3月改药理学中枢神经系统药.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,Zhou HH,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,药理学,Pharmacology,中枢神经系统药,2,第十二章 中枢神经系统药理学 概论总说第一节：中枢神经系统的细胞学基础一、神经元：有抑制性神经元和兴奋性神经元二、神经胶质细胞三、神经环路四、突触与信息传递,3,第二节：中枢神经递质及其受体一、乙酰胆碱（,ACh,）,1,、中枢乙酰胆碱通路,2,、脑内乙酰胆碱受体,3,、中枢乙酰胆碱功能,二、,-,氨基丁酸（,GABA,），其重要性。,三、兴奋性氨基酸,1,、,NMDA,受体,2,、非,NMDA,受体,3,、代谢型谷氨酸受体四、去甲肾上腺素（,NA,）,4,五、多巴胺,1,、中枢多巴胺神经系统及其生理功能（,1,）黑质,-,纹状体通路，是锥体外系运动功能的高级中枢；（,2,）中脑,-,边缘通路；（,3,）中脑,-,皮层通路；中脑,-,边缘通路和中脑,-,皮层通路主要调控人类的精神活动，前者主要调控情绪反应，后者主要参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控；（,4,）结节,-,漏斗通路，主要调控垂体激素的分泌。,5,2,、,DA,受体及其亚型（,1,）,D,1,样受体；（,2,）,D,2,样受体。黑质纹状体通路主要存在,D,1,样受体（,D,1,和,D,5,亚型）和,D,2,样受体（,D,2,和,D,3,亚型）中脑,-,边缘通路和中脑,-,皮层通路主要存在,D,2,样受体（,D,2,、,D,3,和,D,4,亚型）；结节,-,漏斗系统主要存在,D,2,样受体中的,D,2,亚型。,6,3,、,DA,受体与神经精神疾病黑质,-,纹状体通路的,DA,功能减弱可导致帕金森病；中脑,-,边缘通路和中脑,-,皮层通路的,D2,样受体功能亢进可导致精神分裂症。,7,六、,5-,羟色胺（,5-HT,）,1,、,5-HT,1,受体,2,、,5-HT,2,受体,3,、,5-HT,3,受体,4,、,5-HT,4-7,受体七、组胺受体,1,、,H,1,受体,2,、,H,2,受体,3,、,H,3,受体,8,八、神经肽,1,、神经肽的代谢,2,、神经肽受体,9,第三节 中枢神经系统药理学特点 兴奋的程度和抑制的程度 主要从兴奋性神经元和抑制性 神经元分析,10,第十四章 局 部 麻 醉 药,（,local anaesthetics),11,目的要求,1,、熟悉局麻药的用法和对药物 的要求,2,、熟悉常见局麻药的作用、用途 和不良反应,12,概念：是一类适当的浓度局部应用于,N,末梢或,N,干周围。能暂时、完全和可逆地阻断,N,冲动的产生和传导，在意识清醒条件下使局部痛觉暂时消失，,局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，,而,同时,对各类组织都无损伤性影响,的药物。,13,1,、,局麻作用：,局麻药在治疗量,(,低浓度,),时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用,.,高浓度,(,大剂量,),的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用,麻醉的顺序：痛,冷,温,触、压,中枢抑制性神经元,中枢兴奋性元,植物神经,运动神经,心肌,血管,胃肠,子宫,骨骼肌,14,作用机制：,稳定细胞膜，降低细胞膜对,Na+,的通透性，阻断,Na+,通道，,阻滞,Na+,内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。,15,临床应用：,1,、表面麻醉，用穿透力强的药物,2,、浸润麻醉，毒性大的药物不用,3,、传导麻醉（神经干阻滞麻醉）,4,、硬膜外腔麻醉，易致血压下降，可用,Eph,预防。,5,、蛛网膜下腔麻醉（腰麻），可调节药液的比重而调节麻醉位置的高低。也易致低血压，也可用,Eph,预防,6,、区域镇痛,16,Procaine Lidocaine Tetracaine Bupivacaine,应用 浸麻 表麻 表麻 浸麻,硬麻 浸麻 传麻 传麻,传麻 传麻 硬麻 硬麻,蛛麻 硬麻 腰麻,腰麻,局部封闭 抗心律失常,穿透力 弱 强 强 较强,作用强度 较强 强 强 强,毒性 低 较低 高 低,维持时间 较短 持久 较持久 最长,17,左旋布比卡因同布比卡因罗哌卡因 同布比卡因，收缩血管，无需加,AD,，适用于产科，毒性低，时效长，现在是临床重要的麻醉药物。