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化疗药物基本知识

日期：2013年1月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
一．化疗的适应症
1 对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤和恶性淋巴瘤。首选
2 已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发的转移病人。
3 对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊的给药方法，以便获得较好疗效，如原发生性肝癌采用肝动脉给药或大剂量化疗加解救治疗的方法。
4 癌性胸、腹腔和心包腔积液，采用腔内给药或双路化疗的方法。
5 肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高病人，先作化疗，以减轻症状，再进一步采用其他有效的治疗措施。
6 有化疗、内分泌药物治疗、生物治疗指征的病人。
7 手术前后或放疗前后需辅助化疗的病人。
二、化疗的禁忌症
1 白细胞总数低于4.0×109／L或血小板计数低于80×109／ L者。
2 肝、肾功能异常者。
3 心脏病心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药。
注意：化疗前三大常规检查——血常规、生化常规、心电图。
4 一般状况衰竭者。
5 有严重感染的病人。
6 精神病病人不能合作治疗者。
7 食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。
8 妊娠妇女，可先做人工流产或引产。
9 过敏体质病人应慎用，对所用抗癌药过敏者禁用
三、化疗药物常见的不良反应
1 骨髓抑制。
2 胃肠道反应。
3 肝肾损伤。
4 出血性膀胱炎。
5 心肺毒性。
6 神经毒性。
7 静脉炎和局部组织坏死
8 其他不良反应 。
四、静脉炎和局部组织坏死
静脉炎：以美国静脉输液护理协会静脉炎分级标准为依据分为I、Ⅱ、Ⅲ级，将栓塞型静脉炎列为Ⅳ级。
局部组织坏死：化疗药漏入皮下组织引起，表现为局部红肿、疼痛严重，可持续2~3周，有时伴局部皮肤坏死，形成化学性、无菌性溃疡。
静脉炎：以美国静脉输液护理协会静脉炎分级标准为依据分为I、Ⅱ、Ⅲ级，将栓塞型静脉炎列为Ⅳ级。
局部组织坏死：化疗药漏入皮下组织引起，表现为局部红肿、疼痛严重，可持续2~3周，有时伴局部皮肤坏死，形成化学性、无菌性溃疡。
静脉炎分级和表现（1）
I级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。
Ⅱ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉有条索状改变，未触及硬结。
Ⅲ级：穿刺点疼痛,和(或)肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。
IV级：即栓塞型静脉炎,除上述表现外,沿静脉走向硬化成索状并出现蓝黑色色素沉
着,血流不畅伴疼痛。
局部组织坏死化疗药漏入皮下组织引起，表现为局部红肿、疼痛严重，可持续2~3周或数月，
有时伴局部皮肤坏死，形成化学性、无菌性溃疡。
静脉炎和局部组织坏死。
（1）预防：推广PICC（外周中心静脉置管）、留置针，减少静脉刺激；加强巡视，及时发现问题并解决；静脉推注化疗药物由护士执行，禁止护生操作，推注速度不小于5ml/分钟；推注中抽回血3～5次，严密观察穿刺点并不断询问患者感受，结束时快速冲管3分钟；联合用药时注意顺序。注意：除顺铂、氟尿嘧啶、替加氟等三种药物外，其他的化疗药物都必须使用留置针穿刺，且当天穿刺，当天拔除。
注意：除顺铂、氟尿嘧啶、替加氟等三种药物外，其他的化疗药物都必须使用留置针穿刺，且当天穿刺，当天拔除。
静脉炎和局部组织坏死
（2）治疗：早期静脉炎用康惠尔透明贴外用或25%硫酸镁溶液湿敷；化疗药漏入皮下组织时，立即拔针，用NS10～20ml+地塞米松5～10mg局部环形封闭，间断冰敷12～24小时，必要时次日加1%利多卡因封闭；溃疡者无菌换药。

