微生物标本采集标.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,微生物标本采集标准化的意义及落实,复旦大学附属华山医院检验科,蒋晓飞,微生物标本采集标准化的意义,微生物实验室设立的目的,协助临床医生诊断及治疗感染性疾病,监测抗生素治疗效果,提供流行病学数据协助医院感染管理,微生物实验室的功能,检查及培养临床标本中的微生物,正确鉴定临床上有意义的分离菌株,对有意义的分离菌株进行药物敏感试验,提供快速、准确的检验报告,（质量控制）,分析前质量控制,临床检验科全面质量管理系统,用于临床诊断与治疗,分析测定,参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,分析中,分析后,通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作,探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施,检验科与临床密切的信息交流,临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写,临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议,对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平,医护人员能正确进行标本采集与运送,标本采集,检查、监督标本是否符合要求,标本运送,病人准备,建立检验报告解释咨询及建议的机构,临 床 检 验 科,全部检验流程中各分析阶段实验室检验错误,理解检验的需求性,检验申请的必要条件,32-75%,病人准备 分析前,标本采集,标本处理,4-32%,标本分析 分析中,报告单的生成,9-55%,报告单修正 分析后,报告判读,Clin.Lab.Med,3:541-551,1983,Clinical Chenistry,48:5,691-698,2002,分析前因素导致的误差占总误差的,46-68.2%.*,分析后期产生的误差占总误差的,18.5-47%.*,分析中产生的误差占总误差的,15%,(Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine?Plebani M.Clin Chem Lab Med.2006;44(6):750-9),良好的微生物检查标本,提供最佳的微生物病原菌发现率、污染率降至最低、培养结果容易判读,提供实验室工作效率,有利于医师选择适当的治疗方法,降低医疗成本,如何规范微生物标本采集？,标本采集的原则,可能致病源,-,收集到越多越好,-,保持活性,可能污染源,-,非无菌部位,避免污染：消毒,减少增生：低温保存及使用运送培养基,-,无菌部位,避免污染：确实消毒,标本采集部位,非无菌部位 无菌部位,眼 血液,耳 脑脊液,呼吸道 胸膜液,胃肠道 腹膜液,泌尿道 关节液,皮肤,毛发,人体各部位的微生态系,细菌的分布,细菌广泛地分布于土壤、空气、水等自然界环境和人类、动物、植物的体表及其与外界相通的腔道中。自然界中，微生物极少单独存在，各种不同的微生物种群与其周围的环境及寄生的宿主共同构成生态系。,注意生物安全,采集：采取标准防护措施,运送：不可造成标本外漏及容器破损并迅速送到实验室,储存及操作：避免标本中污染菌生长并保持病原菌活性,微生物检查标本的采集与运送原则,采集急性期真正病灶处标本，不得受到邻近区域微生物的污染,采用无菌卫材采集标本，装于牢固且密闭的无菌容器中,采集,“,足量,”,标本,不可直接以棉拭子携送标本到检验室,在病人使用抗生素或伤口局部治疗前采集标本,微生物检查标本的采集与运送原则,标本中不可添加防腐剂，以免干扰病原菌分离,同时直接涂片，以供显微镜检查,装标本的容器须避免他人被感染,检验申请单上提供足够临床数据,立刻将标本送到检验科，不得拖延,血培养标本的采集原则,菌血症和真菌血症,-,直接威胁生命的感染性疾病,阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。,发展为败血症的比率高达,40%90%,。,血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。,Adapted from Phillips,et al,.,1990,菌血症的结局,Outcome of Bacteremia,接受不适当的抗感染治疗,死亡,-,菌血症,17%,死亡,-,疾病,15%,痊愈,68%,接受适当的抗感染治疗,痊愈,84%,死亡,-,菌血症,9%,死亡,-,疾病,7%,血培养标本采集的关键点,提高分离率、判别是否污染,无菌采集血培养标本,选择最佳采血时间,采血次数,采集足够的血液数量,使用含树脂培养瓶,无菌皮肤的准备,血培养瓶口应以,70%,酒精的消毒剂处理,以采血点为中心，由内向外以,70%,酒精,用力涂抹皮肤,碘伏,由内向外用力涂抹皮肤，等待,2-3,分钟；如使用碘酊，等待,30,秒，让碘液干燥以发挥杀菌效果,70%,酒精,由内向外涂抹除去碘酒液，以免碘酒液污染血培养液,什么时候采集血培养的最佳？,0,30,60,Time(min),Temp,体温,Chills,寒战,Blood Cultures,血培养,BACTEREMIA,LEVEL,菌血症的水平,什么时候采集血培养的最佳？,答案：,采集血培养应尽可能在用药前，患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。,应该采集多少份血培养？,答案：,每名患者应至少采集,2,份血培养，最好为,3,份（,CLSI,规定采集,2,3,份血培养）,在一名败血症患者初期诊断时，,绝不能,只采集,1,份血培养（,CLSI,强调了此观点）,注意：,1,“,份,”,是指一次静脉穿刺,每次采集血培养的间隔时间？,答案：,每份血培养间隔应不超过,5,分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在,15,30,分钟内可清除（,CLSI,规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）,对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔,1,小时，连续采集,3,份血培养,应采集多少血液？