,18,不良反应和防治,1,、毒性反应,局麻药所需要的作用是局部作用，不希望药物吸收，如果局麻药从给药部位吸收进入血循环，称吸收作用。吸收作用可引起全身反应，这实际上是局麻药的不良反应。,19,（,1,）,CNS,：先兴奋后抑制，眩晕、惊恐不安、多言、震颤和焦虑，甚至神志错乱和阵挛性惊厥，后转为抑制进入昏迷和呼吸衰竭。局麻药所致的惊厥可用安定对抗，中毒晚期维持呼吸。普鲁卡因易影响,CNS,，常被利多卡因取代。,20,(2),心血管系统：局麻药对心肌细胞膜有膜稳定作用,。吸收后抑制心脏功能（使收缩力下降、传导减慢、不应期延长）。多数局麻药可使小动 脉扩张，血压下降。因此在血药浓度过高时可致心血管虚脱，室颤甚至死亡。,21,注意,:,为防止局麻药的吸收及延长局麻药的作用时间，常在局麻药液中加入少量肾上腺素,22,2,、变态反应 常见药物,-,普鲁卡因,23,1,、局麻药的作用机理是什么？,2,、为什么有的局麻药要加入少量的,AD,？,3,、哪个局麻药要皮试？,24,第十五章 镇静催眠药,Sedative-Hypnotic Drugs,25,目的要求,1,、掌握苯二氮卓类药物的药理作用、作用机制、临床应用和不良反应，中毒的抡救。,2,、熟悉巴比妥类药物的作用、临床应用和不良反应。,艹,26,镇静药 缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪 催眠药能促进和维持近似生理性睡眠的药物 两者对中枢神经系统具有普遍的抑制作用，无本质区别。小剂量催眠药,镇静作用 大剂量镇静药,催眠效果,27,艹,卓,卓,艹,巴比妥类,中枢非特异性药（普遍性）。随剂量增加产生镇静、催眠抗惊厥（麻醉）、麻痹死亡。曾认为是镇静催眠药一般作用规律。,60,年代应用的苯二氮 类药不符合上述规律，即使很大剂量也不产生麻醉。,苯二氮 类,中枢性特异性药（通过,BZ,受体），具有速效、高效、安全。取代了巴比妥类传统镇静催眠药而成为首选；还具有明显抗焦虑作用，也是目前临床抗焦虑药的首选药。,28,29,一、睡眠的生理意义,醒觉和睡眠是维持机体生理功能两个方面,学习和工作必须处于醒觉,清醒的头脑，高效率,但机体必须有足够的睡眠,使机体恢复疲劳，得到休整,生理意义：,（一）促进脑功能的发育和发展,（二）保持脑功能的能量,（三）巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能,（四）促进机体生长，延缓衰老,（五）增强机体的免疫功能,30,老年人、成人、儿童所需睡眠量不同，个体差异大。对睡眠的生理意义，有些问题还有待进一步阐明。从目前对睡眠的研究，可作出以下概述：睡眠不是被动过程，而是一个主动过程；它由特定的睡眠中枢进行调节，并与某些神经递质的代谢活动有关。睡眠期间，人脑并未休息，只是换了一种工作方式。人脑也像心、肝、肺、肾等器官一样日夜不停的工作，进行着“重组”和“整顿”，脑电图清楚地揭示，睡眠不是一个平静的过程，而是一系列主动调节的睡眠周期组成，长期剥夺睡眠危害比饥饿危害更大，能更快使机体损耗，甚至死亡。,31,二、睡眠时相及药物作用特点,入睡开始，先进入“正相睡眠”，此时脑电活动呈现同步化慢波，分,1,、,2,、,3,、,4,级，其中,3,、,4,级亦称“慢波睡眠”（,Slow wave sleep,，,SWS,）。此时呼吸平稳，心率，,BP,，代谢，全身肌肉松弛，但仍能维持一定姿势，由于此时眼球不作转动，所以称非快动眼睡眠（,non-rapid-eye movement sleep,NREMS,）,随着睡眠加深，脑电图慢波逐渐增多，全期历程,70100,分钟；然后转入所谓“异相睡眠”。此时睡眠很深，但脑电活动却与觉醒相仿，呈现“去同步化快波”，故称“异相”或“反常相”，“亦称”快波睡眠（,FWS,）。其主要表现：呼吸浅快，心率，,BP,，脑血流倍增，脸及四肢常有抽动，梦魇增多，男性有举阳，特别眼球有急剧动作，伴以全身肌肉完全松驰，所以“异相”也称“快动眼睡眠（,rapid eye movement sleep,REMS,）。,32,1,期,(,快波,),睡眠,(fast wave sleep):,促进精力恢复,做梦,.,2,期,(,慢波,),睡眠,(slow wave sleep):,促进生长和体力恢复,.,33,卓,艹,在一昼夜睡眠中，两个睡眠时相交替,45,次，据分析：正相睡眠（慢波）：与肌肉组织休整，恢复体力活动疲劳有关；异相睡眠（快波）：与神经系统发育、记忆功能、恢复脑力活动疲劳有关。,目前常用镇静催眠药都有不同程度抑制快波睡眠，以致影响记忆和学习。