化疗药物外渗时的应急预案
日期：2013年2月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
化疗药物分类
根据药物的损害程度和损害方式分三类临床表现：
　　1、发疱性： 严重，渗漏后可引起局部组织坏死，如蒽环类（阿霉素、表阿霉素，柔红霉素等）、植物碱类（长春新碱、长春花碱、诺维苯等）等。
　　2、刺激性：中度，渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死。如紫杉烷类（紫杉醇）、氟尿嘧啶　、VP-16等。　
3、无刺激性：轻度损害，无明显发疱或刺激作用。如环磷酰胺、氨甲喋呤、顺铂等。
临床表现
外渗部位出现红、肿、热等反应，不处理可出现水疱及疱疹，局部溃疡、坏死，烧灼样疼痛，活动受限，边缘表皮增生、静脉怒张，沿血管走向出现串状皮疹，局部有水肿、硬结，患者出现心悸、不适。
与渗漏发生有关的因素
1、注射血管：患者由于血管脆，血流慢，药物浓度高，易发生药物外渗;应根据患者的静脉情况，选择药物浓度，在最短时间内给药
2、病理因素：上腔静脉压迫、乳癌术后
3、放射线因素：放射治疗区域
4、注射部位的选择：手背，关节
5、注射技术的掌握：专业培训护士
输液外渗伤口的处理
1 局部封闭 立即停止输液或静脉注射，保留穿刺针头，利用此针头尽量回抽渗漏在皮下的药液，由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔针并于局部皮下注入解毒剂。
用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。
2 局部外敷
2.1 冷敷 外渗24 h内冷敷可使血管收缩，减少化疗药物的吸收，同时缓解疼痛，抑制局部炎症可酌情给予冷湿敷。
叮嘱患者休息，避免剧烈活动，48 h抬高患肢。
方法：每次20～30 min，间断冷敷。冷敷适用于蒽环类抗癌药（柔红霉素，阿霉素）、紫杉醇等
2.2 热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂等药物外渗后。局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。
3药物湿敷
50%硫酸镁湿敷　
如意金黄散+麻油　
绿茶
六神丸＋蜂蜜
仙人掌肉捣碎＋冰片
喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦
化疗药物外渗的预防
1 做好充分准备工作，医生在化疗前应向患者说明可能发生的不良反应，争取理解合作，放松心情增强对心理紧张的承受力，护士在给药前应避免紧张焦虑情绪，提高专业技术静脉穿刺一针见血，在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉完整性并导致破溃。同时避免在24 h内在被穿刺过静脉穿刺点下方重新穿刺，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗，穿刺成功正确固定，避免滑脱和刺破血管壁，静注药物完毕后应继续输入等渗盐水，或5%葡萄糖液后方可拔针，静脉推注完毕拔针时应有少量回血以免将化疗药物带出血管外导致组织损伤，拔针后准确按压针眼2～5 min，出血倾向增加按压时间。
2 患者血管质量的好坏是影响静脉炎发生率的重要因素之一。要合理选择血管， 加强护理人员责任心：穿刺前合理使用静脉，选择弹性好的血管,先远端后近端，尽量避开手指、腕部、肘部等关节部位，乳癌术后患者禁忌在患侧肢体上输注化疗药物，对静脉穿刺困难者,可采取中心静脉置管，多程化疗的患者采用锁骨下静脉留置针推注。乳癌根治术后的患者严禁在患侧上肢静脉给药。
3 静脉炎的发生率与药物浓度成正比。所以要尽可能稀释药物浓度，正确掌握给药浓度和推药速度。联合用药时，先推注刺激性弱的药物，再推刺激较强的药物，如果各药刺激均较强间隔时间应长一些，一般不少于20 min以免加重血管损伤。推注药物时应证实静脉穿刺成功，输液顺利后方可用化疗药。
4 加强患者配合，化疗时尽量减少输液肢体的活动，化疗过程中有异常感觉及时报告护士。最佳用药途径是深静脉置管，刺激性小可完全避免静脉炎及外渗发生。用药前医护人员应仔细参阅药品说明书。为了防止化疗药外渗，行静脉穿刺时，确保针头在血管内后，针头固定妥善后，方可注入化疗药物。
住院病人发生药液外渗的护理应急预案
1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以上情况的病人，应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施PICC：
2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。
3、报告护士长，护士长报告科护士长、护理部及医院静脉治疗小组。
4、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。
5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。
6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。
7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。
8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。
9、责任护士填写药物外渗报告表，一式三份份，一份交静疗小组，一份交护理部，一份科室保存。
10、讨论分析原因，提出改进措施。

