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,肿 瘤,河北医科大学第一医院 梁彦,第一节 概述,肿瘤的慨念,肿瘤是机体中,正常细胞,，在各种始动与促进因素,作用下,产生的,增生与异常分化,所形成的,新生物,。,肿瘤的特点,新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。,根据肿瘤对人体的影响分为良性与恶性。,肿瘤是目前死亡常见原因之一。,恶性肿瘤是男性第二位死因，女性第三位主要死因。,我国最常见恶性肿瘤：,城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌,和乳癌,农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管,癌、肠癌,病因,（一）环境因素：,化学因素,:,(1),烷化剂：致癌变、突变、畸形，如有机农药、,硫芥等，致肺癌、造血器官肿瘤。,(2),多环芳香烃类化合物：,3,，,4-,苯并芘，致皮肤,癌、肺癌。,(3),氨基偶氮类：染料类，诱发膀胱癌、肝癌。,(4),亚硝胺类：与食管癌、胃癌、肝癌有关。,(5),真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等,(6),其他：重金属,2.,物理因素,(1),电离辐射,(2),紫外线,(3),其他：慢性病变，石棉纤维（肺癌），滑石粉（胃癌）,3.,生物因素,主要是病毒感染：如,EB,病毒（鼻咽癌、伯基特淋巴瘤），单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒（宫颈癌）,此外，寄生虫与肿瘤有关，埃及血吸虫（膀胱癌），华支睾吸虫（肝癌），日本血吸虫（大肠癌）,（二）内在因素,遗传因素,BRCA-1,与乳腺癌、,APC,基因突变与肠道息肉病,内分泌因素 雌激素、催乳素与乳腺癌,免疫因素,HIV,与恶性肿瘤,发病机制,多基因参与、多步骤发展,癌基因激活、过度表达,抑癌基因突变、丢失,微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组,修复相关基因功能丧失,凋亡机制障碍,端粒酶过度表达,信号转导调控紊乱,浸润转移相关分子改变,化学致癌,启动,化学致癌物的代谢活化、,DNA,的损伤与修复、细胞增殖 不可逆,促进,干扰细胞的信号转导通路 可逆,演进,形态学上出现可辨认改变 不可逆,病毒致癌,DNA,肿瘤病毒：插入宿主细胞,DNA,中形成转化基因,RNA,肿瘤病毒：病毒反转录酶以病毒,RNA,为模板形成互补的,DNA,，由,DNA,聚合酶形成,DNA,中间体，后聚合到细胞,DNA,中复制。,肿瘤细胞的分化,分为高分化、中分化、低（未）分化或称,、,、,级。,组织化学的变化：,(1),核酸增多,(2),酶的改变,(3),糖原减少,生长方式：,生长速度：,良性肿瘤：外生性生长 良性肿瘤生长慢,恶性肿瘤：浸润性生长 恶性肿瘤生长快,分类与命名,根据肿瘤的生物学行为主要分为：,良性,：称为“瘤”,恶性,：来源于上皮组织称为“癌”,来源于间叶组织称为“肉瘤”,胚胎性肿瘤称为“母细胞瘤”,某些恶性肿瘤沿用传统名称：恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金病,少数肿瘤形态上属于良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。,实体瘤 肿块,非实体瘤 血液系统肿瘤,1.,各种肿瘤根据其组织及器官来源而冠以不同名称。,2.,相同组织器官可发生不同细胞形态肿瘤。,3.,同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未）分化。,肿瘤的诊断,（一）临床诊断,决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位、发展程度,恶性肿瘤早期信号,身体任何部位发现肿块并逐渐增大,身体任何部位发现经久不愈的溃疡,中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多,进食时胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难,经久不愈的干咳或痰中带血,长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦,大便习惯改变或便血,鼻塞鼻出血,黑痣增大或破溃出血,无痛性血尿,1.,局部表现,肿块,疼痛,溃疡,出血,梗阻,浸润与转移,2.,全身症状,（,1,）良性或早期恶性肿瘤多无明显全身症状，或仅有非特异性全身症状：贫血，低热，消瘦，乏力。