门诊处方样式2.doc

附：旬邑县新农合门诊统筹专用处方（样张）
N0:0000000
旬邑县新农合门诊统筹专用处方
合疗证号： 年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 就诊科室：
临床诊断：

R

医师签名： 药师签名：
药费总额：
处方号：N0:0000000 处方号：N0:0000000
(备查联) 合疗证号： （患者留存）合疗证号：
医师签名：
费用总额：
合疗减免：
患者自付：
患者签名：
处方日期：

处方日期：
医师签名：
费用总额：
合疗减免：
患者自付：
患者签名：
处方日期：

处方日期：

医师签名：
费用总额：
合疗减免：
患者自付：
患者签名：
处方日期：

附：旬邑县新农合门诊统筹专用处方（样张）
N0:0000000
旬邑县新农合门诊统筹专用处方
合疗证号： 年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 就诊科室：
临床诊断：

R

医师签名： 药师签名：
药费总额：
处方号：N0:0000000 处方号：N0:0000000
(备查联) 合疗证号： （患者存名）合疗证号：
医师签名：
费用总额：
合疗减免：
患者自付：
患者签名：
处方日期：

处方日期：
医师签名：
费用总额：
合疗减免：
患者自付：
患者签名：
处方日期：

处方日期：

医师签名：
费用总额：
合疗减免：
患者自付：
患者签名：
处方日期：