主动脉夹层案例汇报ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,主动脉夹层病例讨论,1,病例汇报,鲍某某 女，,41,岁，因“突发昏迷,1,天”急诊入院，患者,1,天前饮酒后出现肢体抽搐后晕厥，伴恶心、呕吐，嗜睡状态，呼之可应，语言含糊不清，并进行性加重，小便正常，大便未排。,既往,高血压病史,4,年，自服药物控制，监测情况不详。饮酒史,查体：瞳孔等大等圆，对光反射正常，体温,37.8,，心率,119,次,/,分，血压,150/82mmHg,呼吸,20,次,/,分，双肺呼吸音清，主动脉瓣听诊区可问及舒张期杂音，肠鸣音,2,次,/,分，四肢末梢凉，左侧肢体肌力,3,级，右侧正常，四肢血压无差异，双侧足背动脉波动可。,检验：血常规：,WBC11.56*10,9,，,NE%82.2,，,HGB110g/l,凝血：,FIB4.43,；生化基本正常，心肌酶谱正常。,2,头颅,CT,3,4,5,6,7,8,9,10,入院诊断,主动脉夹层（,DeBakey,型）,主动脉瓣关闭不全,高血压病,3,级（极高危组）,脑血管病变？,11,治疗经过,患者于,2015-1-14,凌晨,1,点入院，于当日,3,时出现心率增快，脑血氧症状加重明显。,完善检查后急诊行主动脉成型,+,升主动脉人工血管置换,+,主动脉全弓人工血管置换,+,象鼻支架植入术,术后,10,小时意识恢复；术后,3,日拔除气管插管；术后,5,日下地活动；术后,2,周恢复良好（左侧肌力恢复正常）出院。,分别于,1,月、,3,月、,6,月随访无不适主诉。,12,13,14,15,16,病例总结,1,）典型夹层易于诊断，特殊类型夹层动脉瘤存在误诊的风险,，该患者首要表现为神经系统症状，易于误诊，易于漏诊，文献报道,AD,无疼痛表现的约占,10%,，首要表现神经系统症状约占,17-30%,，首要表现胃肠道症状占约,20%,。,2,）该患者为,DeBakey,型夹层，累及全程主动脉，本次解决问题主要是升主动脉、主动脉弓以及降主动脉动脉，,腹主动脉仍存在夹层,，,需随访，定期复查。,3,）治疗方式及时机的选择,4,）病例病情急、重、死亡率高，需医院大力支持，需兄弟科室多多帮助，在此感谢手术室、麻醉科、血液科、放射科、超声科等兄弟科室！,17,主动脉夹层,(Aortic Dissecction,AD),概述,：,主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉壁纵轴延伸剥离的严重心血管疾病。,18,主动脉夹层病因,高血压病,.,动脉粥样硬化性,.,动脉中层病变（马凡综合症、,ED,综合症、大动脉炎）,.,遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）,.,外伤,.,其他（先天性因素,弓缩窄、二瓣化畸形,、妊娠）,.,19,流行病学,发病率约为,5-30/,百万,男女比例为,2,5:1,近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在,50,55,岁,而远侧主动脉夹层在,60,70,岁,在主动脉夹层的病人中,有,62%,78%,的病人有高血压,尤其是近侧主动脉夹层,占,70%,40,岁以下的患者,50%,发生于妊娠妇女,20,自然预后,该病为心血管疾病中最致命的重症之一。,病时间,死亡率,24,小时,1%,每小时,1,周内,50%,2,周内,70%,1,年内,90%,21,致死原因,1.,主动脉破裂、心包填塞,主动脉夹层致死的,首要原因,2.,主动脉瓣关闭不全急性左心衰,近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在,70%,90%,3.,重要脏器供血障碍,脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器,(,肝、肾、肠道）、下肢）,22,病理分型,DeBakey,分型,型,：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至达髂动脉,型,：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部,型,：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端,a,型,：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上,b,型,：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉,Stanford,分型,A,型,：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何,B,型,：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉,23,DeBakey,分 型,24,Stanford,分 型,25,AD,发生率,26,特点,：,疼痛,出血症状,缺血症状,压迫症状,心功能不全症状,临床表现,多样性、复杂性、易漏诊、易误诊,27,主动脉夹层临床表现,突发剧烈胸痛（见于,90%,的患者）,疼痛强度比部位更具有特征性,疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位,疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大,疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示,夹层再次撕裂,少数病人呈无痛性夹层,胸痛 可见于,、,、,型,腹部剧痛 