特别是巴比妥类，长期应用停药后,REMS,反跳延长，引起病态焦虑，激惹易怒，多梦，惊恐，呼吸、循环系统反应导致停药困难（被迫重新用药）；苯二氮 类影响较小，故为首选。,34,睡眠障碍,1,、入眠及睡眠持续障碍,2,、睡眠过乘障碍,3,、睡眠觉醒障碍,4,、阶段性睡眠或部份觉醒有关的机能障碍,35,第一代：巴比妥类,1903,年 第二代：苯二氮 类,1960s,第三代：忆梦返,思诺思 其他：水合氯醛，眠尔通，安眠酮,艹,卓,36,第一节 苯二氮 类,1,4-,苯并二氮,37,表,15,1,常用苯二氮 类药物作用时间及分类,作用时间,药物,达峰浓度时间（,h,）,t,1/2,（,h,）,代谢物,t,1/2,（,h,）,短效类,(38h),三唑仑（,triazolam,）,奥沙西泮（,oxazepam,）,1,24,23,1020,有活性（,7,）,无活性,中效类（,1020h,）,阿普唑仑（,alprazolam,）,艾司唑仑（,estazolam,）,劳拉西泮（,lorazepam,）,替马西泮（,temazepam,）,氯硝西泮（,clonazepam,）,12,2,2,23,1,1215,1024,1020,1040,2448,无活性,无活性,无活性,无活性,弱活性,长效类（,2472h,）,地西泮（,diazepam,）,氟西泮（,flurazepam,）,氯氮 （,chlordiazepoxide,）,夸西泮（,quazepam,）,12,12,24,2,2080,40100,1540,30100,有活性（,80,）,有活性（,80,）,有活性（,80,）,有活性（,73,）,38,分类：,1,、长效类：地西泮等；,2,、中效类：劳拉西泮等；,3,、短效类：三唑仑等,本类药物品种多,其抗焦虑、镇静催眠抗惊厥、肌肉松弛作用各有所侧重,代表药为,地西泮（,diazepam,，安定,Valium,）,39,体内过程 口服吸收，脂溶性高,晚入中枢,中短效在肝内与葡萄糖醛酸结合，长效类在体内的代谢物还具有一定的活性，地西泮的蛋白结合率达到,95,40,劳拉西泮,41,药理作用及用途,1,、抗焦虑,焦虑是很多精神病人的常见症状，属于神经官能症的一种。引起焦虑包括两大因素（心理性、躯体性）。其表现：紧张、忧虑、激动、失眠及植物性神经症状（出汗、心血管反应等）。,42,小于镇静量时即有良好抗焦虑作用,，无论是焦虑状态或焦虑症均为首选,。作用部位：边缘系统。,43,2,、,镇静催眠（首选）,特点：作用迅速，诱导入睡和延长睡眠时间对,REMS,影响小，不导致停药困难,可使记忆暂时缺失；,产生耐受性、依赖性慢；安全范围大，增加剂量无麻醉作用,临床除镇静催眠药，还用于麻醉前给药（包括电击复律、内镜前给药）,44,睡眠的生理周期,45,苯二氮 类与巴比妥类的比较,巴比妥类,苯二氮 类,缩短,REM,+,+,后遗作用,+,麻醉作用,有,无,安全度,较小,大,依赖性,较重,较轻,46,3,、抗惊厥、抗癫痫,苯二氮卓类具有抗惊厥作用，地西泮、三唑仑尤为显著，,iv,给药临床用于破伤风、子痫、小儿高烧惊厥、药物中毒惊厥,。抑制癫痫病灶异常放电的扩散，,地西泮,iv,是癫痫持续状态的首选药,；硝西泮，氯硝西泮主要用于癫痫小发作。,47,4,、中枢性骨骼肌松驰,地西泮有较强的肌肉松驰作用，可缓解动物去大脑僵直，也可减轻人大脑损伤所致的肌肉僵直，,临床可用于脑血管意外，脊髓损伤，腰肌劳损所致肌僵直,。其机理：抑制脑于网状结构下行系统对脊髓神经元的易化作用，较大剂量时增强脊髓神经元的突触前抑制，抑制多突触反射，引起肌松作用。,48,5,、其他作用 暂时记忆缺失,49,作用机制：,BDZ+BDZ-R,BDZ+BDZ-R,复合物,促,GABA,与,GABA R,结合,Cl,通道开放频率,Cl,通道内流,细胞膜超极化,50,作用机制：兴奋中枢的苯二氮卓受体，增强中枢抑制性神经递质,氨基丁酸（,GABA,）的受体活动。,这与,Cl-,内流有关,怎样增强受体的活动呢,?,主要是增强中枢的,GABA,能神经传递功能和突触抑制效应；同时增强,GABA,与,GABAA,受体相结合的作用,.,51,作用机制,主要是通过增强中枢,-,氨基丁酸（,GABA,）,的抑制性作用来实现的。,Cl,-,Cl,-,通道,GABA,A,受体,-Cl,-,通道复合物示意图,BZ +BZ,受体（结合）,GABA+GABA,A,受体（结合）,Cl,-,通道开放（频率增加，,Cl,-,内流）,超极化（中枢抑制）,52,不良反应安全范围大,长期用不良反应少,1,、宿醉：长效易引起,2,、清晨失眠：短效易引起,3,、,久用成瘾和依赖,：停药出现反跳和戒 断现象，但较轻，长效少有反跳现象,4,、剂量过大会产生急性中毒，,iv,会抑制心脏，应碱化尿液促进排泄禁忌症：器官功能严重减退等,特殊解毒药：氟马西尼（安易醒）,53,常用制剂及特点,地西泮（,diazepam,安定）,口服吸收快，半衰期较长，其代谢物仍有活性，故作用持久。