,（,2,）恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭表现。,（,3,）某些部位的肿瘤可引起相应的功能亢进或低下，继发全身改变：如嗜铬细胞瘤，甲状旁腺瘤。,3.,病史和体检,年龄：儿童,胚胎性肿瘤或白血病,青少年,肉瘤,中年以上,癌,病程：,良性者病程较长，恶性者较短。,其他病史：家族多发或遗传倾向,癌前病变或相关疾患,行为与环境,体格检查、全身体检：,全身体检：,注意浅表淋巴结是否肿大；是否有肿块。,局部检查：,1.,肿块的部位：有助于分析肿块的组织来源与性,质,2.,肿瘤的性状：有助于分析诊断。,3.,区域淋巴结或转移灶的检查,（二）实验室诊断,常规化验：血尿便常规，,并非特异性检查，但可提供诊断线索。,肿瘤标志物检测：,可用作辅助或提示诊断。,酶学检查：,碱性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤时,酸性磷酸酶：前列腺癌,乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤,糖蛋白：,消化系统肿瘤,CA19-9;CA50,激素类：,绒毛膜上皮癌绒毛膜促性腺激素,垂体肿瘤抗利尿激素,胰岛细胞瘤胰岛素,肿瘤相关抗原：常用放射免疫测定法。,常用的有：,癌胚抗原（,CEA,），结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌,-,胚胎抗原（,AFP,），肝癌、恶性畸胎瘤,抗,EB,病毒抗原的,IgA,抗体（,VCA-IgA,）鼻咽癌,时间分辨荧光分析技术（,TRF,）,以稀土离子极其螯合物进行标记。灵敏度高，特异性强，无污染。,3.,流式细胞分析术：用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。,4.,基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括,（,1,）癌基因的激活、过度表达。（,2,）抑癌基因的突变、丢失。（,3,）微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组（,4,）错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。,（,三）影像学内镜诊断,X,线检查,（,1,）透视与平片：肺肿瘤,骨肿瘤,肿瘤,（,2,）造影,应用对比剂，如,钡餐，钡灌肠,器官造影,IVP,口服胆囊造影,逆行肾盂造影,胆道与胰管逆行造影,血管造影,（,3,）特殊,X,线显影术,干板摄影,钼靶,X,线球管摄影,主要用于软组织和乳腺组织,2.,电子计算机断扫描（,CT,）：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结,螺旋,CT,与三维成像,3.,超声显像：,对判断囊性与实质性肿块很有价值,4.,放射性核素成像,5.MRI,（五）,内镜检查,（四）,病理形态学检查,1.,临床细胞学检查,自然脱落细胞,粘膜细胞,细针穿刺涂片,2.,病理组织学检查,对色素性结节或痣，应完整切除检查,3,、免疫组化,来源、发现微小癌灶,（五）肿瘤分期诊断,TNM,分期法,T,原发肿瘤,N,淋巴结,M,远处转移,0-4,肿瘤发展程度，,1,代表小，,4,代表大，,0,代表无,肿瘤分期,I,期：,T,1,N,0,M,0,II,期：,T,0,-,1,N,1,M,0,III,期：,T,1,-,2,N,2,M,0,或,T,3,N,0,-,2,M,0,IV,期：,T,1,-,3,N,0,-,2,M,1,或,T,0,N,0,-,2,M,1,治疗,良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主。,恶性肿瘤,I,期：手术治疗为主,II,期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全身化疗,III,期：综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。