,答案：,血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素,对于大多数,2,份血培养瓶，,每份应至少为,10ml,血液，最好为,20ml,血液,，分注在两个血培养瓶内。,2,份血培养（,4,个血培养瓶）应至少接种,20ml,血液，最好为,40ml,血液。（,CLSI,规定每份血培养为,20,30ml,血液）,血培养建议,急性高热,-10,分钟内，由不同部位抽取,2,份标本,非急性高热性疾病,-24,小时内，由不同部位抽取,2-3,份标本（间隔不小于,3,小时）,急性心内膜炎,-1-2,小时内，由三个不同的部位抽取,3,份标本,亚急性心内膜炎,-24,小时内，由三个不同部位抽取,3,份标本，每份间隔,1,小时,热不明,-,由不同部位抽取,2-3,份标本，每份间隔,1,小时，当培养,24,小时至,48,小时后，若为阴性，应再送,2-3,份,儿童患者，应立即采血,儿童血培养,不同于成人血培养，由于儿童极少发生厌氧菌感染，因此建议只做需氧培养；特殊的高危群体才考虑厌氧培养,除新生儿外，皮肤消毒参照成人的方法,儿童采血量不超过总容量的,1%,（每瓶不少于,2ml),痰培养标本的采集规范,痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。,对于社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的诊断,(1),采集,：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集,3,次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，,1,次即可。,(2),送检,：尽快送检，不得超过,2h,。延迟送检或待处理标本应置于,4t,保存,(,疑为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染不在此列,),，保存标本应在,24h,内处理。,(3),实验室处理,：挑取脓性部分,涂片作革兰染色,，镜检筛选合格标本,(,鳞状上皮细胞,25,个低倍视野，或二者比例,1,：,2,5),。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。,用标准,4,区划线法接种,作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,1,、痰培养标本采集的规范,2,检测结果,(,通常细菌、非典型病原体,),诊断意义的判断：,(1),确定：,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度,+,、支气管肺泡灌洗液,(BALF),标本,+,+,、防污染毛刷样本,(PSB),或防污染,BAL,标本,+,；,呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈,4,倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈,4,倍或,4,倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度,4,倍升高。,(2),有意义：,合格痰标本培养优势菌中度以上生长,+,；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致,(,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,),；人院,3,天内多次培养到相同细菌；,血清肺炎衣原体抗体滴度增高,1,：,32,；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达,1,：,320,或间接荧光试验,)1,：,256,或,4,倍增高达,1,：,128,。,(3),无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌,(,如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等,),；痰培养为多种病原菌少量,(50ml,，,盒盖易于开启。,4,标本运送,标本采集后应及时送检，及时接种，,室温下保存时间不得超过,2h,（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）,4,冷藏保存标本时间不得超过,8h,，但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,培养结果评价,正常情况下从肾脏排泌至膀胱的尿液是无菌的，但膀胱中的尿液经尿道排出体外时可受到尿道中细菌污染，而出现细菌。因此对不同方法获取的尿液,标本,培养结果需正确评价，才能有效指导临床合理治疗。一般认为，清洁中段尿,标本,中革兰阴性杆菌菌落计数,105CFU/ml,可能为感染；,5104CFU/ml,可能为污染，在两者之间需要根据具体情况进行评估。,不同方法采集的尿标本培养结果评价,标本来源,菌落数,CFU/ml,结果评价,清洁中段尿,105,纯培养或混合菌生长，其中某种菌落数,105,者有意义，需进行细菌鉴定和药敏试验；,4,种以上细菌生长无意义，报告标本污染,导尿,103,3,种以内细菌生长都有意义，对,2,种主要生长菌需进行细菌鉴定和药敏试验；,4,种以上细菌生长无意义，报告标本污染,耻骨上膀胱穿刺,任意数目,都有意义，所有细菌均需做细菌鉴定和药敏试验,结果判读应注意的事项,以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意：（,1,）使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；（,2,）尿液稀释，尿比重,1.003,，营养成分减少，细菌发育迟缓；（,3,）尿,pH8.5,，细菌生长受阻；（,4,）尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；（,5,）尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；（,6,）不同种类的细菌生长速度不同、有文献推荐：革兰阴性菌以菌落计数,10,5,CFU/ml,，而革兰阳性菌以菌落计数,10,4,CFU/ml,为诊断尿路感染的标准,谢谢大家！,