化疗药物骨髓抑制分度、治疗及护理

日期：2013年3月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
化 疗
化学治疗，即用化学合成药物治疗疾病的方法。化疗是目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一。
化疗后骨髓抑制的分度
注意两个关键节点：
一是中性粒细胞绝对值低于1×109/L。
二是血小板计数低于50×109/L 。
它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。
骨髓抑制的处理
粒 细 胞 减 少
重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)
特尔津、惠尔血、欣粒生等。
粒 细 胞 减 少
对于I度粒细胞减少，原则上不用；
对于Ⅱ度粒细胞减少，酌情使用。
对于Ⅲ和Ⅳ度粒细胞减少，必须使用。
治疗性：5~7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用300ug/d；主要用于Ⅲ～Ⅳ度粒细胞减少；
预防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用于此前有过Ⅳ度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常自化疗结束后48小时开始使用。
对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*109/L后停药。
对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。
粒细胞成分输血
预防性输注无益，预防感染效果不优于仅用抗生素。
N<0.5×109/L，发热，且抗生素无显效时，可考虑使用。
感 染
最易感染的部位：消化道（包括口腔），呼吸道，皮肤
过去主要是G-菌常见，现在G+菌更易成为最先感染的病菌，表葡、草链、金葡和肺链
感 染
最常见于粒细胞低于1.0*109/L者。
超过14天者出现重复感染的危险性明显增加。
80%霉菌为白色念珠菌。
经 验 用 药
通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌。
如三代或四代头孢菌素、喹诺酮类。
如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；
如果患者为Ⅳ度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。
贫 血
肿瘤患者贫血常见，并可因化疗而加剧
化疗主要损害了干细胞，与剂量强度成比例
铂类药物的肾损害可造成EPO减少
一般护理措施
（1）注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生
（2）保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜
（3）避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩
（4）严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规
（5）不宜食用生、冷及有刺激性的食物。加强营养，食用高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪易消化的食物。
保护性隔离措施
1.入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位。有条件人住层流洁净病床。
2.向患者做好宣教，尽可能与患者沟通，讲明血象低下时预防感染、出血的重要性，向患者列举病房中成功的病例，使之明白潜在的危险又不至过分紧张，使患者以良好的心态和稳定的情绪配合治疗，增强其战胜疾病的信心。
3.空气消毒机、紫外线等消毒。
皮肤护理:（1）严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手
（2）注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位
（3）大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染
（4）保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料
口腔护理:（1）饭后用3%碳酸氢钠漱口
（2）用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日3～5次
上呼吸道护理:（1）可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习
（2）严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间
泌尿道护理：嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意观察患者尿液颜色的变化
密切观察
1患者身体是否有出血点、疖肿、鼻衄、牙龈出血等,尤其是脑出血。
2 观察血常规、生化指标
3 注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况；
4 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。
5 特别是当血小板≤50×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫血管10min。
6 用碘甘油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血

