘严重度明显，出现上述情况时高度提示,COPD,。,哮喘患者发生,COPD,危险时，其肺功能检查有如下特点：,FEV1,年下降率明显增加（,20 ml/,年），达,38 ml/,年；患者对,2,受体激动剂治疗反应差；出现更为严重的气道高反应性；患者黏液分泌量增加；经常发作急性加重。,目前尚有未明确的问题是,：,成人哮喘患者肺功能符合,慢性阻塞性肺疾病全球倡议（,GOLD,指南）,诊断标准时，在表型和病理上是否等同于,“,经典,”,的,COPD,？以前认为，成人哮喘合并固定的气流受限不同于,COPD,，其影像学高分辨率（,HRCT,）肺气肿评分较低；气道炎症不同（嗜酸细胞较多，中性粒细胞较少）；但重症哮喘患者的气道中性粒细胞炎症与,COPD,相同。故需要进一步研究,COPD,亚表型与慢性哮喘以及气道重组的关系。,2.,基因因素：,基因因素在非吸烟,COPD,患者中起到重要作用。,COPD,是遗传因素和环境因素相互作用的多基因疾病，且,有家族聚集倾向。,纯合子,ZZ,基因型是第,1,个被确定可导致,COPD,遗传缺陷的基因型，该基因型患者（尤其是吸烟者）可严重缺乏,1-,抗胰蛋白酶，早期可发展为,COPD,。,但,ZZ,型变异主要发生于白种人，仅占,COPD,患者的,1%,2%,。,谷胱甘肽,S,转移酶（,GST,）,M1,基因是非亚裔人群,COPD,患者的易感基因。而,TNF2,基因型是亚洲人发展为,COPD,的危险因素。,（二）,.,发病机制新认识,T,细胞介导的炎症反应参与,COPD,和肺气肿的发生与发展过程，并与疾病的严重程度相关，,提示免疫反应可能在其中起重要作用。,更有学者认为，,COPD,是一种由吸烟引起的自身免疫性疾病。,吸烟的,COPD,患者外周血中可检测到针对肺上皮细胞的,IgG,自身抗体。用弹力蛋白刺激吸烟的肺气肿患者外周血中,CD4+T,细胞，这些细胞分泌,-,干扰素和,IL-10,的含量与肺气肿严重程度呈正相关，同时可检测到针对弹力蛋白的抗体，吸烟诱导的肺气肿可能是针对弹力蛋白片段的自身免疫反应。,这些均表明在,COPD,的发病中，自身免疫反应是重要机制。,最新研究显示，,COPD,患者有显著增高的抗内皮细胞抗体（,AECA,），,COPD,患者中,AECA,的表达明显升高，这些发现提示,COPD,患者中存在自身免疫反应成分并伴有内皮细胞损害。,（三）,.COPD,表型是,“,热词,”,COPD,表型是,2010,年度呼吸科的热点词汇，,COPD,表型,定义为,“,单一疾病或多个疾病综合特征，能够阐明,COPD,患者之间的差异，包括相关临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡,”,。,CT,可提供,COPD,表型的有关信息,，肺气肿与急性加重频率减少相关，而气管壁厚度可能与急性加重频率增加相关。同时,CT,测量发现，肺气肿和气体陷闭量可能在更大程度上反映了,COPD,患者的动态过度充气及全身表现。,临床上有慢性支气管炎的,COPD,患者与无慢性支气管炎的,COPD,患者比较，吸烟量更大，生活质量更差，急性加重次数及导致住院或急诊的急性加重次数更多。,有慢性支气管炎的,COPD,患者影像学的肺气肿程度较轻,，但,FEV1,与无慢性支气管炎的,COPD,患者无明显差别。,通过评估,COPD,患者的慢性支气管炎症状，有可能检出频繁发生急性加重和住院且预后较差的高危患者。,二,.,临床诊断和评估热点,早期诊断是早期治疗的前提。对有危险因素的成年人，有必要通过普查和定期健康体检及早进行常规肺功能测定，从而早期发现肺功能损害的,COPD,患者。,（一）,.,肺功能：诊断,“,金标准,”,肺功能是,COPD,诊断必需的检查项目，通过肺功能测定可明确诊断,COPD,，并能反映,COPD,的严重程度。,肺功能检查作为,COPD,诊断的金标准，应进一步得到重视。,2010,年,10,月,14,日首次确立为,“,世界肺功能日,”,，旨在引起对肺功能检查的关注。肺功能仪是一种简便测定肺功能的工具。但现在甚至在发达国家中，也没有在临床上规律开展肺功能检查。而在发展中国家，肺功能仪还没有获得常规配置。