淋巴造血系统疾病.ppt

同学们好,Pathology Department,柏青杨,What is disease?,A disease is a condition of loss of normal health(dis-ease).,Disease may be identified as an abnormal variation in the morphological structure and function of any part of body.,Doctor?,Pathology,？,Definition:Pathology is literally the study,(,logos,),of suffering,(,pathos,).,The object of pathological study aim at diseases.,Characteristics,worth applying to a disease:,Definition:,clear,concise and accurate,Epidemiology:,the incidence and population,distribution of a disease,Etiology:,the cause of a disease,Pathogenesis:,the mechanism causing,the disease,Morphology:,the structural,functional and,clinical change of the disease,Complication and sequelae:,secondary,consequences of a disease,Treatment:,existing treatments,their effectiveness and side effects,Prognosis:,expected outcome of a disease,to study the structural and functional changes in cells,tissues,and organs that underlie disease,to explain the whys and wherefores of the signs and symptoms manifested by patients,while providing a sound foundation for rational clinical care and therapy,TASK,淋巴造血系统疾病,CHAPTER 10 THE DISEASES OFHEMATOPOIETIC AND LYMPHOID SYSTEMS,淋巴造血系统,髓样组织：骨髓和血液,淋巴组织：胸腺、脾、淋巴结、散在淋巴组织,疾病分类：红细胞、白细胞疾病，凝血病三类,量：贫血，白细胞、血小板减少症,红细胞、白细胞、血小板增多症,质：恶性肿瘤,淋巴瘤,(,lymphoma,),白血病,(,leukemia,),?,淋巴组织的分布,中枢（未成熟）淋巴组织,胸腺（,T,细胞）,骨髓（,B,细胞）,外周（成熟）淋巴组织,淋巴结,脾脏,扁桃体,皮肤、粘膜淋巴组织,Section1 Benign Pathological Change,of Lymph Nodes,Section2,Lympoid Neoplasms,Section3 Myeloid neoplasms,Section4,Langerhans Cell Histiocytosis,学习要求,掌握：,恶性淋巴瘤的概念及分类,霍奇金淋巴瘤的类型及病变特点,熟悉：,淋巴结反应性增生的类型及病变,非霍奇金淋巴瘤的类型及病变特点,1,Reactive Lymphadenitis,（,1,）,Acute non-specific lymphadenitis,（,2,）,Chronic non-specific lymphadenitis,2,Special Infection,of,Lymph Nodes,Section1 Benign Pathological Change,of Lymph