,IV,期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗,（一）外科治疗,1.,预防性手术：癌前病变,2.,诊断性手术,1,）切除活检术 较小的或位置较浅的肿瘤,2,）切取活检术 病变体积较大、部位较深的肿瘤,3,）剖腹探查术,3.,根治性手术 包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。,1,）瘤切除术 良性肿瘤,2,）广泛切除术 软组织肉瘤和一些体表高分化癌,3,）根治术及扩大根治术：转移主要发生在区域淋巴结的各类癌症,4.,姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。,5.,减瘤手术,6.,复发或转移灶的手术治疗,7.,重建和康复手术,8.,肿瘤外科的原则,1,）不切割原则,2,）整块切除原则,3,）无瘤技术原则,（二）肿瘤的化学治疗,1.,肿瘤化疗适应证,首选化疗的恶性肿瘤,绒癌、睾丸精原细胞瘤、,Burkitt,淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等,可获长期缓解的肿瘤,颗粒细胞白血病、部分霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌、膀胱癌、骨肉瘤等,化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤,胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、非小细胞肺癌等,2.,抗肿瘤药物,（,1,）细胞毒素类药物：烷化剂，作用于,DNA,和,RNA,、酶、蛋白质导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥。,（,2,）抗代谢类：对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如,5-FU,，甲氨蝶呤。,（,3,）抗生素类：如放线菌素,D,，丝裂霉素。,（,4,）生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱，羟基喜树碱。,（,5,）激素类和抗激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长。如乙烯雌酚、黄体酮等。,（,6,）其他：如顺铂，卡铂等,（,7,）分子靶向药,根据药物对细胞周期作用分类：,细胞周期非特异性药物：氮芥类、抗生素类,细胞周期特异性药物：抗代谢类,细胞周期时相特异药物：阿糖胞苷、羟基脲抑制,S,期，长春新碱与,M,期,3.,化疗方式：,1,）诱导化疗：静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤。,2,）辅助化疗：静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后的治疗。,3,）初始化疗：用于尚可选用手术或放疗的局限性肿瘤,4,）特殊途径化疗：静脉滴注、口服、肌内注射、腔内注射、动脉内注入等。,4.,化疗毒副反应,骨髓抑制：白细胞、血小板减少,消化道反应,毛发脱落,血尿,免疫功能降低，易并发感染,(,三）放射治疗,(,放疗,),电磁辐射：深度,X,线、,射线，各种同位素,粒子辐射：,射线、,射线、质子射线、中子射线等,放射治疗机：加速器，钴,-60,远距离治疗机、铯,-137,中距离治疗机、,X,线治疗机,放疗技术,远距离治疗,近距离治疗,立体定向放射外科,适形放射治疗,临床应用,1,）根治性放疗,2,）姑息性放疗：适用于某些病变范围广泛，对射线不敏感，及年迈、全身情况差，或难以耐受根治性放疗的病人。缓解症状、改善生活质量,3,）放射结合手术、化疗的综合治疗：传统模式（术后放化疗）、先放疗后手术、放疗化疗同时进行、放化疗加生物治疗,放疗适应证,1,）适合放射治疗的肿瘤：,对射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤,中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤,肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤,2,）放疗与手术综合治疗的肿瘤：乳癌、淋巴结转移癌、食管癌、支气管肺癌、脑肿瘤、阴茎癌、肢体及躯干部皮肤癌等,3,）放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：下咽癌、甲状腺肿瘤等,4,）放疗价值不大的肿瘤：成骨肉瘤、纤维肉瘤等,5.,放疗的副作用,骨髓抑制,皮肤黏膜改变,胃肠反应,（四）生物治疗,免疫治疗,（,1,）生物反应调节因子（,BRM,）,BRM,是一些在自然和特异性免疫的效应阶段起调节作用的激素蛋白质。