常见于,型,28,主动脉夹层临床表现,高血压伴,“,休克,”,外貌,约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压,除少数,Marfan,综合征外，急性发作时都有高血压，并伴,有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而,貌似休克,夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压,低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果,-,有高血压，特别累及肾动脉时,低血压常见于近端动脉夹层,29,主动脉夹层临床表现,夹层破裂或压迫症状：心血管系统,主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一,脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管,或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失,夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死,夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征,夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞,30,主动脉瓣关闭不全,突发主动脉反流是型,AD,常见并发症,目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致,易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,31,急性心肌梗塞,冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见,这种情况可能掩盖,AD,的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达,71%,，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外,AD,左冠状动脉开口处可见内膜影,右冠开口处可见内膜影,32,心包填塞,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，,也可由于,AD,短暂破裂或渗漏造成心包积血,临床易误诊为心包炎,33,主动脉夹层临床表现,夹层破裂或压迫症状：神经系统,夹层血肿沿头部,无名动脉或颈动脉向上撕裂,或累及肋间动脉和椎动脉致意识障碍或昏迷,肢体麻木、偏瘫、截瘫、抽搐,夹层血肿压迫,喉返神经出现声嘶,夹层血肿压迫,颈交感神经节出现,Horner,征,易误诊为脑血管意外、肿瘤颈部淋巴结转移、脊髓损伤,34,头臂动脉受累,35,夹层破裂或压迫症状：消化系统,主动脉夹层临床表现,夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现,夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血,血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,36,主动脉夹层临床表现,夹层破裂或压迫症状：泌尿系统,夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿,血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压,右肾起自假腔,37,夹层破裂或压迫症状：呼吸系统,主动脉夹层临床表现,夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛或咯血；严重者可引起出血性休克,A,D,B,C,38,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,39,AD,体征,血压与脉搏,：面色苍白，血压增高，右上肢血压低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清）,心脏体征,：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊心界扩大,胸部体征,：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音,腹部体征,：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失,神经系统体征,：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷,40,AD,辅助,检查,心电图：,大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变,胸片：,心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。,血液检查：,血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（,D-dimer,升高明显）、血气分析、血沉,41,AD,辅助,检查,超声心动：,对,DeBakey,型准确性高，明确主动脉瓣有无受累,数字减影血管造影术（,DSA,）：,有创、准确、全面。