,临床上出于,简便、实用,之考虑，目前采用特定的肺功能临界值进行,COPD,诊断和严重程度分级，,即吸入支气管舒张剂后，,FEV1/FVC70%,作为诊断标准，而,FEV1,占预计值（,%,）,80%,、,50%,和,30%,作为,COPD,的分级标准。,然而，老龄化过程可影响肺容积。,2010,年版,GOLD,认为：这一固定比值在老年人可能会导致,COPD,诊断过度，而在低于,45,岁的成人可能会导致诊断不足，特别是对于轻度疾病。,（二）,.GOLD-0,级引关注,“,GOLD-0,级,”,是指,患者有慢性咳嗽和咳痰的症状，但无气流受限，存在发生,COPD,危险性。,这一分级已在,2007,年,GOLD,更新时被废除，理由是尚未发现这一组患者进展为,COPD,的证据。但是新近研究证实，识别,GOLD-0,级的患者是重要的，,因为这组患者中无论是吸烟者或非吸烟者，如果持续存在呼吸系统症状，其肺功能,FEV1,下降增快，有发展成为,COPD,的可能性。,现在有学者提议,GOLD,应该将,0,级重新纳入分级，以有利于早诊断和早治疗。,（三）,.COPD,分型,胸部,HRCT,与肺功能检查相结合，有助于提高对,COPD,患者的早期诊断率和评价严重程度的准确性。,根据胸部,CT,，将,COPD,患者分为,3,种类型，见表,1,。,A,型患者的平均体重指数明显高于,E,型和,M,型。,A,型中轻度呼吸困难者明显多于,E,型和,M,型。,E,型的中、重度咳痰者明显少于,A,型和,M,型。,A,型患者的,FEV1/FVC,和,FEV1,占预计值（,%,）明显高于,E,型和,M,型。,A,型患者的深吸气量,/,肺总量明显高于,E,型和,M,型。,A,型患者的残气容积,/,肺总量明显低于,E,型和,M,型。,表,1,：,COPD,患者分为,3,种类型,分型 特征,A,型：无或轻微肺气肿，合并或不合并支气管管壁增厚,E,型：有肺气肿，无支气管管壁增厚,M,型：有肺气肿和支气管管壁增厚,（四）,.,生活质量评估很重要,COPD,对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。因此，单纯使用,FEV1,占预计值（,%,）和,FEV1/FVC,判断疾病对患者的影响有很大局限性。,研究发现，,肺功能检查中肺容量测定、肺通气功能和小气道功能均与,COPD,患者的生活质量相关,，其中深吸气量占预计值（,%,）与圣乔治呼吸问卷（,SGRQ,）评分的相关性最好。,三,.COPD,合并症和相关疾病,COPD,临床表现为不完全可逆的气流受限，同时也存在肺外表现，如营养不良、骨骼肌萎缩、恶液质、骨质疏松等，并且,COPD,患者并发缺血性心脏病、心力衰竭、贫血、糖尿病等疾患的几率大大增加,，近年来对,COPD,的合并症和相关疾病的研究进一步深入。,（一）,.COPD,与鼻部疾病,COPD,患者常伴有鼻部症状或鼻部炎症性疾病，并与,COPD,患者病情加重及恶化存在相关性。,COPD,患者多有明显的鼻部症状，如水样鼻分泌物、黄色黏稠鼻分泌物、鼻塞和喷嚏等，,黄色黏稠鼻分泌物和鼻塞是,COPD,和慢性支气管炎发病的独立影响因素,，提示鼻部疾病与,COPD,临床症状有显著相关性。,（二）,.,COPD,与感染,COPD,患者经常发生下呼吸道感染,，包括急性和慢性感染。,这些感染对,COPD,病程的进展产生很大影响，为,COPD,患者的一项重要合并症。,COPD,急性加重的反复发生，常常与急性细菌和病毒感染相关。,此外，,COPD,患者反复并发肺炎，考虑与吸入糖皮质激素的增加有关。,病理学研究表明，非常严重的,COPD,患者在吸入糖皮质激素后常伴有小气道淋巴样滤泡数量的减少，从而造成肺组织对细菌感染免疫反应减退，使,COPD,患者容易发生细菌感染，如社区获得性肺炎。,气管炎型的,COPD,患者比肺气肿型的,COPD,患者更易发生感染。,（三）,.COPD,与肺动脉高压,COPD,合并肺动脉高压（,PH,）是最常见的一种类型，重症,COPD,患者伴有明显的低氧血症合并,PH,的概率相当高。,COPD,合并,PH,时，典型的血液动力学改变包括肺动脉压力（,PAP,）轻到中等程度的升高和肺血管阻力的增加，而心输出量维持正常。,35,40 mm Hg,），但只有轻微的气流受限，这种情况称之为,“,不成比例,PH,”,。