原发及继发性骨质疏松.ppt

*,.,*,*,.,*,*,.,*,.,*,原发性和继发性骨质疏松,广西科技大学第一附属医院内分泌科,何 煜 主任医师,内容提要,1,、,骨质疏松概论,2,、骨质疏松危害性,3,、骨质疏松诊断,4,、继发性骨质疏松的鉴别诊断,5,、骨质疏松治疗策略,35,岁以后，骨钙每年以,1%3%,的速度流失,乔卫东,.,吃掉骨质疏松,.,中国健康月刊,4,.,5,.,骨质疏松的定义,以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折。,正常,轻,中,重,6,.,骨量变化的三个不同阶段,7,.,目前全球超过,2,亿,人患骨质疏松症，其中大多数是,中、老年人。,老年人是骨质疏松高发人群,我国老年人骨质疏松现状不容乐观！,1.,马俊岭,等,.,骨质疏松症的流行病学概况,.,中国全科医学,.2009;12(9B):1744-1746,。,5070%,30%,30%,50%70%,60,69,岁的老年女性,老年男性,我国老年骨质疏松发病率,1,绝经是女性发生骨质疏松的转折点,流行病学调查结果显示，50岁以后女性骨质疏松患病率显著增加。,5079岁女性骨质疏松患病率67.30，而40岁以下女性骨质疏松患病率为15.70。,约有13的绝经妇女患有骨质疏松。,10,.,种族与遗传对峰值骨量的影响,黑人的峰值骨量高而骨丢失速率较慢。,白人与亚洲人峰值骨量相近但亚洲人骨量丢失较快。,长寿地区人群相同年龄组人群骨量高于非长寿地区人群,11,.,饮食结构影响骨量,以乳制品、肉类为主食的民族骨量较高,乳制品、海产品、豆制品钙的含量较高,12,.,骨质疏松与骨折的危险因素,低骨量（低骨矿密度）,年老,有脆性（非暴力性）骨折史,骨质疏松家族史,绝经,身体瘦小,运动少,早绝经（,45,岁以前绝经）,双侧卵巢切除,绝经期前的长期闭经,酗酒、嗜酒,咖啡因摄入过多,长期营养不良,钙摄入不足,导致继发性骨质疏松的疾病和药物,既往易跌跤史,存在易跌跤的危险因素,如全身衰弱,肌力不良,平衡功能差,视力障碍,13,.,骨质疏松危害大,14,.,骨质疏松的临床表现,非特异性表现,四肢酸软、无力、怕冷,疼痛,腰酸背痛或者周身酸痛,活动能力下降,特异性表现,骨折,骨骼畸形,身高降低,掉牙,15,.,骨质疏松影响患者生活,骨痛,健康人负重,76kg,，骨松疼痛患者仅,26kg,1,67%,的患者出现局限性腰背疼痛,1,33%,腰背痛伴其他痛，麻木及无力感,1,1.,刘忠厚,.,骨矿与临床,.,中国科学技术出版社,2006,3.,骨质疏松性骨折,骨折部位,每年导致超过,150,万例椎体或非椎体骨折,骨质疏松性骨折的常见部位,椎体骨折最多见,46%,髋部骨折,19%,腕部骨折,15%,其它部位骨折,19%,NIH/ORBD(www.osteo.org),2000,17,.,CG,椎体压缩骨折（,VCF）,重心（,Center of gravity，CG),前移,脊柱前屈增大,椎体前柱承受压力,再骨折危险性增加,骨质疏松性骨折,椎体压缩骨折,2000.12.5,2002.9.2,T,8、9、11、12,L,1、3,女，66岁,L,1,骨质疏松性椎体压缩骨折，-两年后多个椎体被压缩,疼痛、畸形、活动减少 进一步骨量丢失，再骨折,5,倍,1,单胸椎,VCF,肺活量丧失,9,%,2,腹部受压 食欲减退,睡眠失调,1.Ross et al,Annals Int Med 1991,2.Leech,Am Rev Respir Dis 1990,椎体压缩骨折的后果,21,.,髋部骨折,22,.,髋部骨折,-,人工髋关节置换、内固定,23,.,骨质疏松性骨折,髋部骨折,制动后急性骨丢失(卧床休息、外固定等,),骨质量差，骨折固定困难,术中、术后并发症多,假体移位,术中、术后并发病理性骨折,骨折愈合延迟,感染,死亡率高,24,.,距桡骨远端关节面,3cm,内的骨折,松质骨和密质骨交界处，解剖薄弱部位,发生率：约占骨折,1 7,（,1/6,）,骨质疏松性骨折,腕部骨折,25,.,26,.,骨质疏松性骨折,多发性骨折,27,.,骨质疏松患者日常生活中即可导致骨折,郭世纮,.,骨质疏松基础与临床,.,天津科学技术出版社，,2001:335.,平地跌倒,照看孩子,家务劳动,平地跌倒、家务劳动和照看孩子是老年骨质疏松患者发生骨折的常见原因！,骨质疏松的诊断,29,.,骨质疏松诊断,（一）物理诊断,1、,X,线：最早的检测骨密度的方法，,包括定性、半定量和定量方法。