,（,2,）过继性免疫治疗,基因治疗,（五）中医中药治疗,肿瘤的预防及随访,肿瘤预防的意义,肿瘤的始动因素和促进因素可以通过主动的努力得到改变,早期肿瘤的治疗效果明显优于晚期肿瘤,所以：,1/3,肿瘤可以预防,1/3,肿瘤如能早期诊断是可以治疗的,1/3,肿瘤可以减轻痛苦，延长寿命,肿瘤预防的分级,一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生,二级预防：癌症一旦发生，如何在早期阶段发现它，予以及时治疗,三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生活质量及减轻痛苦、延长生命,一级预防,改善生活习惯,戒烟,良好饮食习惯,新鲜蔬果 忌食高盐、霉变食物,注意职业防护,减少与致癌物的接触,加强环境保护,大气 土壤 水 控制排污、废弃 物处理,二级预防,早期发现 早期诊断 早期治疗,高发区和高危人群的确定和筛查,选择灵敏度高，价廉方便的检测手段,癌前病变及时治疗和随访（慢性萎缩性胃炎、宫颈糜烂、结肠息肉、经久不愈的下肢溃疡等）,化学预防和免疫预防等新手段,三级预防,改善生活质量，对症处理,癌症三级止痛阶梯治疗方案基本原则,非吗啡类追加吗啡类换强吗啡类或药物以外止痛,小剂量开始，逐渐增量,口服药物直肠给药注射给药,定期给药,对肿瘤患者应定期随诊。,第二节 常见体表肿瘤,体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤,一、,皮肤乳头状瘤,因表皮乳头结构组织增生所致，而且向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌,乳头状疣,老年性色素疣,乳头状疣,又称寻常疣，大多数由病毒所致，皮肤表面有乳头样点状肿物突起，多发性，有时可自行脱落。可用激光治疗或手术切除,老年性色素疣,又名老年斑，多见于头面部及躯干，头额部发际处最多见，灰黑色，斑块状，注意恶变可能，可行手术切除治疗,二、皮肤癌,好发于头面部及下肢，以基底细胞癌与鳞状细胞癌为常见,皮肤基底细胞癌（,skin basal cell carcinoma,）,鳞状细胞癌（,squamous cell carcinoma,）,皮肤基底细胞癌,来源于皮肤或附件基底细胞，好发于头面部,质硬，表面呈蜡状，破溃后呈鼠咬状边缘，发展缓慢，浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移。对放射线敏感，早期治疗也可手术切除,鳞状细胞癌,继发于慢性溃疡或窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变,菜花状，边缘隆起，不规则，底部高低不平，易出血,可发生局部浸润及区域淋巴结转移,鳞状细胞癌的治疗以手术治疗为主,对放疗亦敏感,病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎,三、黑痣与黑色素瘤,黑痣（,pigment nevus,）,黑色素瘤（,melanoma,）,黑 痣,色素性斑块,皮内痣：来源于神经外胚叶、位于真皮层,交界痣：位于表皮和真皮交界处,混合痣：皮内痣与交界痣同时存在,黑 痣,表面光滑，有汗毛（称毛痣）者很少有恶变,色素加深、变大或有瘙痒不适或疼痛时，可能为恶变,应及时完整切除。不宜冷冻、电灼和激光治疗,黑色素瘤,制造黑色素的细胞组成，为高度恶性肿瘤,好发于下肢、头颈部、上肢、眼、指甲下和阴唇处,黑色素瘤,发展迅速，早期即可由淋巴和血行转移,预后极差，应争取早期诊断和进行广泛根治性切除，并辅助化疗和免疫治疗,可向四周和深部浸润性生长,四、脂肪瘤,脂肪瘤（,lipoma,）为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干,境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感，无痛，生长缓慢,无症状者可不作切除,深部脂肪瘤可能恶变，应及时切除,五、纤维瘤及纤维瘤样的病变,纤维黄色瘤（,fibroxanthoma,）,隆突性皮纤维肉瘤（,dermatofibrosarcoma