,多普勒超声心动图是最佳的无创检查方法，但该检查易发错误，既不能明确诊断，也不能否定诊断。如果需要应用,PH,特异性药物治疗，则患者需要进行右心导管检查。,处理,COPD,患者合并,PH,，应该：（,1,）明确诊断；（,2,）对,COPD,进行最佳治疗；（,3,）排除其他合并症；（,4,）评估和处理低氧血症；（,5,）康复治疗，考虑肺移植。,PH,特异性治疗药物在,COPD,合并,PH,的作用没有获得肯定，需要进一步研究,，在合并,“,不成比例,PH,”,的,COPD,患者中可考虑应用。,（四）,.COPD,与静脉血栓栓塞性疾病,COPD,急性加重时常合并静脉血栓栓塞性疾病（,VTE,）,严重者可导致死亡。,1,、,有研究发现，血液凝血状态的异常和血栓的形成可加速,COPD,进展，从而导致肺动脉高压形成，在急性加重期血凝状态的异常更加明显。发生机制如下：,AECOPD,（,COPD,急性加重期）的缺氧及感染,。直接或间接经多种炎症介质如：,INF,a,、,IL,一,6,、,IL,一,8,等作用导致血小板的激活及肺泡上皮、血管内皮损伤、间质水肿、毛细血管通透性增加。,长期缺氧致红细胞代偿性增多,，使血液的粘稠度增加，血液的流变性障碍。,慢性缺氧使肝、肾功能减弱，从而对血浆诸多凝血因子的清除减少。,这些反应血液高凝状态的指标很多均可造成血液的高凝状态和肺小动脉血栓形成。,2,、,2010,年,GOLD,指出：,病情严重需要住院的急性加重患者，应考虑肺栓塞的诊断。,COPD,患者有活动受限、炎症和合并症等多种肺栓塞危险因素。,肺栓塞（,PE,）加重,COPD,患者的症状，,由于,COPD,患者合并,PE,和不合并,PE,的临床症状、体征和常规实验室检查相同，目前尚不可能根据临床特征来鉴别,PE,与急性加重的其他原因。故,所有,因急性加重住院的,COPD,患者应进行血栓栓塞性疾病的评估，,低水平,的,D-,二聚体是一项,排除,VTE,的血液学参数。,3,、诊断：患者若出现下列情况提示伴有血液高凝状态：,（一）血红白,150g/L,或红细胞压积,0.50,；纤维蛋白原,(Fbg),定量,4g/L,血小板聚集,0.78,；血浆粘度,1.75pa.s.,符合上述二项以上的病例可作出诊断。,（二）凝血四项及,D,一二聚体分析：,凝血酶原时间（,PT,、是外源性凝血系统的筛送指标）,；活化凝血酶原时间（,APTT,是反应内源性凝血功能的综合性指标）,；凝血酶时间（,TT,）,等。,PT,、,APTT,、,TT,低于正常值均提示血液高凝状态。,低水平,的,D-,二聚体是一项,排除,VTE,的血液学参数。,4,、治疗：常用低分子肝素。另外：川芎嗪、丹参、舒血宁、灯盏花素、藻酸双酯钠等。,（五）,.,COPD,与心血管疾病,心血管疾病是,COPD,最重要的合并症，也是导致,COPD,患者死亡的首要原因。,COPD,患者心血管疾病危险性增加的基础机制尚不完全清楚，,系统性炎症可能是,COPD,患者更容易合并缺血性心脏病和动脉粥样硬化的原因。,近来研究表明，,COPD,患者过度充气与心脏大小之间有密切的相关性，过度充气对,COPD,患者心脏功能可能起了重要作用。,（六）,.COPD,与糖尿病,COPD,患者的糖尿病患病率增加，即使在轻度,COPD,患者也如此，,其机制尚不清楚。临床上应用激素不能解释这一现象,，因为未使用激素的轻度,COPD,患者中其患糖尿病的风险也是增加的。,而应用激素治疗的哮喘患者并无糖尿病发病率升高的趋势，提示哮喘与,COPD,存在不同的系统性炎症。,例如，,TNF-,和,IL-6,的促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加,COPD,患者患,2,型糖尿病的风险。在代谢综合征（包括胰岛素抵抗和心血管疾病）中，血浆,C-,反应蛋白（,CRP,）、,TNF-,和,IL-6,浓度也升高，,COPD,患者合并代谢综合征也很常见，说明气道阻塞后容易合并糖尿病和心血管疾病。,（七）,.,COPD,与肺纤维化,临床上常常可以发现某些合并肺气肿的,COPD,患者可合并肺纤维化。,吸烟是,COPD,的重要危险因素,目前认为多种间质性肺疾病也与吸烟相关。