,（1）定性法：对患者拍,X,光片，观察不同骨胳的密度、形态、骨小梁数量、形态分布，判断是否骨质疏松。此方法骨量丢失30%-50%以上方可确定为骨密度降低。,（2）半定量法：包括骨小梁形态分度法和皮质厚度法,（3）定量骨密度诊断吸收法：常用的有单能,X,线骨密度仪（,SXA），,双能,X,线骨密度仪、定量,CT（QCT）,和周围定量,CT（PQCT）。,2、,光子吸收法,3、,超声诊断,（二）骨形态计量学,（三）生化诊断,30,.,椎,体,骨,折,DEXA：,双能,X,线骨密度仪（1987年）,国际公认为诊断骨质疏松的金指标,32,.,双能,X,线,骨密度仪,34,.,骨质疏松如何判断？,骨密度测量是骨质疏松研究的一项突破性进展,用于：,早期诊断骨质疏松,预测骨折危险性,评估干预措施的效果,37,.,骨质疏松严重程度,BMD,低于同性别骨峰值,基本正常,1,SD,骨量减少 2.5,SD,严重骨质疏松症 2.5,SD+,骨折,骨质疏松的诊断标准,*,（,WHO 1994）,38,.,骨转换状态诊断,1,.间接指标,对骨转换有明显作用,破骨和成骨作用受多种影响,指标:,PTH,1,25(OH)D,3,降钙素,2.直接指标,成骨指标,:骨硷性磷酸酶 骨钙素,I,型前胶原,C,端肽(,CICP,）、,I,型前胶原,N,端前肽(,PINP),破骨指标,:抗酒石酸酸性磷酸酶,尿钙排泄率,羟辅氨酸,胶原分解产物吡啶酚,I,型前胶原胶原交联相关肽(,CTX,）和,NTX,骨质疏松分类,原发性骨质疏松（占90%）,停经后骨质疏松症（,I,型）,老年性骨质疏松症（,II,型）,继发性骨质疏松（占10%）,特发性骨质疏松症,占10,占90,40,.,原发,I,型、型骨质疏松症鉴别,I,型,型,年龄,50-70,70,性别女：男,女性,2：1,骨丢失,松质骨（腰椎）,皮质骨（四肢）和松质骨,骨丢失率,加速丢失,缓慢丢失,骨折部位,椎体、挠骨远端,椎体、髋部,甲状旁腺功能,降低,亢进,钙吸收,减少,减少,1,25（,OH）,2,D,3,继发性降低,原发性降低,主要病因,雌激素降低,增龄衰老,巳证实成骨细胞上有雌激素的受体,41,.,继发性骨质疏松症,42,.,继发性骨质疏松症的病因分类,内分泌异常 恶性肿瘤 先天性遗传疾病,甲状腺功能亢进 多发性骨髓瘤 骨形成不全,甲状腺功能减退 白血病 高胱氨酸尿,垂体泌乳素瘤 淋巴瘤,Marfan,症后群,甲状旁腺功能亢进 淋巴细胞增多症,营养不良,性腺功能减退,慢性疾病,维生素,C,缺乏,药物,胃肠吸收障碍 维生素,D,缺乏,糖皮质激素 肝功能损害 蛋白质,抗癫痫药 慢性肾病,其他,甲状腺素 类风关、氟骨病 制动、废用和失重等,肝素，酒精 风湿免疫性疾病,43,.,1.,缺乏日光照射,2.,制动、失重,3.,免疫抑制剂的应用,:,糖皮质激素、甲氨喋呤、环孢菌素,4.,抗凝剂、某些抗癫痫药物、含铝抗酸剂、甲状腺素,5,、吡格列酮、,PPI,、,GnRH,（,一）,物理、力学、化学,44,.,1.,代谢内分泌疾病,2.,血液病,3.,结缔组织病,4.,肾脏疾病,5.,营养性和胃肠疾病,6.,骨肿瘤及肿瘤的骨转移,7.,其它,:,器官移植,（,二）,常见疾病,45,.,1.,代谢内分泌疾病,甲旁亢,库欣氏综合征,性功能减退,甲状腺机能亢进症,泌乳素瘤,;,高泌乳素血症,1,型糖尿病,肢端肥大症,妊娠和哺乳,Pagets,特发性溶骨症,46,.,2.,血液病,浆细胞病,肥大细胞增生症,白血病和淋巴瘤,镰状红细胞性贫血,3.,结缔组织病,类风湿,SLE,其他,47,.,4.,肾脏疾病,慢性肾衰,肾小管酸中毒,5.,营养性和胃肠疾病,胃肠手术,肝胆疾病,慢性低磷血症,咖啡因过度摄入,48,.,6.,肿瘤相关性,多种肿瘤,尤其前列腺癌和乳腺癌,7.,器官移植,49,.,50,.,51,.,骨质疏松的治疗,52,.,减轻痛苦,减慢骨转换率,降低骨矿密度(,BMD),的丢失速度,最终治疗目的是预防骨折,骨质疏松的治疗目的,53,.,预防比修补更重要,54,.,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5,无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5,T,-1,无论是否骨折,China Guideline 