Nodes,T,区：副皮质区,+,滤泡间区,B,区：淋巴滤泡,+,髓质,正常淋巴结结构,CD20,CD3,淋巴滤泡,:B,淋巴细胞,CD20,（,+,）,副皮质区,:T,淋巴细胞,CD3,（,+,）,网状细胞,（,reticular cell,）,：免疫辅佐细胞,淋巴细胞,（,lymphocyte,）,：免疫活性细胞,T,淋巴细胞,B,淋,巴,细,胞,K,细,胞,NK,细,胞,滤泡性树状突细胞,(FDC),指突状树状突细胞,(IDC),朗格,罕,(,汉,),斯细胞,(LC),特化的,免疫辅佐细胞,组织细胞,初级滤泡和次级滤泡,次级滤泡：由生发中心和外套层淋巴细胞组成。,Marginal zone cells(IgM),Mantle zone cells(IgM+D),Follicle center cells(IgM,IgG,IgA or IgE,not,IgD),生发中心,:,可染小体细胞 星空现象,副皮质区标记：高内皮血管（毛细血管后静脉）,淋巴结髓质区,切片厚,（,1,）,Acute non-specific lymphadenitis,1,Reactive Lymphadenitis,肉眼：肿大，灰红色,镜下：淋巴滤泡增生，生发中心扩大，,核分裂象易见，化脓菌 脓肿,临床：红、肿、热、痛,*,（,2,）,Chronic non-specific lymphadenitis,Reactive follicular hyperplasia,Reactive paracortical hyperplasia,Sinus histiocytosis(sinus catarrh),Reactive lymphoid hyperplasia(mixed pattern),According to the most salient pattern of reaction:,1,）淋巴滤泡增生,多见于非特异性炎症，常由体液免疫反应的刺激引起,镜下：滤泡增多，生发中心扩大,淋巴结结构保存；,细胞成分多样；,滤泡主要在皮质，大小形态不一；,外套层完整，境界清,与滤泡性淋巴瘤鉴别,2,）副皮质区增生,多见于病毒感染，病毒性疫苗接种后，常由细胞免疫反应的刺激引起,镜下：,副皮质区增宽，可见,T,免疫母细胞，,常伴血管内皮细胞增生和淋巴窦扩张,3,）窦组织细胞增生,多见于癌的引流区,LN,，淋巴造影后的,LN,，伴巨大淋巴结病的窦组织细胞增生症,镜下：,淋巴窦扩张，窦内巨噬细胞增生和内皮细胞肥大,2,Special Infection,of,Lymph Nodes,（,1,）结核性淋巴结炎,结核性肉芽肿、干酪样坏死,（,2,）淋巴结真菌感染,曲菌：化脓性炎,新型隐球菌：肉芽肿性炎,（,3,）组织细胞坏死性淋巴结炎,（,4,）猫抓病,（,5,）传染性单核细胞增多症,（,1,）结核性淋巴结炎（,tuberculous-,）,部位：以颈部,LN,多见，可相互粘连。,典型病变：结核性肉芽肿、干酪样坏死,曲菌,：化脓性炎,新型隐球菌,：肉芽肿性炎,（,2,）淋巴结真菌感染,（,3,）组织细胞坏死性淋巴结炎 （,histiocytic necrotizing lymphadenitis,）,年轻女性多见,与,第,6,型人类疱疹病毒,感染有关,单,/,双侧颈部,LN,肿大，,轻微疼痛，可伴发热、,肝脾肿大,自限性，,23,个月多自愈,淋巴结灶状,凝固性坏死,，可见明显的核碎片，几乎不见中性粒细胞浸润；,坏死灶,周边,可有形态多样的,组织细胞（巨噬细胞）,和,淋巴细胞活跃增生,（,4,）猫抓病（,cat scratch disease,）,汉赛巴通体属,立克次体,感染引起自限性,LN,炎,镜下：,上皮样肉芽肿,中央小脓肿,（,5,）传染性单核细胞增多症,（,infectious monocytosis,，,IM,）,嗜,B,淋巴细胞的,EB,病毒,感染引起,患者,发热、咽痛、淋巴结及肝脾肿大,，,外周血中白细胞增多，淋巴细胞,60%80%,好发于青壮年，急性自限性疾病,多数预后良好，病程,46,周；,少数,T,细胞免疫功能缺陷,B,细胞淋巴瘤,镜下：,淋巴结,副皮质弥漫性增生,，散在的多量,免疫母细胞,，形成斑驳样图像；,淋巴滤泡早期增生，晚期萎缩、消失,传染性,单核细胞,增多症：,免疫母细胞增生,较大的异型淋巴细胞类似于,R-S,细胞,反应性淋巴结炎,急性非特异性淋巴结炎,慢性非特异性淋巴结炎,淋巴结的各种特殊感染,淋巴结的良性病变小结,结核性淋巴结炎,淋巴结真菌感染,组织细胞坏死性淋巴结炎,猫抓病,传染性单核细胞增多症,Section 