,艾司唑仑（,estazolam,，舒乐安定）,口服吸收快，入睡迅速，维持,5-8h,，副作用少，临床使用较多。,氟西泮（,flurazepam,，氟安定）,起效快，作用强而持久，反复应用可有蓄积，主要用于短期催眠，严重抑郁症，肝肾疾患 不宜用。,三唑仑（,triazolam,，三唑安定）,作用快、强、短；催眠时后遗作用少，但易有反跳性失眠等。,54,巴比妥类,巴比妥类（,barbiturates):,巴比妥酸在,C,5,位上进行取代而得的一组中枢抑制药。,55,分类：,1,、长效类：苯巴比妥,（,phenobarbital,Luminal,鲁米那）,和巴比妥,2,、中效类：戊巴比妥、,异戊巴比妥,（,amobarbital,，,Amytal,阿米妥）,3,、短效类：司可巴比妥,（,secobarbital,，,Seconal,速可眠）,4,、超短效类；硫喷妥,（,thiopental,）,56,分类：长效 巴比妥、苯巴比妥,6,8h,中效 戊巴比妥、异戊巴比妥,3,6h,短效 司可巴比妥,2,3h,超短效硫喷妥钠,0.25h,57,苯二氮 类与巴比妥类的比较,巴比妥类,苯二氮 类,缩短,REM,+,+,后遗作用,+,麻醉作用,有,无,安全度,较小,大,依赖性,较重,较轻,58,15-2,59,药理作用：对中枢产生广泛抑制作用,主要抑制多突触反应，减弱易化，增强抑制,1,、,抑制脑干网状结构上行激活系统,2,、增强中枢,GABA,功能（延长,Cl-,通道开放时间增加,Cl-,内流）,60,中枢抑制作用,普遍性抑制中枢，剂量从小到大，中枢抑制作用由弱变强，相应表现为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫、麻醉等作用。,机制：,突触前，减少,Ach,释放。,突触后，增强,GABA,效应，,Cl,-,通道开放时间延长，,Cl,-,内流增加，细胞膜超极化。,61,特点呈现典型的量效关系是随剂量的增加依次产生,镇静、催眠、抗惊厥、,麻醉,、中枢麻痹，中毒时呼吸抑制而死亡。,62,应用：已少用于催眠,1,、,抗惊厥，用于各种原因所致的惊厥,2,、抗癫痫，用于癫痫的持续状态 （苯巴比妥）,3,、静脉麻醉用于小手术及内窥镜检查如硫喷妥钠,4,、与解热镇痛药合用可增强镇痛效果,63,不良反应：安全性小,1,、易产生,习惯性、成瘾性,；,2,、突然停药易,产生,“,反跳,”,现象,，因明显抑制快波睡眠；,3,、苯巴比妥为极强的药酶诱导剂，易产生耐受性；,4,、易抑制呼吸中枢；严重肺功能不全 和颅脑损伤致呼吸抑制者禁用,5,、急性中毒时应碱化尿液加速药物排出,64,不良反应,1.,眩晕，困倦,2.,呼吸抑制，死亡,3.,固定性红斑，剥脱性皮炎,4.,宿醉作用,5.,药物依赖和成瘾性,65,其他镇静催眠药,水合氯醛（,chloral hydrate),特点：,1,、水溶液浓度为,10%,，口服易吸收，出现作用快，维持时间长；,2,、不影响快波睡眠，无反跳现象；,3,、特别适用于儿童；用于失眠和惊厥,4,、不良反应较少，能增加胃酸分泌,5,、久服引起耐受性、依赖性和成瘾性,66,眠尔通,特点：作用短而弱，用于镇静,催眠和抗焦虑,67,丁螺环酮（,buspirone),抗焦虑药，无镇静、催眠、抗惊厥和顺行性健忘作用。起效慢，服药后,1,2,周才显现。非苯二氮卓类，激动突触前,5-HT1A 5-HT,释放抗焦虑。唑吡坦,（,zolpidem),1.,选择性激动,GABA1,受体的,BZ1,受点,2.,抗焦虑、抗惊厥和中枢肌松作用弱，仅用于镇静和催眠。,68,“理想的”安眠药,1.,能够很快催眠，服后,20min,内即可入睡。,2.,不引起睡眠结构紊乱。,3.,没有宿醉作用。,4.,无呼吸抑制。,5.,不引起药物依赖。,6.,和其他药物没有相互作用。,69,1,、地西泮的镇静催眠作用机制主要是,A.,抑制特异性感觉传入通路,B.,抑制特异性感觉传入道路的,侧支传导冲动至网状结构,C.,抑制网状结构上行激活系统,D.,抑制大脑皮层及边缘系统,E.,增强中枢,GABA,能神经的抑制效应,2,、下列关于水合氯醛的描述哪一项正确,A.,不刺激胃粘膜,B.,催眠作用快,C.,久服不成瘾性,D.,可缩短,REMS E.,可注射给药,70,3,、苯二氮卓类与巴比妥类比较，,前者没有哪一项作用,A.,镇静、催眠,B.,抗焦虑,C.,麻醉,D.,抗惊厥,E.,抗癫痫,多项选择：,安定具有的作用,A.,中枢性肌松,B.,抗焦虑,C.,镇静、催眠,D.,抗惊厥、抗癫痫,E.,麻醉,巴比妥类药物的作用随药物剂量增加依次出 现,、,、,、,、,和,。