胸部,HRCT,显示有些,COPD,患者可以同时存在双下肺为主的网格影、纤维化、索条影、蜂窝肺及牵张性支气管扩张等，双上肺野肺气肿及肺大炮。,目前认为，这种临床特征是一种独立的疾病，称作肺纤维化合并肺气肿（,CPEE,）。这部分患者肺功能表现为肺容积相对正常而弥散能力显著下降，而且肺动脉高压发生率较高。,（八）,.COPD,与骨质疏松,COPD,患者的骨质疏松发病率高，骨质密度低，,COPD,的早期即可存在骨质疏松。晚期,COPD,（,GOLD,级）的患者骨质疏松发病率约为,75%,。,COPD,患者发生骨质疏松的危险因素有：老年、活动减少、营养不良、骨质密度低、长期大剂量糖皮质激素的应用（包括口服和吸入）等。,COPD,本身似乎也是骨质疏松的危险因素，其原因可能为系统性炎症。,TNF-,、,IL-1b,和,IL-6,等,炎症介质刺激破骨细胞，导致骨质吸收。,（九）,.COPD,与肌萎缩,COPD,患者常见骨骼肌无力，肌无力可能要早于恶液质。,研究表明，,COPD,患者的骨骼肌结构和功能有所改变，晚期,COPD,患者的骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡率增加相关。肌萎缩可导致患者急性加重反复住院，甚至需要呼吸机支持，故肌萎缩可为,COPD,患者死亡率的独立危险因素,。系统性炎症是,COPD,患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因。,四,“,早发现 早治疗,”,COPD,新理念,治 疗,COPD,治疗目标,1.短期,目标,:,缓解,症状,2.,稳定期目标,:,保持肺功能在可能范围的最佳状态，防止进一步受损,减少急性加重,改善活动能力，提高生命质量,降低病死率,稳定期,COPD,的治疗原则,脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境,舒张支气管：,2,受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类,必要时吸入糖皮质激素治疗,祛痰药：长期口服羧甲司坦可改善,COPD,患者的肺功能、减轻症状、减少急性发作。,（钟南山,2006,年,柳叶刀,）,长期家庭氧疗（,LTOT,）：延缓肺动脉高压发生,稳定期,COPD,不同阶段的治疗方案,COPD,规范化诊断和治疗,COPD,处理：,I,级,:,轻度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC 80%,预计值,积极控制危险因素,流感疫苗,按需使用短效支气管 扩张剂,COPD,处理：,II,级,:,中度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,50%FEV1 80%,预计值,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,康复治疗,规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂,GOLD 2006,COPD,处理：,III,级,:,重度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,30%FEV,1,50%,预计值,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,康复治疗,反复发作,可吸入糖皮质激素,GOLD 2006,COPD,处理,IV,级,:,极重度,特征推荐的治疗,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,30%,预计值或出现慢性呼吸衰竭,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,康复治疗,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,吸入糖皮质激素,如有呼吸衰竭，可长期氧疗,考虑手术治疗,GOLD 2006,到目前为止，,COPD,并没有特效的药物治疗，现有治疗是从支气管哮喘中,“,借用,”,过来的。