2,Lymphoid Neoplasms,一、概述,（一）淋巴组织肿瘤的概念,来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤,部位：,LN,（多）和结外淋巴组织,分类：霍奇金淋巴瘤,（,10%20%,）,（,Hodgkins,lymphoma,HL,）,非霍奇金淋巴瘤（,80%90%,）,“,世界淋巴瘤宣传日”,9,月,15,日,国际淋巴瘤联盟,&WHO,帮助人们识别淋巴瘤的早期症状,做到早发现、早治疗，提高患者存活率。,淋巴瘤症状,早期：颌下、锁骨上等浅表淋巴结肿大，,无痛，有韧性,初黄豆大，可活动,;,以后增大,与周围组织,/,皮肤粘连伴不明原因的发热,*Histologic features supporting a diagnosis of lymphoma over reactive process,（,1,）,Abnormal architecture,（,2,）,Evidence of invasion,（,3,）,Cytologic atypia,2001,年,WHO,提出了,“,造血和淋巴组织,肿瘤,性疾病”,新分类,特别强调,分子水平,在诊断中的重要性，,定义,恶性淋巴瘤等每一个独立疾病或类型必须结合：,形态,改变,免疫,表型,遗传,特征,临床,表现,（二）病因与发病机制,1.,病毒和细菌：,EBV,，,HTLV-1,，,HP,2.,免疫缺陷或抑制：,AIDS,，,SLE,3.,职业暴露和环境因素,4.,遗传因素,（三）淋巴细胞的分化与淋巴瘤,推测各分化阶段,B,细胞所对应的,B,细胞肿瘤,浆细胞瘤,/,浆细胞骨髓瘤,Burkitt,淋巴瘤是阻断在,B,、,T,细胞分化过程某一阶段淋巴细胞的,克隆性增生,所致,免疫表型,T,细胞,:CD2,CD3,CD4,CD5,CD7,CD8,B,细,胞,:CD19,CD20,CD79a,surface Ig,NK,细,胞,:CD16,CD56,淋巴母细胞,:TdT,淋巴造血组织肿瘤,以细胞系为线索,，分为淋系肿瘤、髓系肿瘤、组织,/,树突细胞肿瘤和肥大细胞肿瘤,淋巴瘤分类：,HL,NHL,生物学行为,：惰性、侵袭性和高度侵袭性,（四）,WHO,关于淋巴组织肿瘤的分类,B,细胞肿瘤：,前体、成熟,T,和,NK,细胞肿瘤：,前体、成,熟,主要是处于不同分化阶段的,B,淋巴细胞和,T,淋巴细胞的恶性肿瘤。,约占所有淋巴瘤,80%90%,，其中有,2/3,原发于淋巴结，,1/3,原发于淋巴结外,二、非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,成人,以,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,多见，其次,滤泡性淋巴瘤、,SLL/,CLL,、外周,T,细胞淋巴瘤,儿童和青少年,以,淋巴母细胞淋巴瘤,/,急性淋巴母细胞白血病,（,LBL/ALL,）多见，其次是,Burkitt,淋巴瘤,均为高度侵袭性,基本病变,*,淋巴结,正常结构部分,/,全部地被破坏；,典型病变呈现“,细胞海,”图像；,淋巴结小梁、包膜及其,外周脂肪组织,可不同程度地被,NHL,瘤细胞浸润,。,（一）前体,B,细胞和,T,细胞肿瘤,淋巴母细胞性淋巴瘤（,LBL,）,/,急性淋巴母细胞白血病（,ALL,）,高度侵袭性肿瘤，儿童、青少年多见,前体,B,细胞肿瘤常表现为,B-ALL,，前体,T,细胞肿瘤常表现为,T-LBL,周围血“三联征”：,WBC,总数，贫血及血小板减少，异型淋巴细胞,急性淋巴母细胞白血病,肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生,，,取代骨髓组织并可浸润全身各器官（肝、脾、,LN,）,免疫表型：,TdT,、,CD34,、,CD10,及,B,或,T,细胞分化抗原,（二）成熟（外周）,B,细