挑战杯报名表.doc

第十二届“挑战杯”课外学术科技作品竞赛同济大学选拔赛报名表
申报者基本情况

姓名

性别

年龄

学院

专业

学号

在读学历
A、专科 B、本科 C、硕士研究生 D、博士研究生
入学时间

学制

电话

手机

Email

合作者
情况（可按实际情况增加表格）
姓名
性别
年龄
学历
学院
备注

有无合作者
□有□无

指导老师情况
姓名

性别

职称

单位

研究方向

电话

手机

电子邮箱

拟申报的作品全称

作品分类
□自然科学类学术论文 □哲学社会科学类社会调查报告和学术论文
□科技发明制作
作品撰写的目的和基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实意义

项目当前进展情况

项目后期进度规划

预期成果展示方式

指导老师意见
请指导老师对拟申报作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价:

签名： 年 月 日
学院意见

签章： 年 月 日
学校评审意见

签章： 年 月 日
备注：1、本表填写的作品可以是已经完成的，也可以是正在计划实施制作的，如果已经有成果，请附件。
2、本表必须如实填写，否则一切后果由申报者承担。