,71,巴比妥类药物剂量由小到大可产生：,A,、镇静、抗惊厥、催眠、麻醉、中毒,B,、镇静、催眠、抗惊厥、麻醉、中毒,C,、催眠、镇静、抗惊厥、麻醉、中毒,D,、镇静、催眠、麻醉、抗惊厥、中毒,E,、镇静、催眠、抗惊厥、中毒、麻醉,72,简答题,地西泮有何药理作用和临床应用？,73,附：中枢兴奋药目的要求：,1,、熟悉常用中枢兴奋药咖啡因、尼可,刹米、山梗菜碱的作用部位、主要,临床应用和毒性,2,、了解其他药物的作用特点。,74,概念 是能提高中枢神经机能活动的一类药物分类：,1,、主要兴奋大脑皮质的药物：咖啡因等；,2,、主要兴奋延髓呼吸中枢的药物（呼吸兴奋 药）：可拉明、回苏灵、洛贝林等：,3,、主要兴奋脊髓的药物：士的宁等：临床少用。本类药物的主要适应症各种呼吸抑制或呼吸衰竭,75,本类药物的禁忌症：,1,、本类药物中毒；,2,、循环衰竭所致的呼吸抑制应慎用 （因加重大脑缺氧）。,本类药物的共同不良反应：过量导致惊厥。,本类药物的在使用时，应注意剂量的变化，因随剂量的增加，其作用范围也不断扩大，作用时间短，需反复给药，安全范围小，只能短时使用，采用人工呼吸机维持呼吸好,76,主要兴奋大脑皮层的药物,咖啡因（,Caffeine,）,苯甲酸钠咖啡因注射液（,CNB,溶液,来源：咖啡豆和茶叶的主要生物碱。药理作用：,一,、,兴奋大脑及呼吸,1,、小剂量兴奋大脑皮层,，,提高精神和 工作效率，减轻疲劳等；,2,、较大剂量则兴奋延脑呼吸中枢和血管 运动中枢；,3,、中毒剂量时兴奋脊髓；,77,二、兴奋心脏，但无治疗价值 外周血管扩张，大脑血管收缩（双重作用）,三、舒张支气管平滑肌、利尿、增加胃酸分泌,临床应用：,1,、,呼吸抑制,，,如严重疾病、镇静催眠药中毒等,2,、,治疗头痛：与麦角胺合用治疗偏头痛；因它 能收缩脑血管。与解热镇痛药合 用治疗一般头痛。,不良反应：,治疗量一般不良反应较少，应注意兴奋症状,78,甲氯芬酯（氯酯醒）,1,、作用缓慢、反复给药；,2,、促进脑细胞 代谢，增加糖类的利用；,3,、用于各种原因所致的意识障碍,吡拉西坦（脑复康）主要是增加脑内细胞能量的供需，保护脑组织，,促进大脑及智力的发展。用于脑外伤后遗症、,慢性洒精中毒等,哌醋甲酯（利他林,Ritalin,）作用温和、改善活动、用于小孩遗尿症，,轻度抑制患者。不良反应较少，但过量也引起惊厥。,79,主要兴奋延脑呼吸中枢的药物,我们所说的呼吸兴奋药就指本类药。,直接作用是指：直接兴奋呼吸中枢间接作用是指：通过刺激颈动脉体和,主动脉体化学感受器 反射性地兴奋呼 吸中枢；,以下是常用的呼吸兴奋药物的比较,80,尼可刹米,二甲弗林 山梗菜碱,（可拉明）（回苏灵）（洛贝林）,Coramine,Dimefline,Lobeline,作用机理,直接作用 直接作用 间接作用,间接作用,作用强度,温和、短 强、短 弱、短,用 途,均可用于各种原因所致的呼吸抑制,吗啡类中毒好 镇静催眠药中毒好 新生儿窒息,镇静催眠药差 吗啡类中毒差 一氧化碳中毒,不良反应,安全范围较大 易惊厥 安全范围大,无论怎样，剂量过大都会产生惊厥,81,1,、尼可刹米兴奋：,A,、颈动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢,B.,主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢,C.,反射性兴奋延髓呼吸中枢,D.,脑干呼吸中枢,E.,直接兴奋延髓呼吸中枢,2,、主要刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，,反射性兴奋呼吸中枢的药物是：,A,、回苏灵,B,、咖啡因,C,、尼可刹米,D,、山梗菜碱,E,、利他林,3,、吗啡急性中毒引起的呼吸抑制，有较好疗效的中枢兴奋药是,A,、尼可刹米,B,、咖啡因,C,、哌醋甲酯,D,、山梗菜碱,E,、回苏灵,82,对新生儿窒息和一氧化碳中毒所致的呼吸抑制较好的药物是：,A,、咖啡因,B,、可拉明,C,、洛贝林,D,、回苏灵,E,、贝美格,不属于,主要兴奋延脑呼吸中枢的药物是：,A,、咖啡因,B,、可拉明,C,、洛贝林,D,、回苏灵,E,、贝美格,写出二个主要兴奋延脑呼吸中枢的中枢兴奋药,、,。,83,第十六章 抗癫痫药,84,目的要求熟悉常用抗癫痫药：苯妥英钠（大仑丁）、乙琥胺 地西泮、丙戊酸钠的作用及主 要不良反应,85,86,癫痫属神经科常见疾病，发病率较高；多种原因所致大脑某些神经细胞群异常放电，向周围扩散，引起临床症状发作。