protuberans,）,带状纤维瘤（,desmoid fibromatosis,）,纤维黄色瘤,位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端,常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致,隆突性皮纤维肉瘤,伴有内出血、含铁血黄素，呈黄褐色胡或深咖啡色,肿块质硬，边界不清易误为恶性,1cm,，如增大应疑有纤维肉瘤变,隆突性皮纤维肉瘤,大多好发于躯干，来源于皮肤真皮层,表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面,属低度恶性，且有假包膜,切除后局部易复发，多次复发恶性度增高，还可发生血道转移,切除足够的正常皮肤、足够的深度及相应筋膜,带状纤维瘤,为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤,常夹有增生的横纹肌纤维,无明显包膜，故要求完整切除,六、神经纤维瘤,大多从皮肤神经鞘膜的组织发生,神经纤维包括神经轴、轴外神经鞘细胞与纤维细胞,神经鞘瘤（,schwannoma,）,神经纤维瘤（,neurofibroma,）,神经鞘瘤,可见于四肢神经干的分布部位,中央型：源于神经干中央，其包膜即为神经纤维，呈梭形，应沿神经纵行方向切开包膜分离出肿瘤，不慎易切断神经,边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行，易摘除,神经纤维瘤,可夹杂有脂肪、毛细血管等,常对称生长，沿神经干分布,呈多发性，大小不一,上肢多集中于正中神经和尺神经区域，下肢多见于大腿和小腿后侧,神经纤维瘤,大多无症状，皮肤常呈咖啡样色素斑，肿块可如乳头状,可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集倾向,七、血管瘤,毛细血管瘤（,hemangioma capillanisum,）,海绵状血管瘤（,hemangioma cavernosum,）,蔓状血管瘤（,hemangioma racemosum,）,毛细血管瘤,多见于婴儿，大多数是女性,瘤体境界清楚压之褪色，放手后恢复红色，大多数为错构瘤,1,年内可停止生长或消退,毛细血管瘤,如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤,可施行手术或液氮冷冻治疗，亦可用,32,磷敷贴、,X,线照射或激光治疗,个别生长范围广，泼尼松口服，可能限制瘤体扩展,海绵状血管瘤,由小静脉和脂肪组织构成,多数生长在皮下组织内，也可在肌肉内，少数发生在内脏,可局部轻微隆起，但皮肤正常,可见毛细血管扩张、呈青紫色,海绵状血管瘤,肿块质地软而境界不甚清楚,按压肿瘤有压缩性或钙化结节感,治疗主要是手术切除血管瘤,术中要注意控制出血和尽可能切除血管瘤组织,可局部注射血管硬化剂辅助治疗,蔓状血管瘤,较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘,常发生在皮下组织、肌肉或侵入骨组织，可超过一个肢体,可见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性,可听到血管杂音或触到硬结,蔓状血管瘤,病灶累及较多肌群时可影响运动能力,累及青少年病人骨组织时，肢体可增长、增粗,治疗措施主要是手术切除血管瘤,八、囊性肿瘤及囊肿,皮样囊肿（,dermoid cyst,）,皮脂囊肿（,sebaceous cyst,）,表皮样囊肿（,epidermoid cyst,）,腱鞘或滑液囊肿（,synovial cyst,）,皮样囊肿,为先天性囊性畸胎瘤,好发于眉梢或颅骨骨缝处，可与颅内交通呈哑铃状,手术时应有充分估计和准备,皮脂囊肿,又称“粉瘤”，非真性肿瘤，为皮脂腺腺管受堵塞、皮脂潴留而形成,最多见于头面及背部,圆形，质软，表面皮肤粘连，有时可见受堵塞的皮脂腺开口呈一小黑点,治疗方法为手术切除，术中应将囊壁完全切除,表皮样囊肿,为外伤所致表皮进入皮下组织生长而成的囊肿,囊肿壁由表皮所组成，囊内为角化鳞屑与液体,好发于易受外伤或磨损部位，或注射部位,治疗为手术切除,腱鞘或滑液囊肿,手腕、足背肌腱或关节附近的浅表滑囊，由于慢性劳损、无菌性炎症粘连而形成囊肿,瘤体较硬、边界清楚、表面光滑,加压击破或抽出囊液注入泼尼松龙或手术切除治疗,治疗后易复发,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,