,2010,年,GOLD,报告指出：,“,应该根据,COPD,患者疾病的严重程度来选择治疗，,如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，仍在同一水平维持长期的规律治疗,，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。,哮喘中的降级治疗并不适用于,COPD,。,COPD,患者接受药物治疗的目的是减少症状和（或）减少并发症，没有一种现有的药物可以改变肺功能的长期下降趋势。因此，,COPD,的药物治疗主要是减轻症状和并发症。,”,研究表明，,COPD,的不同阶段,FEV1,下降速率也有所不同，,COPD,患者中以,GOLD,级患者的,FEV1,下降最快（约为,60 ml/,年），其中有,22.9%,的患者,FEV1,下降甚至大于,90 ml/,年。这也提示,中度,COPD,患者的,FEV1,年下降速率明显大于重度和极重度患者，,级,COPD,是肺功能损害的关键时期。,此外，研究发现,中度,COPD,患者气流受限的可逆程度显著大于重度和极重度患者，提示中度,COPD,患者对支气管舒张剂的急性反应好于重度,COPD,患者,，支气管舒张剂改善,FEV1,的即刻作用可能主要与改善平滑肌痉挛有关。因此，,COPD,（,GOLD,级）患者早期治疗尤为重要。,长期治疗有可能延缓中度,COPD,患者的疾病进展。,COPD,患者的肺脏破坏越严重，治疗的可逆性就越差，因此，现在国内外临床上开始重视对,COPD,的早期干预和治疗。,药物可以减少,COPD,急性加重和住院率，改善生活质量，同时对延缓肺功能下降也有一定的作用，若及早开始治疗，效果更好。,（一）,.,三联疗法,近来研究表明，,COPD,进展的患者中可应用,“,三联疗法,”,即：吸入长效,受体激动剂,幻灯片,50,吸入糖皮质激素,幻灯片,51,吸入噻托溴铵,幻灯片,49,，具有显著的疗效。应用,“,三联疗法,”,的患者肺功能、临床症状和生活质量等均获得显著改善，尤其急性加重减少了,62,。,加拿大胸科学会,COPD,指南推荐治疗如下：（,1,）轻症,COPD,患者：在必要时可首先应用短效支气管舒张剂（,SABD,）吸入，如果症状仍持续，则可使用长效抗胆碱能药物（,LAAC,）短效,-,受体激动剂（,SABA,），或,LABA,SABD,；（,2,）中等程度的,COPD,患者：即,AECOPD,不经常发作（平均每年,1,次），应用,LAAC+ICS/LABA+SABA,（必要时），如果症状仍持续，应,LAAC+ICS/LABA+SABA,（必要时）,茶碱。,（二）,.,支气管扩张剂,支气管扩张剂是目前治疗,COPD,主要药物,。长效支气管扩张剂能够减轻过度充气、减少急性加重和改善生活质量，,沙美特罗和噻托溴铵,降低死亡率的作用相似。,当单独使用一种支气管扩张剂不能很好控制,COPD,患者临床症状时，可以联合用药，尤其吸入长效抗胆碱能药物和长效,2,受体激动剂（,LABA,）联合应用，能更好缓解症状，提高肺功能。,由于,COPD,是慢性进展性疾病，必须进行长期治疗，但应关注其长期治疗可能带来的不良反应。,（三）,.,吸入糖皮质激素,长期规律吸入激素适合于,FEV150,预计值（,级和,级,COPD,患者）且有临床症状以及反复加重的患者，可减少急性加重的频率，改善生活质量。前瞻性研究表明，联合吸入激素和长效,2,受体激动剂可能增加肺炎的发生，不能显著地降低死亡率；但是在肺功能,FEV1 60%,的患者中联合吸入治疗能降低肺功能下降的速率。,中度和重度,COPD,患者吸入激素后能够降低局部气道炎症，但是无论是氟替卡松单用或联合应用沙美特罗和噻托溴铵均不能降低,COPD,患者血浆中的,CRP,或,IL-6,水平。,表明现有药物能够抑制局部肺部的炎症，但不能抑制系统性炎症。,吸入激素在,COPD,中的疗效不如哮喘明显，原因在于,COPD,的气道炎症由,中性粒细胞,所致，吸入激素对这种炎症的疗效并不显著。,（四）,.,茶碱,以往,GOLD,指出，茶碱对,COPD,有疗效，但因其潜在毒性，可能的情况下应首选吸入型支气管舒张剂。