肿瘤放射治疗护理
日期：2013年4月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
一.什么是放射治疗
放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，其发展至今已超过100年，它和外科手术治疗、内科化疗组成了恶性肿瘤的主要治疗手段。放射治疗是给一定的肿瘤体积准确的、均匀的剂量，而周围正常组织剂量很少，因此在正常组织剂量很小的情况下，根治或姑息治疗恶性肿瘤，这样既保证了患者的生存有保证了患者的生存质量。放疗除用于恶性肿瘤治疗外，还用于治疗良性肿瘤（如垂体瘤）及一些良性疾病。
二 放射治疗的种类
1.按放疗目标分类
a.根治性放疗
b.姑息性放疗
c.对症性放疗
2.按放疗方式分类
a.外照射
放射源在体外一定距离通过体表照向人体某一部位。这是临床上应用最广泛的照射方法（钴-60治疗机、各类加速器产生的射线）。常规：5次/周，1次/日，1.8～2.0Gy/次。
b.内照射
将密封的放射源直接放入被照射的组织内(如舌体、脑组织等）或器官腔内（如鼻咽腔、气管、食管、宫腔等）进行照射。分别称为组织间放疗和腔内放疗，又称近距离放疗。一般每周一次，6～8Gy/次。
放疗病人护理常规
1.心理护理
肿瘤患者对放疗往往存在着一定程度的精神压力，常因对病情不了解和对疾病的恐惧而出现焦虑、抑郁、拒绝等心理，对治疗缺乏信心，这些负面情绪对机体免疫功能有不良影响，而加速病情的恶化。因此，治疗前我们有必要向患者及家属讲解疾病的特点、治疗方案、治疗效果、放疗早期反应及护理等，在护理患者时应耐心关心体贴患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心，并采取不同方式解决患者的各种病情。耐心细致地向患者讲解放疗前的注意事项，并向患者介绍放疗医师及设备，放疗效果较好，治愈率较高，是全世界的治疗肿瘤的主要手段之一，使患者对治疗充满信心。
2 皮肤护理
射线照射后皮肤会发生不同程度的放射反应，表现为红斑、烧灼感、瘙痒、破损脱屑等。减轻放疗造成的皮肤反应的方法是：放疗开始后即用皮肤保护剂局部涂擦，并嘱病人保持照射野皮肤清洁、干燥、防止感染，必要时用薄荷痱子粉局部涂擦止痒。局部皮肤避免刺激，做到“五勿四禁一忌一不”。勿用手抓搓，勿穿硬质高领衣服（颈部照射者），勿在强烈阳光下暴晒，勿做红外线等各种理疗；禁贴胶布或胶膏，禁注射，禁热敷，禁自行用药；忌用肥皂或护肤霜洗擦；不搽刺激性或含重金属的药物，如碘酒、红汞、万花油等。对需要刮胡须或刮毛发的反应区域，使用电动刮刀。如照射区皮肤出现小水疱等湿性反应时，切不可乱用药物涂抹，应由护士给予相应处理。
3 口腔护理
由于放射线容易造成唾液腺损伤，导致口腔黏膜充血水肿，解决口腔黏膜反应是最重要的一环。随放疗量递增而加重，有咽干痛，下咽痛。还可见鼻咽、口腔、口咽黏膜尤其是软腭、腭弓、咽后壁一带充血、糜烂出血、白膜形成为使这些症状减轻，可常备一个饮水瓶，经常湿润一下口腔，每天饮水量在2500 ml以上。嘱患者保持口腔清洁，注意用软毛牙刷刷牙，常规用淡盐水或漱口水含漱，做好解释，给予心理安慰，待放疗缩野后逐渐减轻或消失。对口腔溃疡患者，做口腔护理每日三次。
4 饮食护理
病人常因放射线的损害，出现厌食、恶心呕吐等不良反应，应针对病人的具体情况，加强营养。放疗病人进食原则：以高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食。鼓励多吃新鲜蔬菜、水果、多食牛奶、鱼肝油、鸡蛋饮食，以利于机体修复损伤的组织。重要的是不要让病人在接受放疗期间有体重的明显下降，经验表明：肿瘤病人勿需忌口，食欲好、进食多对肿瘤治疗及副作用的克服都有益。如患者进食少或不能进食，可静脉补液或给予胃肠外营养。同时应禁烟酒，避免辣、煎、炸等刺激性食物、过硬食物，热烫食物，腌制食品，鼓励病人多饮汤水，每日饮水量2000~3000ml，以加速体内毒素的排泄。
5 功能锻炼
放疗过程中，进行适当的功能锻炼，生活有规律，保证充足的睡眠，避免疲劳和情绪激动，可减轻放疗反应。