表 现：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）原发性：（病因未明）继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致。脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。,(,如图所示）,87,正常脑细胞,异常高频放电,病灶,药物作用,抑制放电,稳定膜、抑制放电扩散（主要的）,88,89,癫痫分类：较复杂，尚未一致常见的种类有一、大发作二、癫痫持续状态三、小发作四、精神运动性发作,90,91,第一节 抗癫痫药 抗癫痫药发展较慢，自,1912,年发现苯巴比妥后，直到,1938,年才发现苯妥英。两种传统药物一直应用至今。,1964,年发现了丙戊酸钠。近,20,余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。,92,病因复杂，目前认为是：,1,、大脑内有病变病灶；,2,、病灶发生高频性异常性突发性放电，并向周围正常脑组织扩散。最终导致大脑功能暂时失调,93,药物作用方式：,1,、抑制病变神经元异常放电；,2,、抑制异常放电向周围正常脑组织扩散,其作用机制有二种,1,、作用于神经细胞膜，抑制,Na+,、,Ca2+,的内流，降低神经细胞的兴奋性,2,、增强中枢抑制性神经,GABA,能神经传递功能和突触的抑制效应,94,苯妥英纳又名大仑丁,非镇静催眠性抗癫痫药,作用机制：,抑制病灶的异常放电向周围脑组织扩散，不抑制病灶的异常放电。通过以下作用进行：,1,、膜稳定作用，阻止,Na+,和,Ca2+,内流，促进,K+,外流。,2,、间接增强,GABA,能神经的作用，促进,Cl-,内流,95,96,作用特点：,1,、起效慢，一次给药后约,12,小时血浆达峰浓度，连续服用的治疗量,610,天达稳态血浓。,2,、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化。,3,、在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不 同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。,4,、不影响智力发育。,5,、强碱性，不能肌肉注射；,6,、血浆蛋白结合率高；,97,作用与应用：,1,、抗癫痫作用，,特点：,大发作和局限性发作首选,、小发作无效，可用于癫痫持续状 态及其他。,2,、治疗某些疼痛综合症：,如三叉神经痛、舌咽神经痛 坐骨神经痛,3,、抗心律失常,98,不良反应：除胃肠道反应外，其他不良反应与血药浓度大致平衡,1,、与剂量有关的毒性反应,2,、慢性毒性反应牙龈增生,（青少年最常见）应注意；,粒细胞，血小板，再障等,3,、,过敏反应,4,、致畸反应,99,药物相互作用：,1,、为药酶诱导剂 能加速多种药物在体内灭活,2,、与卡马西平互相降低血中浓度,2,、血浆蛋白竞争,100,苯巴比妥：,除小发作外都有效，但并不是首选 因其有镇静催眠作用。,乙琥胺：,1,、小发作常用，可做首选，其他无效,2,、不良反应少。,地西泮,:,首选用于控制癫痫持续状态。,i.v,起效快、安全性大。,101,丙戊酸钠特点：,1,、广谱，各型癫痫都有效，,2,、有肝毒性故治疗上不首选,3,、不抑制病灶放电,而是阻止放电的扩散,102,卡马西平,（酰胺咪嗪）,特点：,1,、口服吸收慢不规则、维持时间长,2,、广谱抗癫痫药，,大发作和单纯 性局限性发作的首选药之一,3,、对中枢性痛症特好；,4,、,不良反应多，但并不很严重。,103,抗癫痫药物应用的一般原则,一、正确选药,正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、,脑电图）,大发作,苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等,癫痫持续状态 地西泮首选（,iv,）,精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等,小发作,乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。,二、长期、规律用药,抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。一般说，大发作减药过程至少需要,1,年，失神性发作,6,个月，有少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度。