,GOLD,更新时改为：,低剂量茶碱能减少,COPD,急性加重，,但没有增加使用支气管舒张剂后肺功能的改变；大剂量茶碱对,COPD,是有效的支气管舒张剂，但由于其潜在毒性，应首选吸入型支气管舒张剂。,GOLD,报告对茶碱评价的改变，很大程度上源自我国学者完成的一项临床试验。,该研究结果表明，茶碱治疗组使用支气管舒张剂前,FEV1,有更大改善，,COPD,急性加重的频率降低及天数减少，临床就诊次数减少。茶碱组患者的生活质量有更大改善，发生急性加重的时间延迟。,探索性研究提示，,COPD,治疗中，低剂量吸入茶碱（目前国内：口服茶碱缓释片,0.2/d),具有恢复糖皮质激素（,ICS,）抗炎活性的潜在作用，而且长期治疗可能会改善疾病的结局。,（五）,.,罗氟司特,罗氟司特为一种用于治疗,COPD,的新型选择性磷酸二酯酶,-4,（,PDE-4,）抑制剂，也是首个口服的,COPD,抗炎药物，主要用于重度和极重度,COPD,的维持治疗。,可有效地改善临床症状，改善患者的肺功能，降低,COPD,急性加重的发生频率。如果,COPD,患者有频繁发作的急性加重，则可在长效支气管扩张剂基础上添加罗氟司特。,2011,年,3,月,1,日由美国食品和药品监督管理局,(FDA),批准。对,COPD,患者的推荐剂量为每天一片,500g,，有或无食物。适应症：,COPD,频繁发作,(,加重,),或症状的恶化。,（六）,.,小剂量红霉素对稳定期,COPD,患者肺功能的影响,早在,70,年代，,Itkin,等在临床观察中发现，红霉素可明显改善无细菌感染的糖皮质激素依赖型哮喘患者的气道功能，缓解咳嗽、咳痰、喘息等症状，并可减轻患者对糖皮质激素的依赖,3,。在日本,1984,年,DPB,（弥漫性泛细支气管炎）,链接,患者,5,年生存率只有,55%,，长期应用小剂量红霉素后,1995,年的,5,年生存率达到,94%,近年来发现大环内酯类药物具有抗炎、免疫调节等作用，且对气道慢性炎症具有肯定的疗效。,长期应用小剂量红霉素（,0.5 g,每日一次）可以改善,COPD,患者的肺功能、临床症状、活动耐力及生活质量，明显减少,COPD,急性发作的次数,。由于研究中使用的红霉素剂量明显低于常规治疗剂量，其作用很难单纯用抗微生物作用来解释。,持续中性粒细胞炎症是,COPD,的特征。目前认为其作用机制为：减少中心粒细胞聚集，减少中心粒细胞催化活性，抑制中心粒细胞、支气管上皮细胞前炎症细胞因子释放。,值得重视的是以上研究应用的是超剂量的大环内酯类药物，其剂量明显低于最小抑菌浓度，不可能来自杀菌作用，而可能是独立的抗炎作用。,“,肠溶红霉素片,”,价格低廉，药源充足，小剂量长期应用很少见到明显副作用，故建议对于能够耐受红霉素的上述患者，长期口服小剂量红霉素，既达到理想的治疗效果，又能节约医疗费用，减轻患者经济负担。,（七）,.1,受体阻滞剂,既往普遍认为,1,受体阻滞剂不能应用于,COPD,患者的治疗，因为这类药物能够引发支气管痉挛。然而，,COPD,患者患有冠心病的风险增加，而,1,受体阻滞剂在治疗这些心血管疾病中起到关键作用。目前，,1,受体阻滞剂在治疗冠心病和充血性心力衰竭中的疗效已得到证实，其疗效优，副作用少，在,COPD,患者中不应被禁用。,急性加重期,COPD,的治疗原则,确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。,支气管舒张药,：,药物同稳定期。,控制性吸氧,:,吸入氧浓度（,%,）,=21+4,氧流量（,L/min,）,一般吸入氧浓度为,28%30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,急性加重期,COPD,的治疗原则,抗感染：,规范使用抗生素,规范使用抗生素（,1,）,规范使用抗生素（,2,）,根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。,糖皮质激素,：症状严重者可口服或静脉使用。,机械通气,:,无创或有创机械通气。,防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭。,其他对症支持治疗：,营养支持,链接,、维持内环境稳定、肝素或低分子肝素,链接,。