胞肿瘤,约,85%,的,NHL,是成熟,B,细胞肿瘤,最常见的两类：,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,1.,慢性淋巴细胞性白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤（,CLL/SLL),成熟,B,细胞来源的惰性肿瘤，进展慢，中位生存期,6,年,CLL,和,SLL,在形态学、免疫表型及基因型等方面均相似，,不同之处只在于外周血中淋巴细胞数量的多少,50,岁以上多见，男：女,=2,：,1,慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润,（骨髓、肝、脾、淋巴结）,免疫表型：全,B,细胞抗原,CD19,、,CD20,还表达,CD5,、,CD23.,2.,滤泡性淋巴瘤（,follicular lymphoma,FL,）,来源于滤泡生发中心的惰性,B,细胞肿瘤,多见于中老年人，欧美,25%45%,，我国占,10%,局部或全身,LN,肿大，腹股沟,LN,受累多见,进展缓慢，,5,年生存率,70%,，,10,年生存率,50%,。,CD20,Bcl-2,肿瘤由中心细胞、中心母细胞形成明显的结节状（,滤泡样,）,免疫表型：,遗传学：,t,（,14,18,）,CD20,CD10,Bcl-6,Bcl-2,3.,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤（,DLBCL,）,弥漫性增生的大,B,细胞恶性肿瘤，,一组异质性的侵袭性,NHL,原发于,LN,或结外，也可为继发性,免疫表型：,CD19,CD20,CD79a,Ig,遗传学：,Bc1-6,基因突变,DLBCL,占,NHL,的,30%40%,，老年男性多见，进展迅速，短期死亡,但加强联合化疗的完全缓解率达,60%80%,，有,50%,的病人可临床痊愈,美罗华,-,抗,B,细胞,CD20,的单克隆抗体,4.Burkitt,淋巴瘤（,BL,）,淋巴滤泡生发中心细胞,或生发中心后细胞起源的,高度侵袭性肿瘤,3,种临床亚型：,地方性,BL-,非洲儿童,颌骨和面部骨,EBV+,100%,散发性,BL-,最常累及空、回肠,EBV+,20%30%,免疫缺陷相关性,BL-,常累及,LN,和骨髓，与,HIV,感染有关，,EBV,感染率,20%30%,相对单一,中等大小,的淋巴细胞弥漫浸润,其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞,-“,满天星,”,免疫表型：,CD19,CD20,CD10,Bcl-6,Ki-67 90%,遗传学：,c-myc,基因易位，,t,（,8,14,）,5.,结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,（,MALT lymphoma,）,最常发生于胃肠粘膜的固有,MALT,，也可发生于因炎症而继发,MALT,的非胃肠道部位（如涎腺、甲状腺、肺、眼眶、乳腺、子宫颈、皮肤等）。,在,WHO,的分类中，将这类肿瘤统称为,粘膜相关淋巴组织结外边缘区,B,细胞淋巴瘤,（,extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT,）。,胃肠道者常与,HP,感染有关。,惰性过程，对放疗敏感。,6.,浆细胞,骨髓,瘤,/,浆细胞,瘤,浆细胞,骨髓,瘤,发生在骨髓的,多灶性,浆细胞恶性肿瘤，特点是：血清中存在克隆性蛋白、骨骼溶解性破坏、病理性骨折、骨痛、高钙血症、贫血。,浆细胞,瘤,是克隆性的浆细胞增生，仅表现为骨内或骨外,孤立性,局部生长。