,104,三、剂量个体化,抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔,1,周调整一次剂量。,四、关于停药换药,癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。,五、关于毒副作用,大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。,105,抗惊厥药 硫酸镁,1,、注射给药时（,1,）抗惊厥作用：拮抗,Ca2+,，松驰骨 骼肌，用于各种惊厥。（,2,）降血压作用：用于高血压危象，,过量抑制呼吸，血压骤降至死。,i.vCaCl2,可解救。,2,、口服不吸收有导泻利胆作用。,106,1.,关于苯妥英钠的临床应用，下列哪项错误,A.,三叉神经痛,B.,癫痫大发作,C.,癫痫持续状态,D.,室性心律失常,E.,癫痫小发作,2.,苯妥英钠不良反应没有下列哪项,A.,胃肠反应,B.,齿龈增生,C.,过敏反应,D.,共济失调,E.,肾脏严重损害,3.,关于苯妥英钠，下列哪项描述是错误的,A.,具有抗心律失常作用,B.,刺激性大，不宜肌注,C.,长期使用可引起齿龈增生，,D.,对病灶的高频放电有抑制作用、,E.,对癫痫大发作有效,107,癫痫持续状态可首选,，给药途径应是,；,癫痫大发作可首选,或,，,癫痫小发作首选,。,108,第十八章 抗精神失常药,109,目的要求,1,、掌握吩噻嗪类代表药物氯丙嗪 的作用、主要临床应用及 主要不良反应,2,、熟悉其作用机理,3,、了解其他药物的作用特点。,110,精神失常 是多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病的总称,病名 药物分类 精神病 抗精神病药 亦称精神分裂症 抑郁症 抗抑郁症药 躁狂症 抗躁狂症药 焦虑症 抗焦虑症药,111,抗精神病药,112,精神分裂症：以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱节为主要特征的最常见的一类精神疾病。精神分裂症分类,型：以阳性症状（幻觉和妄想）为主,型：以阴性症状（情感淡漠、主动性缺乏等）为主,113,多巴胺能神经通路及主要功能,黑质纹状体：调控锥体外系运动功能 中脑皮层：调节认知、思想、感觉、理解、推理能力 中脑边缘叶：调控情绪和感情表达活动 下丘脑漏斗柄垂体：,调控垂体激素分泌和体温调节 延髓化学感受区（呕吐中枢）,调控呕吐反应,114,精神分裂症发病机制假说,D,2,黑质,-,纹状体通路,调节锥体外系运动功能,中脑,-,边缘系统通路,调控情绪反应,中脑,-,皮层通路,调控认知、思想、,感觉和推理能力,结节,-,漏斗通路,调控垂体激素的分泌,115,脑内,5-HT,能系统功能的缺损,GABA,神经元的退变,NA,功能的不足,脑内,DA,系统功能亢进,兴奋性氨基酸系统功能低下,精神分裂症的病因学说,116,脑内,DA,系统功能亢进学说,精神分裂症是由于中枢,DA,系统功能亢进所致,左旋多巴、促,DA,释放的苯丙胺可致,/,加重精神分裂症,未治疗的,型患者，脑内,DA,受体数目显著增加,目前高效价的抗精神病药均是,DA,受体拮抗剂,117,吩噻嗪类,硫杂蒽类,丁酰苯类,其他药物,泰尔登,氟哌啶醇,五氟利多,二甲胺类,氯丙嗪,*,哌嗪类,奋乃静,哌啶类,硫利达嗪,抗精神病药,118,抗精神病药作用机制,1,、吩噻嗪类为代表的药物作用机制,阻断中脑,边缘系统多巴胺通路 和中脑,皮质多巴胺通路的 多巴胺,D2,受体。但同时阻断黑质,纹状体通路而 导致锥体外系运动功能障碍,2,、以氯氮平和利培酮为代表的药物 阻断,5-HT,受体，对,DA,受体影响小 故长期使用几无锥体外系反应,119,120,氯丙嗪,chlorpromazine,(,冬眠灵,wintermine,),主要阻断脑内多巴胺受体,是其抗精神病作用机理，也是长期应用产生不良反应的基础,121,氯丙嗪阻断的受体种类,DA,受体（,D2D1,）：抗精神病,M-,受体：抗胆碱作用 （口干、便秘、排尿困难等）,-,受体：致体位性低血压、镇静,H,1,-,受体：镇静,5-HT,受体：潜在的抗精神病,122,主要肾脏排泄，排泄缓慢，停药后数周仍可检测到其代谢产物,口服吸收不规则，受多因素影响,肝脏代谢，,90,与血浆蛋白结合,，,高亲脂性易透过血脑屏障，脑内药物浓度高,吸收,分布,代谢,排泄,氯丙嗪体内过程,血药浓度个体差异明显坚持剂量个体化,123,氯丙嗪药理作用,对内分泌系统的作用,对中枢神经系统的作用,对植物神经系统的作用,抗精神病作用,镇吐作用,对体温调节的作用,对锥体外系作用,124,药理作用及机制一、中枢神经系统，,是本药的主要作用,1,、抗精神病作用（对行为和精神活动的影响）也称神经安定作用 但,无明显催眠也,不会麻醉。