,外科手术,链接,自然病程,规范使用抗生素（,1,）,老年肺炎治疗要及时,，任何延误都可能是致命的，有研究表明在就诊,8h,内开始抗菌药物治疗可降低老年肺炎,30,天的病死率，,8h,后，每延长,1h,都会增加病死率；,对重症肺炎要,“,重拳猛击,”,，在获得细菌培养之前应早期使用足够广谱的抗生素，以抑制可能的病原菌。当细菌培养结果一旦获得或患者病情好转时，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验调整治疗方案，改用针对性强的、窄谱的抗菌药物以降阶梯处理。,用药剂量应足量，疗程应足够。,治疗剂量不足不但不能杀灭细菌，导致临床治疗失败，而且还诱导耐药菌的产生；,抗菌药物标准疗程通常为,14,天，或在退热后,3,天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。,最后应注意厌氧菌的感染，这在老年人中是常见和独特的。,规范使用抗生素（,2,）,组别,细菌 抗菌药物,1-2,级 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 青霉素、,内酰胺,/,酶抑制剂、左氧,肺炎链球菌 大环内酯类、,1,代或,2,代头孢，可口,服,3-4,级 上述细菌,+,肺克、大肠杆菌,内酰胺,/,酶抑制剂、,2,代或,3,代头孢,无绿脓 肠杆菌属 氟喹诺酮（左氧、加替、莫西等）,危险,3-4,级 上述细菌,+,绿脓杆菌 第,3,代头孢（头孢他定）、第四代头孢（头,有绿脓,MRSA,孢吡肟,、头孢克定）、头孢哌酮,危险,+,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦、亚胺（美洛）,培南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类，,MRSA,用,万古霉素、替考拉宁。,注：,吸入性肺炎：甲硝唑、替硝唑、克林霉素。另外亚胺（美洛）培南、莫西沙星。,真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、制霉菌素等。,噻托溴铵（思力华）,本品为特异选择性的,长效,抗胆碱药物，本品用于,每日,1,次,，长期维持治疗,COPD,患者伴有的支气管痉挛，包括慢性支气管炎和肺气肿。每天,1,粒噻托溴铵干粉吸入胶囊（配用特有吸入器），,该胶囊仅用于吸入，不要吞咽。,本品作为每日一次维持治疗的支气管扩张药，不能用作支气管痉挛急性发作的抢救治疗药物使用。,目前在我国上市的吸入型长效,2,受体激动剂有两种：,沙美特罗,（,salmeterol,）：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后,30min,起效，平喘作用可维持,12h,以上。推荐剂量,50g,，每天,2,次吸入。,福莫特罗,（,formoterol,）：经都保装置给药，给药后,3,5min,起效，平喘作用维持,8,12h,以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量,4.5,9g,，每天,2,次吸入。吸入长效,2,受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。,福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效,2,受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适合于中、重度持续哮喘患者的长期治疗。目前在我国上市的有,舒利迭,（,氟地卡松,/,沙美特罗,：,100,250/50g,）和,信必可,（,布地奈德,/,福莫特罗,：,160/4.5g,）。