2011,55,.,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“,高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率,3%,任何骨折概率,20%,FRAX,OSTA,-4,China Guideline 2011,需要治疗的人群,56,.,OSTA,指数,=,（体重,kg,年龄）,0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（,OSTA,）,王女士：体重,58kg,，年龄,65,岁,OSTA,指数,=,（,58,65,）,0.2=-1.4,57,.,WHO,骨折风险评估方法：,FRAX,年龄、性别,体重、身高,以往骨折史,父母髋部骨折,吸烟,应用糖皮质激素,风湿性关节炎,继发性骨质疏松,过量饮酒,3,单位,/,天,低骨密度（,BMD,）,58,.,年龄、体重与风险级别,4044,4549,5054,5559,6064,6569,7074,7579,8084,8589,9094,4044,4549,5054,5559,6064,6569,7074,7579,8084,8589,9094,9599,低风险,中风险,高风险,体重（,kg,）,年龄（岁）,59,.,骨质疏松的防治策略,基础措施,适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间,调整生活方式,(,营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等,),骨健康基础补充剂,(,钙,维生素,D),预防跌倒（加强保护措施）,药物干预,康复治疗,60,.,骨质疏松基本预防措施,61,.,生活方式指导,62,.,骨质疏松骨折的防范,63,.,骨质疏松症的预防和治疗策略,基础措施,1,、骨健康的基本补充剂,钙 剂,：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为,1000mg,，我国老年人平均每日从饮食中获钙约,400 mg,，故平均每日应补充的元素钙量为,500 mg,600 mg,。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。,全国营养调查钙摄入量,1992,年为日,405mg,2002,年为日,389mg,64,.,骨质疏松症的预防和治疗策略,基础措施,2.,骨健康的基本补充剂,维生素,D,：,有利于钙在胃肠道的吸收。有研究表明补充维生素,D,能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人因缺乏日照，皮肤合成维生素,D,仅为青年人的,1/3,，以及吸收障碍等，常有维生素,D,缺乏，故推荐剂量为,400-800IU,（,10-20g,）,/d,65,.,维生素,D,与骨质疏松症,是防治骨质疏松的必需药物！,钙,钙和维生素,D,预防骨质疏松,1.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,.,原发性骨质疏松指南,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011,3(4)2-17.,2.National Osteoporosis Foundation.Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis.,3.Prevention and Management of Osteoporosis.Report of a WHO Technicol Report Series,2003,921.,4.NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,.Diagnosis,and Therapy.JAMA 2001;285:785-95.,美国骨质疏松基金会推荐,1-4,：,为预防骨质疏松，每天应摄入,钙,10001200mg,维生素,D 400800IU,72,.,碳酸钙元素钙含量最高,Sheikh MS,Santa Ana CA,Nicar MJ,et al.Gastrointestinal absorption of calcium from