肺癌的护理
日期：2013年5月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
肺癌（Lung Cancer）是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。指起源于气管粘膜或腺体的癌症。
临床表现
原发肿瘤引起症状和体征
咳嗽 最常见，早期症状，抗炎无效
早期—刺激性—顽固性、阵发性
肿瘤增大—堵塞管腔—阻塞性—
持续高音调，带金属音
咯血
胸闷或胸痛
发热
体重下降
常用护理诊断、措施及依据
1、疼痛—与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关
（1）注意倾听病人对疼痛的诉说，观察其非语言表达，指导病人放松技术。
（2）减少可诱发和加重疼痛的因素 采取各种护理措施减轻疼痛：物理方法止痛：按摩、局部冷敷、更换体位等办法可降低疼痛的敏感性。
（3）应用镇痛剂。
2、恐惧—与肺癌的确诊和预感到死亡有关
（1）评估 评估病人心理状态和对诊断及治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无恐惧的表现。
（2）多与病人沟通
（3）尊重体贴病人，不失时机予以心理帮助，对于不愿意或害怕知道诊断的病人，应协同家属采取必要的医疗保护性措施。
3、饮食护理
高热量、高蛋白、高维生素饮食。
4、应用化疗药物的护理
（1）化疗前向病人说明给药的方法及副作用。
（2）减轻胃肠道毒性反应。
（3）严密观察病情变化。
（4）减少局部刺激作用。
5、放疗的护理
（1）注意事项：向病人说明放疗的目的、方法，在皮肤放射部位涂上的标志在照射后切勿擦去，照射时协助病人取一定体位，不能随便移动，以免操作其他部位皮肤。
（2）皮肤护理：
照射后可出现红斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒感等，避免搔抓、压迫和衣服磨擦，洗澡时不用肥皂或搓擦，避免阳光照射或冷热刺激。照射部位忌贴胶布，不用红汞、碘酊涂擦。

乳腺癌护理
日期：2013年6月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
一.什么是放射治疗
放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，其发展至
【护理措施】
一 护理评估
1. 建康史 评估高危因素，包括既往史、月经史、哺乳史、家族史、内分泌治疗史等。评估有无高脂饮食、营养过剩和肥胖等。有无放射线和药物应用史。
2. 身体状况 评估双乳是否对称，有无乳房外形的改变及乳头形态改变。评估乳房肿块的位置、大小、质地、活动度，有无疼痛，有无乳头溢液，溢液颜色。腋窝淋巴结有无增大、融合、质地，有无压痛。有无远处转移征象。
3. 辅助检查 钼靶X线摄片、B超检查、近红外线扫描均有助于区分肿块的良恶性。细针穿刺细胞学检查、乳头溢液涂片细胞学检查、乳头糜烂部刮片及切片检查可获得较肯定诊断。
4. 心理社会 患者的年龄、职业、文化程度、婚姻状况、有关疾病的知识掌握情况、患者及家属对健康的看法、认识和反应、适应水平、患者的自我概念、家庭经济与社会支持系统对患者接受疾病事实、术后康复有很大影响。乳腺癌术后一侧胸部塌陷，影响躯体形象，并意味着失去了女性的第二性征和哺乳功能，给患者带来忧虑或精神上的困扰。应评估患者对自我概念和自我形象的变化。
5. 手术后评估 评估手术方法、麻醉方法、手术中情况、术后并发症、伤口愈合情况及术后患肢功能情况。
【护理措施】
二 护理问题
1. 焦虑或恐惧 与下列因素有关：①住院环境陌生。②对癌症的恐惧。③担心治疗效果及预后。④手术后乳房缺失致形体改变。⑤担心手术后夫妻生活质量。
2. 疼痛 与手术、癌肿压迫、转移有关。
3. 组织灌流量的改变 与手术失血有关。
4. 躯体（患侧肢体）移动障碍 与下列因素有关：①手术损伤臂丛神经或其分支。②手术后愈合过程中瘢痕收缩，患侧肩部活动受限。③患侧上肢淋巴水肿。
5. 自我形象紊乱 与下列因素有关：①乳房及邻近组织切除。②瘢痕形成。③化疗致脱发等。④乳房再造或义乳致双乳不对称。
6. 知识缺乏 缺乏乳腺癌康复期保健知识。
7. 潜在并发症 皮瓣下积液、皮瓣坏死、患肢水肿等
1.手术前护理
（1）饮食护理：给予患者高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维食物
（2） 皮肤准备：要特别注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的患者，需做好供皮区皮肤准备。若患者已有癌性溃疡，应擦净和消毒溃疡周围的皮肤。
（3） 心理护理：护士要关心和尊重患者，多与患者沟通，鼓励患者说出自己的感受，帮助患者树立战胜肿瘤的信心。向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，根据患者的具体情况，做好病情、治疗方法和预后的介绍。介绍弹性假体乳房可弥补外观的缺陷，告知患者今后有行乳房重建的可能。另外，护士应做好患者家属的思想工作，从而减轻患者的心理负担。