,吸入糖皮质激素,丙酸倍氯米松（必可酮）,布地奈德（普米克、普米克都宝、雷诺考特）,丙酸氟替卡松（辅舒碟）,环索耐德,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除,缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响,COPD,死亡率的一个独立,的危险因素,少食多餐,，,增加热卡，要求达到理想体重,同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多,CO,2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车,呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,疫苗,流感疫苗,可以减轻,COPD,的严重程度和降低死亡率（,A,类证据）。可每年给予,1,次（秋季）或,2,次（秋、冬季）,推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年,COPD,患者更有效。,对,65,岁及以上的,COPD,患者推荐使用,23,价肺炎疫苗,。,泛福舒,(,细菌溶解产物,),：本品为下列,8,种细菌的冻干溶解物：流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、肺炎克雷白菌、臭鼻克雷白菌、金葡球菌、草绿色链球菌、化脓性链球菌、卡他奈瑟菌。,【,适应证,】,联合用药用于治疗下述各种感染及其复发和向慢性转化：急慢性支气管炎、喉咙痛、扁桃体炎、咽炎、喉炎、鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、对常规抗生素耐药的感染、呼吸系统病毒感染的细菌并发症，尤其是儿童和老年人。,【,用法用量,】,急性期的治疗：每日晨空腹,po 7mg,，直至症状消失（至少用,10d);,如果需使用抗生素，则最好从治疗开始就同时服用。巩固及预防治疗：每日晨空腹,po 7mg,，连服,10d,，停,20d,，再连服,10d,，停,20d,，再连续,10d,。连续使用,3,个月为,1,个疗程。儿童用药：,6,个月,12,岁儿童，,3.5mg/,次，用药方案与成人相同。,营养支持治疗重要性,COPD,患者营养不良的发生率约为,30%-71,，住院患者的发生率可高达，,50%,以上。我国,COPD,患者营养不良状况更为严重。研究表明，,营养不良与,COPD,患者免疲功能低下、反复发生肺部感染、呼吸肌乏力、肺功能低下密切相关。营养状态还是独立衡量,COPD,预后的重要指标之一。,因此，正确评估,COPD,患者的营养状况，加强,COPD,患者的营养支持是,COPD,防治过程中不容忽视的环节。,气道阻塞程度越严重，营养不良发生率越高。而营养不良又可降低呼吸肌肌力和耐力，使之容易发生呼吸肌疲劳而加重通气功能障碍，进而发生呼吸衰竭。而且还可以使细胞免疫功能低下及分泌,IgA,减少，从而诱发肺部感染。,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术,（,LVRS,）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，,使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少,肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以,增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：,FEV,1,50mmHg;,继发肺动脉高压,弥漫性泛细支气管炎（,DPB,）,是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。,常见三大症状为咳嗽、咯痰及活动时气喘。,大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；,X,线胸片和高分辨率,CT,显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。,如能早期诊治，是可治愈的疾病，预后较好。,诊治难点：临床表现与慢性支气管炎、支气管扩张等气道慢性疾病极其相似，非常容易混淆，极易误诊为其他疾病，延误治疗。,