milk and calcium saltsJ.New England Journal of Medicine.1987,317(9):532-536,元素钙含量是衡量钙产品是否足量的,金标准,73,.,防治骨质疏松药物,基础,药物,抑制骨吸收药,促进骨形成药,钙、维生素,D,双膦酸盐,氟制剂,SERMS PTH,降钙素,雌激素,防治骨质疏松药物,基础,药物,钙 剂,碳酸钙,乳酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙,维生素,D,维生素,D2,维生素,D3,活性维生素,D,1-(OH)D3,（,阿法,D3,alfacalcidol,）,1,25(OH)2D3,（,罗钙全,rocaltrol,）,Ca,+,骨 量,骨 量,骨 量,再多的钙也会流失！,假如您只服用钙或维生素,D,76,.,防治骨质疏松药物,基础,药物,抑制骨吸收药,促进骨形成药,钙、维生素,D,双膦酸盐,氟制剂,SERMS,PTH,降钙素,(,甲状旁腺激素,),雌激素,防治骨质疏松药物,基础,药物,抑制骨吸收药,促进骨形成药,钙、维生素,D,双膦酸盐,氟制剂,SERMS,PTH,降钙素,雌激素,SERMS:,选择性雌激素受体调节剂,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收药,双膦酸盐,阿仑膦酸钠,(,福善美,),SERMS,雷洛昔芬,(,Raloxifene,易维特,),降钙素,鲑鱼降钙素,(,密盖息,),鳗鱼降钙素,(,益钙宁,),雌激素,尼尔雌醇、倍美力、,利维爱,抗骨质疏松症的药物治疗,中国,SFDA,批准药物,双膦酸盐,锶盐,降钙素,活性维生素,D,雌激素,维生素,K,2,PTH,植物雌激素,SERMs,（选择性雌激素受体调节剂）,中药,80,.,各类药物的推荐疗程及注意事项,药物,推荐疗程,注意事项,钙和维生素,D,（含活性维生素,D,）,长期,定期监测血、尿钙水平,降钙素,一个疗程,3,个月,PTH,（特立帕肽）,24,个月,双膦酸盐,一般,3-5,年,根据疗效反应和不良反应，酌情考虑停药或用药假期；疗效良好者可继续用,雌激素,尚无明确疗程限定，,5,年为宜,每年评估禁忌证及利弊分析,SERMs,尚无明确疗程限定,根据治疗反应而定,锶盐,尚无明确疗程限定，,3,年为宜,根据治疗反应而定,81,.,疗效的评价,骨质疏松症诊断和质量控制标准,有效,：符合以下情况之一,治疗期间,无新发骨折,骨密度升高（半年）,骨转换被抑制,（抑制骨吸收药）（,2-3,个月）,无效：,符合以下情况之一,治疗期间发生,二次以上,新发骨折,一次,新发骨折,+,骨转换,（,P1NP,，,CTX),未被抑制（变化,25%,）,一次,新发骨折,+BMD,明显下降,(,腰椎,BMD,下降,5%,；股骨,BMD,下降,4%),BMD,明显下降,+,骨转换,（,P1NP,，,CTX),未被抑制,82,.,序贯疗法（,ADFR,）,是根据骨代谢周期规律来安排治疗的方法。骨单位再建从破骨细胞对骨吸收形成陷凹，到成骨细胞形成新骨填满陷凹，即一个重建周期，约需,3-4,个月。,A,期激活骨吸收，亦刺激骨形成，此期可用中性磷酸盐口服及小剂量活性,PTH,注射；,D,期抑制破骨细胞活性,可用二磷酸盐类或降钙素；,F,期停药或加用骨形成药如钙剂、活性维生素,D,或黄体酮。每个周期,90,天或更长。,R,为重复上述治疗过程，如此循环，疗程,2,年以上。,83,.,序贯疗法（,ADFR,疗法）,Active,刺激骨形成；,Depress,抑制骨吸收；,Free,停药；,Repeat,重复。,一般先用罗钙全（,0.5g),连用,7,天，或给予,PTH,。接着给予降钙素,(100u)+,钙,(1g/,日）连用,21,天，然后单独用钙,2,个月，为一个周期，反复应用至一年。用药期间一般每,3,个月查骨矿含量一次，二个治疗周期后可见骨矿含量明显增加。,84,.,新型骨吸收药物,RANKL,的单克隆抗体（,Dmab,）,组织蛋白酶,K,抑制剂,口服降钙素,新型骨形成促进药物,骨硬化素单克隆抗体（,Dmab,）,DICKKOPP-1,单克隆抗体,PTH,制剂及钙敏感受体拮抗剂,85,.,谢谢！,锐普,PPT,论坛,chinakui,转载：,86,.,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,