（4） 特殊患者准备；对于妊娠和哺乳期的患者，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳腺癌发展。尊医嘱作好用药护理或其他护理。
（5） 手术前宣教：向患者及家属讲解手术的必要性，手术方式与过程，手术前后配合，注意事项等。
（1） 体位：全身术后应去枕平卧位，头偏向一侧。待患者清醒及生命体征平稳后改为半卧位，以利于呼吸和引流。手术侧前臂包扎固定于躯干上，肘关节屈曲，上臂后方垫小布枕使其与躯干同高，并保持肩关节舒适，以防止皮瓣张力过大或皮瓣滑动而造成皮瓣坏死。
（2） 病情观察：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化及患侧肢体的感觉、运动及血液循环情况，对扩大根治术后患者还应严密观察有无胸闷、气促等异常情况发生，可做肺部听诊和肺部X线检查，以判断有无气胸的发生。鼓励患者深呼吸防止肺部并发症。对于手术后化疗及放疗的患者应注意有无放疗或化疗的副反应。
（3） 饮食：患者术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应时可给予正常饮食，并注意营养补充，以利患者术后康复。
（4） 切口的护理：
乳腺癌根治术后，手术部位常用绷带或胸带加压包扎，确保皮瓣和所植皮片与胸壁紧密贴合，以利于皮瓣愈合，并注意松紧适宜。严密观察患侧手臂远端血运情况，如发现脉搏扪不清、皮温低、皮肤颜色暗红等，应考虑腋部血管受压，立即调整绷带松紧度。
手术后3d内患肩要制动，避免腋窝皮瓣滑动而影响愈合，手术后5d可拆除加压的绷带，检查腋窝皮瓣或移植的皮片。注意观察记录皮瓣的颜色，若发现皮瓣坏死甚至合并感染者应早期切痂、彻底清创、一期植皮。创面愈合后，可用柔软的毛巾清洁局部并吸干水分，避免用粗糙物品擦洗。为防止干燥脱屑，可用护肤软膏涂于皮肤表面。

肿瘤患者的心理护理
日期：2013年7月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
癌症患者的心理分期
患者从病初到临终大致经历6种不同的心理变化期:即体验期、怀疑期、恐惧期、幻想期、绝望期、回光返照式平静期。
1体验期：
当病人看了检查结果或得知自己患了癌症，会顿时惊呆，霎那间方寸大乱，甚至晕厥，这种震惊成为“诊断休克”，很多病人回忆时，都不知当时怎样过来的。此期短暂，可为数小时或数日。
护理：与病人建立信任关心，提供支持，向病人表达情感上的安慰和关心。护士和家属应为病人作出具体的实际帮助，如陪伴在身边，轻轻握住病人的手或保持适当的身体接触，使病人有安全感。让他体会到并非独自面对不幸。
不要在病人面前手忙脚乱，表情紧张，而应表现的态度温和，行为得体，这样能使病人受到积极的影响。
此时病人需要理解与支持，护理人员对待病人要热情、耐心，应主动解决和尽量满足他们的合理要求。教会他们怎样配合治疗，才能有生存的希望。
2怀疑期：
病人对诊断结果极力否认，有的病人要求到几家医院去复查，有的病人假充病人家属找医生护士问询，以便得到不同方面的信息，此时病人既希望确认，又希望听到不是癌症的诊断.
护理：家人不需急于让病人接受现实，尽可能使病人不要遭受太大打击，采取适合病人的策略使他逐渐了解事实真相，告诉他这种疾病不是不治之症，让病人尽情表达自己的感受和想法，最终接受治疗方案，在说服过程中应始终让病人感到自己是主人，维护病人的自尊，满足心理和治疗方面的需求，提供支持病人的精神力量。
3恐惧期：
当病人极力否认而不能改变诊断结果是，会产生恐惧，包括对疾病的恐惧，对疼痛的恐惧，对离开家人和朋友的恐惧，对死亡的恐惧。
病人会表现为恐慌、哭泣、警惕、挑衅性行为、冲动行为。以及一系列的生理功能改变，如颤抖、尿频、尿急、血压升高、呼吸急促、皮肤苍白、出汗等。
护理：通过与病人交谈，让病人将自己感到恐惧的前后经过讲出来，通过有关知识的教育纠正病人感知错误，或让其他病友讲述自己的感受，讲述成功度过此期的经过，使病人增加安全感，增加对医护人员的信任感。
4幻想期：
当病人经历了得病后的痛苦体验后，已能接受现实，但出现幻想，如希望出现奇迹，希望发明一种新药能根治自己得疾病，或希望专家教授能研究出根治自身疾病得新方法等。
护理：支持病人与疾病抗争，增加信心，提高应对能力，消除恐慌。此时护士就应多与病人交流，不要削弱病人这种积极的情绪，告诉病人为达到他们得要求，医护人员会尽一切努力，要稳定病人的心理情绪。
5绝望期：
当各种方法治疗都未能取得良好得治疗效果，病情进一步恶化，或出现严重并发症或难忍的疼痛时，病人会绝望,对治疗失去信心，听不进医护人员、家人或朋友的劝说，表现为易怒、不服从、挑衅、不遵医嘱等。
护理:这时家庭和医护人员要富有同情心，从患者的语言、行为特点去发现其内心的活动，并给予必要的关怀和疏导，鼓起患者战胜疾病的信心，使患者从消极低沉的心态转化为积极向上的心态。