,形态：,骨髓内大量浆细胞片状浸润,免疫表型：,CD138+,CD38+,CD20-,临床特点,诊断依据,-,放射、临床、病理,结合,血清,M,成分,(,单一,Ig),，尿免疫球蛋白轻链,K,（三）成熟,(,外周,),T,细胞和,NK,细胞肿瘤,1.,外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊类型,胸腺后成熟,T,淋巴细胞来源的,NHL,，,一组异质性的侵袭性肿瘤,约占,NHL,的,7%10%,，占成熟,T,的,30%,老年男性多见，常有全身淋巴结肿大,多形性,T,细胞,主要侵犯副皮质区，常有高内皮血管增生，伴较多的反应性细胞（嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等）,免疫表型：,CD2,CD3,CD4,CD3,2.,结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,NK,细胞或细胞毒性,T,来源的侵袭性肿瘤,好发于鼻腔，故称鼻,NK/T,细胞淋巴瘤,我国常见,占,NHL,的,15%,与,EBV,相关,部位：,2/3,发生于中线面部，,1/3,发生于皮肤、软组织、胃肠道、附睾等,鼻,NK/T,细胞淋巴瘤,CD56,形态：,显著的组织坏死和混合性炎细胞浸润背景，多形性瘤细胞，浸润血管壁,免疫表型：,CD2,CD56,EBV+,3.,蕈样霉菌病（,MF,）,/Sezary,综合症,一种原发于皮肤的成熟,T,细胞淋巴瘤,经过缓慢，可分三个阶段：,红斑期、斑块期、瘤块期,Sezary,综合症,红皮病,LN,肿大,外周血肿瘤性,T,细胞,形态：,中小细胞，脑回状核，嗜表皮，,浸入表皮形成,Pautrier,微脓肿,免疫表型：,CD3,CD,4,CD45RO,+,；,CD8,CD30,-,约,85%,的,NHL,是成熟,B,细胞肿瘤,中老年人多见,DLBCL,和,FL,最常见,儿童淋巴母细胞淋巴瘤,(,ALL/LBL,),多见，其次是,Burkitt,淋巴瘤,均为高侵袭性,惰性难治愈；而高侵袭性自然病程仅为,1,2,年，但适宜治疗后,可完全消失。,NHL,小结,三、,霍奇金淋巴瘤,（,HL,）,是单克隆性淋巴细胞肿瘤，病变由,HRS,细胞组成，背景中数量不等的反应性非肿瘤性细胞。,多见于年轻人,可有,B,症状,（低热、盗汗、体重减轻）,50%,有,EBV,感染；预后良好，,80%,治愈,Thomas Hodgkin,(17981866),HL,的特点,原发于淋巴结,(90,),，尤其是颈部淋巴结,由近及远逐站累及其他淋,巴结,HL,的,肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞,，,Reed-Sternberg,细胞（,R-S,细胞,），占,0.1%10%,不等量的反应性炎细胞，不同程度纤维化,累及骨髓（,5,），不发生白血病转化,R-S,细胞起源于滤泡生发中心,B,细胞,部位：一般从颈部、锁骨上淋巴结开始，淋巴结的,无痛性、进行性肿大,是首发症状,肉眼：淋巴结肿大，直径达,23cm,，切面鱼肉状,/,橡胶状,可见小坏死灶（黄白色）,（一）病理变化,*,HL,镜下特征,淋巴细胞为主的,多种炎细胞,混合浸润的,背景,上，散在分布不等量的肿瘤细胞，,即,R-S,细胞,及其,变异型细胞,HRS,细胞的种类,1.,典型,R-S,细胞：镜影细胞,（双核）,2.,单核,R-S,细胞：霍奇金细胞（,H,细胞）,3.,多核瘤巨细胞：,2,个以上核,4.LP,细胞：“爆米花”细胞,5.,陷窝细胞：,L,细胞,6.,木乃伊细胞：,M,细胞,/,干尸细胞,1.,典型,R-S,细胞：,直径,1545m,，圆形,/,近圆形，胞质丰富。,双核,/,分叶,，每叶含,一个,中位、包涵体样的,嗜酸性大核仁,。,两叶核形态 相似、紧密靠拢，如物影互映，故名,“,镜影细胞,”,CD15,、,CD30,（,+,）,2.,单核,R-S,细胞,/,霍奇金细胞,/H,细胞,较常见于,NLPHL,3.,多核瘤巨细胞,多见于,LDHL,4.LP,细胞,/,爆米花细胞,N-LPHL,的特征性瘤细胞,5.,陷窝细胞,/,空隙细胞,NSHL,特异性细胞,6.,木乃伊细胞,/M,细胞,/,干尸细胞,较常见于缓进的,HL,背景病变,反应性成分占绝大多数，,HRS,细胞 仅占整个病变的,0.1%10%,炎反应,：淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、,间质反应,：成纤维细胞，纤维化,不同的组织学亚型有不同的背景成分,1.,结节性淋巴细胞为主型,HL,（,N-LPHL,）,预后最好,2.,经典型霍奇金淋巴瘤（,CHL,）,（,1,）结节硬化型（,NS,）：,最多见,（,2,）混合细胞型（,MC,）：,较多见,（,3,）富于淋巴细胞型（,LR,）,（,4,）淋巴细胞减少型（,LD,）：,预后最差,*,（二）病理组织学分型,EMA,CD20,免疫表型,CD20,79a,45 +,50%EMA +,CD15,，,30 -,EBV -,遗传学,无特殊,临床特点,男,女,惰性,10,年生存率,80%,，,3%5%,可转化成,DLBCL,1.,结节性淋巴细胞为主型,HL,N-LPHL,结节状,（,&,弥漫）,LP,细胞,/,爆米花细胞,反应性小淋巴细胞、组织细胞,CD20,CD3,2.,经典型霍奇金淋巴瘤,（,classical HL,CHL,）,四个亚型,，有相同的免疫表型和遗传学特征，但临床表现与,EBV,的关系不同。,免疫表型：,CD30+,，,80%,CD15+,CD20,79a-/+,，,EMA-/+,40%75%EBV,+,EBV-ISH,CD30,CD15,（,1,）结节硬化型,HL,由胶原纤维带分割为多个细胞性结节，,典型的,R-S,细胞少，可见陷窝细胞,（,2,）混合细胞型,HL,混合细胞为主,典型,R-S,细胞及,H,细胞，常有,EBV,阳性,（,3,）富于淋巴细胞型,HL,大量反应性淋巴细胞,肿瘤细胞少（,R-S,细胞及,H,细胞）,（,4,）淋巴细胞减少型,HL,淋巴细胞极少,大量,R-S,细胞或多形性,R-S,细胞,A B C D E,霍奇金淋巴瘤组织学分型（引自,Rubin Pathology 3rd,1998,）,LR B.MC C,D.LD E.NS,经典型霍奇金淋巴瘤（,CHL,）,淋巴结活检：,R-S,细胞及其变异型,免疫组织化学：,（三）病理诊断,经典型 非经典型,CD30,CD15 +-,LCA,CD20 -+,I,期：,1,个淋巴结区域,/,淋巴组织病变,II,期：,2,个以上淋巴结病变，位于膈肌上或下，为单侧。,III,期：病变位于膈肌上下两侧,IV,期：弥漫或播散累及,1,个或数个结外器官,（四）霍奇金淋巴瘤临床分期,第三节 髓系肿瘤（,myeloid neoplasms,）,白血病（,Leukemia,）,是骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，,并进入周围血,和浸润脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染,髓系肿瘤,是骨髓造血干细胞向,髓细胞,方向克隆性增生形成的恶性肿瘤,第四节,郎格汉斯细胞组织细胞增生症,(Langerhans cell histicytosis,，,LCH),/,组织细胞增生症,X,一、概念：,是郎格汉斯细胞的肿瘤性增生,可表达,CD1a,、,S-100,蛋白，超微结构检查可检见,Birbeck,颗粒。,LCH:Pattern of involvement,Bone*80%,Skin 60%,Liver,spleen,LN30%,Bone marrow 10%30%,Lung 25%,Orbit 25%,*Especially skull,femur,rib,二、,LCH,包括,3,种主要综合征,：,1.,孤立性嗜酸性肉芽肿,，单一病灶，常累及骨，多是少儿,/,成人。,2.,韩,-,薛,-,柯病,(Hand-Schuller-Christian disease),多灶的单一系统疾病，多数是骨,常是幼童。,3.,勒,-,雪病,(Litterer-Siwe disease),多灶性、多器官的疾病,累及骨、皮肤、肝、脾和淋巴结，常是婴儿。,三、共同点：,Langerhans,细胞增生伴有多少不等的嗜酸性粒细胞浸润。,*,Langerhans,细胞特点：,LM,：,胞浆嗜酸性，核椭圆形或肾形，,有,纵行核沟,；,免疫组化：,S-100,（,+,），,CD1a,（,+,）,EM,：,Birbeck,小体,Langerhans cell histiocytosis,S-100(+),Birbeck granules,总结,淋巴结的良性病变,淋巴组织肿瘤,-,髓系肿瘤,郎格汉斯细胞组织细胞增生症,HL,（,10%20%,）,NHL,（,80%90%,）,谢谢！,