,对兴奋型有效而对抑郁型无效,精神分裂患者服用后能迅速控制兴奋躁动症状，连续应用使之恢复理智，情绪安定、生活自理,125,动物试验中氯丙嗪能明显减少自发活动，易诱导入睡，但动物对刺激有良好的觉醒反应，与巴比妥类催眠药不同，加大剂量也不引起麻醉；能减少动物的攻击行为，使之驯服，易于接近。,精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，活动减少，感情淡漠和注意力下降，对周围事物不感兴趣，答话缓滞，而理智正常，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚，随后又易入睡；能迅速控制病人兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复、,“,内省力,”,逐渐恢复，情绪安定，生活自理。,126,抗精神病机制 阻断中脑,边缘系统多巴胺通路 和中脑,皮质多巴胺通路的 多巴胺,D2,受体。,注意事项：但同时阻断黑质,纹状体通路而 导致锥体外系运动功能障碍,127,注意事项氯丙嗪与,中枢抑制药,合用时，后者应适当减量,128,2,、镇吐作用：,特点：强大而迅速,其作用机理为,（,1,）小剂量抑制延脑第四脑室的 催吐化学感受器,D,2,受体；（,2,）大剂量直接抑制呕吐中枢 与阻断此部位的,多巴胺受体有关（,3,）可抑制,催吐化学感受器旁的 呃逆调节中枢,注意事项：,不能对抗前庭刺激引起的呕吐,129,3,、对体温调节的影响：特点,（,1,）随环境温度变化而变化；（,2,）能降低发热病人的体温；（,3,）在物理降温配合下能降低 正常人的体温,机理（,1,）直接抑制下丘脑体温调节中枢（,2,）抑制恒温中枢。,130,4,、增强中枢抑制药的作用,如麻醉药、镇静催眠药、镇痛药、解热镇痛药、乙醇等作用，用时应减量,131,二、对植物神经系统的作用（无治疗意义）,1,、阻断,受体：扩张血管，降低血压：,机制是,（,1,）阻断,受体；翻转肾上腺素的升压效应；,氯丙嗪所致的低血压能否用,Adr,纠正？,（,2,）抑制血管运动中枢；（,3,）直接舒张血管平滑肌；但不作为高血压药用途。,2,、阿托品样作用：,M,受体阻断，作用弱,（口干、便秘、排尿困难等副作用,132,2.,对内分泌系统的影响,阻断结节,-,漏斗系统的,D2,受体，增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素和糖皮质激素的分泌。,抑制垂体生长激素的分泌，可试用于巨人症的治疗,133,治疗精神病,治疗神经官能症,呕吐和顽固性呃逆,人工冬眠,氯丙嗪临床应用,134,临床应用,1,、精神分裂症,-,首选药,（,1,）急性好，慢性差：（,2,）,型最有效，,II,型差甚至加重,（,3,）注意无根除，需长期用药；（,4,）对机体具有兴奋性的其他器质 性精神病也有效，如,神经官能症,对焦虑、紧张、不安、失眠有效，,但剂量要小控制后停药,135,2,、治疗呕吐和顽固性呃逆,（,1,）,治疗呃逆：对顽固性呃逆有效（,2,）各种原因所致的呕吐，,但晕动病所致呕吐无效 应用抗组胺药或东莨菪碱,136,3,、低温麻醉和人工冬眠,组成：物理降温,+,氯丙嗪,+,异丙嗪,+,度冷丁,冬眠合剂,1,号,137,人工冬眠：物理降温配合下,+,冬眠合剂,，可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺氧的耐受力，减轻机体对伤害性刺激的反应，并可使植物神经传导阻滞及中枢神经系统反应性降低。,138,扩张血管，增加器官血液供应，改善微循环，,争取更多时间进行诊治,139,主要用于,1,、严重疾病的辅助治疗 如严重感染、感染性休克、中枢性高热、高热惊厥、甲状腺危象、妊娠毒血症和等，使病人度过危险期等。,2,、低温麻醉,140,氯丙嗪不良反应,常见不良反应,锥体外系反应,过敏反应,中毒反应,皮疹、肝损、粒细胞减少,对症支持疗法,141,1,、常见不良反应,中枢抑制症状：,嗜睡、淡漠、无力（药源性精神异常）,植物神经系统：,M,受体阻断：口干、便秘、眼压升高,受体阻断：体位性低血压,内分泌系统：,乳房肿大、闭经、生长减慢,142,2,、锥体外系反应，大量长期用药最容易造成与剂量、疗程、个体因素有关,主要有（,1,）帕金森综合症；可用安坦缓解。（,2,）静坐不能 （,3,）急性肌张力障碍 原因是：,阻断,黑质,纹状体通路