6平静期：
病人已接受现实，承认病人角色，情绪稳定，表现得服从，配合治疗，对死亡已不恐惧，处于消极被动应付状态，不再考虑自己对家庭与社会得义务，专注于自己的症状，处于无助、绝望状态。
护理：护士应与病人交流，多陪伴病人，尽可能减轻病人症状，减轻痛苦，满足病人的各种需求，向病人提供充满希望的信息，与病人共同制定生存计划。
晚期癌症病人会产生一种脱离社会的孤寂感，表现为害怕被淡漠和被抛弃。这种孤独感在白天尚能忍受，到了夜间却寻求护士的注意。不应认为病人在找麻烦而表现出厌烦和冷淡，应多巡视，主动解决病人的需求，允许家属陪住，使病人感到慰藉。终末期病人常出现倒退和依赖，即倒退到心理发展的早期，像孩子一样寻求保护，依赖更多的照顾。这是一种防御机制，应允许病人较平时有较多的依赖，给予更多的关怀。

褥疮护理
日期：2013年8月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
褥疮的预防
1、 定期变换卧位
2、保护骨隆突处，支持身体空隙处
（特殊床垫）
3、正确使用夹板、石膏、牵引，衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况
“七勤”： 勤观察 勤翻身 勤擦洗
勤按摩 勤更换 勤整理 勤交班
（二） 保护皮肤，避免局部刺激

1、 维持皮肤卫生

2、 翻身时禁止拖、拉、推以免擦破
3、正确使用便盆
（三） 促进局部血液循环
1、 经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处
2、 按摩
（四） 全身支持
1、 加强营养
2、 纠正贫血和低蛋白血症
3、 控制糖尿病等褥疮易发的危险因素
褥疮的分期和临床表现
（一）瘀血红润期（Ⅰ度褥疮）
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结，表现为局部红、肿、热、麻木或触痛
损伤限于表皮
（二）炎性浸润期（Ⅱ度褥疮）
局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水疱，擦破即可显露出潮湿红润的创面。
（三）溃疡期（Ⅲ度褥疮）
组织坏死，形成溃疡；一旦溃疡感染，可向周围及纵深发展；严重时还会导致全身感染，引起败血症、脓毒败血症。

褥疮的治疗和护理
瘀血红润期：去除危险因素，避免褥疮进展
综合运用预防措施
2.5%碘酒涂硬结处，2次/日
红外线灯照射
炎性浸润期——保护创面，预防感染

小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收

大水泡：消毒皮肤——抽水泡内渗液
——涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液
——无菌纱布覆盖
溃疡期——控制感染，促进肉芽组织生长
(1) 清除坏死组织——清创术
（2）治疗感染：清创、引流、换药、抗生素
（3）防止创面污染：贴膜、敷料
（4）促进褥疮愈合
（5）皮瓣移植
促进褥疮愈合的物理疗法
·鸡蛋内膜覆盖
·白糖包扎封闭粘贴
·氧疗
·高频电疗和直流电药物离子导入
·氦-氖激光照射
·红外线照射
·冷光紫外线照射
纯氧治疗的作用：
1、抑制创面厌氧菌的生长：
2、提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢；
3、利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合