,腔内治疗必需，但有,造影剂致肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险,42,AD,辅助,检查,胸主动脉,CTA,及主动脉,MRA,1.,明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）,2.,明确夹层动脉瘤破口位置,3.,明确夹层动脉瘤分型,4.,明确重要脏器供血是否受累及,5.,明确有无心包、胸腔或腹腔积液,43,MRA,图像,44,CT,图像,45,CT,图像,46,AD,鉴别诊断,急性心肌梗死：,心电图特征改变，心肌酶改变,急性肺栓塞：,呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描,47,主动脉夹层的治疗策略,48,治疗原则,DeBakey,、,型主动脉夹层,：急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗,DeBakey,型主动脉夹层,：,1.,急性期,：采用积极的药物治疗及介入治疗,急诊手术：,有主动脉破裂征象,有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）,重要脏器供血障碍,2.,慢性期,：择期手术,主动脉直径不断增大，或有局限隆起,49,AD,内科治疗,监测心电、血压、卧床,止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉,控制血压：收缩压控制在,100-110mmHg,，急性期以输注,硝普纳,为主。口服药物包括：钙离子拮抗剂、,受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。,通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。,的药物治疗有,二个主要目标,一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低,二是抑制心脏左室收缩,降低,降低左室射血速度,/,使搏动性张力下降。,据认作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因素,50,AD,外科治疗,根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。,一般原则,：,DeBakey,、,型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）,DeBakey,型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮,覆膜支架腔内隔绝术,51,外科手术指征,急性近端夹层分离,急性远端分离并有下列情况：,进展的重要脏器损害,局部压迫症状,/,或直径大于,5,厘米,动脉破裂或接近破裂,(,如囊状主动脉瘤形成,),主动脉瓣反流,逆行进展至升主动脉,马凡综合征的夹层分离,急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术,52,AD,外科手术方式,主动脉根部手术,（,Bentall,、,Cabrol,、,Wheat,、,David,术等）,升主动脉手术,（升主动脉人工血管置换、,Robiscek,术等）,主动脉弓部手术,（次全置换、岛形全弓置换、分支血管全弓置换、象鼻手术、杂交手术等）,胸降主动脉手术,（人工血管置换、,经皮,覆膜支架腔内隔绝术,、人工血管旁路移植术等）,53,主动脉根部手术,54,Bentall,术,使用带瓣管道行主动脉根部置换,并直接移植左右冠状动脉,瓣环处连续或间断缝合,左右冠脉开口“纽扣”样游离并吻合,左右冠脉开口“城门洞”样直接吻合,技术要点,:,窦部扩张,冠脉开口抬高,55,Wheat,术,主动脉瓣置换,+,升主动脉置换,.,术式相对简单,但存在窦部继续扩张风险,二次手术风险较高,.,56,David,术,保留主动脉瓣叶,修剪主动脉近端至瓣环,.,人工血管直接与瓣环吻合,.,左右冠脉开口移植至人工血管,.,适用瓣叶正常患者,.,马凡禁忌,!,57,升主动脉手术,58,升主动脉人工血管置换术,59,主动脉弓部手术,60,部分主动脉弓置换术,61,全主动脉弓置换,原发内膜破口位于弓部或弓远部；主动脉弓部有破裂或巨大假腔存在；头臂干动脉近端有内膜剥离；主动脉弓部瘤样扩张；年轻的马凡综合征患者出现,型夹层。,62,岛形全主动脉弓替换术,63,分支血管全弓替换,64,“,象鼻,”,手术,65,杂交手术,-,改良“象鼻”术,术中支架血管的使用，简化了传统象鼻手术的操作步骤，记忆合金支架血管自膨后挤压假腔，使撕开的血管壁结构重新贴附在一起，实现了血管壁的重建，预防了降主动脉远端夹层的逆撕,66,胸降主动脉手术降主动脉人工血管置换术,67,降主动脉人工血管置换术,68,经皮,覆膜支架腔内隔绝术,将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进入假腔血流,重建主动脉壁。,69,经皮,覆膜支架腔内隔绝术手术指征,慢性,Stanford B,型主动脉夹层动脉瘤,绝对适应征,破口位于左锁骨下动脉以远的,Stanford A,型夹层动脉瘤,破口位于距左锁骨下动脉开口,2.5cm,的,Stanford B,型夹层动脉瘤,急性,Stanford B,型主动脉夹层动脉瘤,动脉分支起自假腔并双重供血的,Stanford B,型夹层动脉瘤,内膜破裂造成的主动脉壁内血肿,手术时机从发病起即可采用该术式，不必等到度过急性期,70,血管内导管介入治疗,优点,导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受,避免了外科手术过程可能导致的一些并发症,71,合理的治疗方法的选择,基础治疗,非常重要，延续一生,A,型夹层外科手术治疗,B,型夹层介入修复治疗,部分特殊类型可以介入与手术结合,-,杂交手术,72,病例讨论,高某某 男，,59,岁，因“胸背部疼痛,1,天”于,2013-5-10,入院，主动脉,CTA,示：,Stanford,B,型夹层，破口在降主动脉以远，,给予行主动脉覆膜支架植入（两枚支架）术。术后,2,年出现间断发热，间断抗生素治疗无好转；,复查主动脉,CT,示食管,-,纵隔漏（,2015-05-11,）；,准备给予食管漏封堵术，术中食管镜探查漏的位置居喷门,2cm,固定困难；,给予留置空肠管眶置食管漏，效果不明显，目前仍间断发热。,73,74,75,讨论,治疗方案,1,）食管漏修补,+,纵隔内冲洗（治疗不彻底）,2,）覆膜支架取出,+,降主动脉人工血管置换,+,食管修补术（死亡率高）,讨论,76,thank you!,77,