癌症患者的临终关怀
日期：2013年9月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室
褥疮的预防
2、 定期变换卧位
临终:生命过程即将终结阶段，临终者指诊断明确、治疗无望估计生命期仅10个月
临终关怀:一种行为,指社会各阶层面组成的团队或医院为临终病人及家属提供全面的生理,心理,社会的支持和照护
目的:延长临终者生存的时间,提高临终阶段的生命质量
临终关怀护理措施
1. 心理护理
根据肿瘤病人的五个心理分期(震惊期；愤怒期；磋商期；抑郁期；接受期)，分析患者心理特点，进行心理疗法

音乐疗法

宗教信仰法
2. 营养支持
恶液质能进食者鼓励其进食，提供良好的进食环境，选择色、香、味俱全的饮食，少食多餐。不能进食者，可以采取肠胃营养或静脉补充营养。
3. 控制疼痛

对患者的疼痛进行评估打分，根据不同的病情制定用药计划，使用止痛剂应遵循癌症患者之三阶梯止痛原则和方法，观察止痛的效果和不良反应并认真记录。

另外可采取不使用止痛剂的方法进行减轻疼痛的护理，如采取舒适的体位或安慰剂等。

4. 一般护理
提供温馨的环境病室，温、湿度适宜，协助生活护理，不能翻身者协助皮肤护理，维持各管道舒畅保持瘘口的清洁，选择护理技术娴熟的护士对其进行护理操作安全的护理。
临终关怀过程中的家属护理
临终关怀,在我国尚不完善,且其中很大一部分是针对临终病人的护理，对家属的关注和护理却远远不足
对家属进行护理,帮助他们积极正确地面对现实,顺利度过居丧期 ,尽快恢复自己的正常生活。

PICC置管的安全管理
日期：2013年10月 主讲人：杨坤 地点：学术交流室

保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换。
携带此导管可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用这一侧手臂提过重的物体，不用这一侧手臂作引体向上。托举哑铃等持重锻炼。
携带此导管的患者可以淋浴，但应避免盆浴、泡治和避免游泳等浸泡到无茵区的活动。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应请护士按操作规程更换帖膜。
携带PICC导管的患者治疗间歇期每根据情况每7天或每周二次对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素 帽等维护。
携带末端开口式PICC患者需每日冲管，注意不要遗忘。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，如有异常应及时联络医生或护士。
如因对透明贴膜过敏等原因而必须使用通透性更高的贴膜时，应相应缩短更换贴膜的时间间隔。
家长应嘱咐儿童患者不要玩弄导管的体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。
如出院后若不能回置管医院进行维护、治疗时，请在当地的正规医院内指定专业护士为您维护、治疗。
在进行维护后，须要求护士在《使用/维护状态》表登记并签字确认。

更换敷料
更换肝素帽
冲洗导管
其他(取血、更换连接器、导管再通、原位换管、拔管等）
维护注意事项
换药时观察并记录导管刻度，小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁导管体外部分移入。
经常观察用PICC输液的速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。
PICC为一次性用品，严禁重复使用，绝对禁止将连接器打开后重复安装使用。
不能用10ml以下的注射器
不能高压注射造影剂
不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管
不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内
不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管
一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管
如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体
经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理
留置过程中的观察
置管口有无红肿、液体渗出
置管口有无疼痛或硬结
置管肢体有无红肿、疼痛
置管肢体皮肤状况
体温有无变化
液体输入情况
导管有无滑入体内及脱出
敷料情况
定期测量上臂臂围

PICC院外自我维护指导
患者自身护理： 保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时请护士更换。
置管一侧手臂不可提过重物品。
注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时就诊。
儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC导管体外部分，以免损伤导管或导管拉出体外
患者置管后由责任护士进行患者及患者家属离院后导管维护的健康指导。
同时行心理护理，减轻患者焦虑，紧张的情绪。
在院期间指导患者及其家属注意护士换药，处理情况。
具体指导患者家中相对固定的看护人员进行简单的培训，主要是换药步骤的培训.
包括用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固