静脉给药的安全使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,静脉给药的安全使用,深圳市人民医院药学部 肖永新,2025/8/18 周一,1,2025/8/18 周一,2,2025/8/18 周一,3,2025/8/18 周一,4,WHO:(2004),全球注射,160,亿次,中国,50,亿次,2025/8/18 周一,5,104,亿瓶,2010.12.24,十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议，就国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告开展专题询问,国家发改委副主任朱之鑫回答委员提问：,过去由于,“,以药养医,”,这个不良的体制，基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素加上输液滥用，就是大家常说的,“,三菜一汤,”,。我有一个数字跟各位委员报告一下，去年一年，整个中国输液用了多少呢？,104,亿瓶,，相当于,13,亿人口每个人输了,8,瓶,液，远远高于国际上,2.5-3.3,瓶的水平。,2025/8/18 周一,6,某院在用药品数统计（,2011.02,）,化学药品总数,1210,种,其中注射药品,489,种，占,43.47%,2025/8/18 周一,7,主要内容,静脉给药概述,国家注射行为关键指标,静脉给药常见危害,安全使用静脉给药,2025/8/18 周一,8,药物的给药途径,口服：片剂、胶囊剂，颗粒剂、控释剂等,血管：,静脉给药,和动脉给药,-,注射剂,五官：滴鼻剂，眼药水，口腔膜剂,皮肤：乳膏、凝胶、洗液,其它：皮下给药，肌肉给药,-,注射剂,2025/8/18 周一,9,静脉给药,“,是一种侵入性、有创伤性的给药方式。它可能引起很多的不良反应。,”,2025/8/18 周一,10,静脉给药方式,不同方式静脉给药的药,时曲线,A,：静脉快注,B,：稀释慢推,C,：恒速滴注,2025/8/18 周一,12,静脉给药的现状,静脉给药是我国临床医疗服务的重要医疗手段之一，是目前国内临床最广泛的给药途径，据调查，我国有,80%,以上的住院病人接受输液治疗。,2025/8/18 周一,13,静脉给药治疗的目的,补充水，电解质及调节酸碱平衡,补充机体所需的能量及营养物质,救治休克，维持有效血液循环,抗感染、化疗,2025/8/18 周一,14,静脉给药的优点,不能经口服的病人,起效快，静脉给药可经血液循环迅速到达全身，在抢救病人时，争取宝贵时间。,通过控制给药速度，使血药浓度保持相对平稳,按需给予，及时起效，如病人自控镇痛泵。,2025/8/18 周一,15,静脉给药的缺点,静脉治疗可给病人造成一定的创伤及并发症,由于是侵入性操作，还能增加病人感染的机会,静脉给药治疗在一定程度上限制了病人的行动,相对费用较高,静脉给药引起的,Side-effects,2025/8/18 周一,16,主要内容,静脉给药概述,国家注射行为关键指标,静脉给药常见危害,安全使用静脉给药,2025/8/18 周一,17,WHO-,-,“,安全和适当使用注射的国家战略,”,指 导 原 则,减少注射行为（医护人员、患者）,物资保证：无菌注射器；一次性使用,尖锐废弃物的管理,2025/8/18 周一,18,WHO-,国家注射行为关键指标,公众调查中,-,发热注射使用比例,15%,处方者调查,-,发热注射使用比例,15%,注射药品数,1,种,/,年,/,人,2025/8/18 周一,19,WHO,门诊合理用药标准,（,发展中国家医疗机构）,平均处方用药数：,1.62.8,种；,抗生素使用率：,20.026.8%,；,注射用药使用率：,13.424.1%,2025/8/18 周一,20,处方点评指标,综合评价指标,本机构数,本地区平均数,每次就诊平均用药品种数,就诊使用抗菌药的百分率,%,%,就诊使用注射剂的百分率,%,%,基本药物占处方用药的百分率,%,%,通用名药品占处方用药的百分率,%,%,平均处方金额,%,%,平均就诊时间,分钟,分钟,平均发药交待时间,秒,秒,按处方实际调配药品的百分率,%,%,药品标示完整的百分率,%,%,患者了解正确用法的百分率,%,%,有无本机构处方集和基本药物目录,有,/,无,2025/8/18 周一,21,主要内容,静脉给药概述,国家注射行为关键指标,静脉给药常见危害,安全使用静脉给药,2025/8/18 周一,22,1,、药物不良反应多、快、重,王奇等：,检索,1981.1-2002.12,国家基本药物目录,（,2002,年版）,34/72,个中药注射剂及相关同品种不同剂型（,5,个未能检索，,17,个无临床治疗性文献）,AD/AD,事件：,4156,例，,其中 注射剂,4146,，占,99.76%,，,其他制剂,10,例，占,0.24%,。,2025/8/18 周一,23,英国,有研究发现，在静脉输液的配药和执行过程中，大约有,一半,案例都会,“,出错,”,，其中,1%,的错误是严重的，,58%,的错误则相对温和。,澳大利亚,2003,年对,639,次静脉输液进行了,687,次观察，为时,4,周。结果显示，,124,次出错当中，,18%,是施药错误，,79%,是执行不当。,2025/8/18 周一,24,静脉给药引起的医疗纠纷,右旋糖酐：临产孕妇使用，发生严重的过敏反应，婴儿死亡，母亲右侧大腿坏死。用药前羊水检测,500mL,（,药物说明书羊水,400mL,才可以使用,）结果：一级甲等医疗事故。,氟达拉宾,:,(,肌酐清除率小于,30mL/min,禁止使用，,30-70 mL/min,之间，剂量减半,),患者，女，,40KG,71,岁，按照常规化疗每天使用,50mg,3,天后白细胞计数为零。诱发严重感染，死亡。,2025/8/18 周一,25,2,、注射相关问题,疼痛,药液外漏局部组织损害,热源,反应,过敏反应、过敏性休克,静脉炎,微粒,：局部循环障碍、水肿,、血管,栓塞、,肉芽肿,气血栓,高血压、心衰、肺水肿、水,中毒,感染及传播感染,2025/8/18 周一,26,药液外漏,局部组织损害,2005,年,9,月,8,日，原告出生四天因病住入张北县医院。治疗中，该院给原告输入,葡萄糖酸钙药液,。,药液输入不久，原告头部出现肿胀，同时伴有皮肤发红、发热症状。,几天后，原告头部的肿胀部位逐渐出现了血痂。,出院后，头部结血痂的部位一直不长头发，面积有,10cm2,。,2025/8/18 周一,27,2006,年,8,月,30,日，家属控告输葡萄糖酸钙药液导致不长头发，要求赔偿恢复头发再生功能所需医疗费,20000,元，残疾赔偿金,29376,元，精神抚慰金,10000,元，鉴定费,5000,元，共计,64376,元。,判决如下,:,张北县医院给付郝宇轩残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计,25208,元。案件受理费,430,元。,2025/8/18 周一,28,引起皮肤损伤的药物,1,、,坏死性或水疱性药物,：,以抗癌药多见，特别是阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱和紫杉醇等，只要极少量漏于血管外，即可引起皮肤水疱性坏死，出现顽固性溃疡。,苯妥英钠、硫苯妥钠等强碱类药物，一旦漏出后，可向周围浸润，引起大范围皮肤坏死、溃疡。,肾上腺素、去甲肾上腺素能引起血管收缩，导致局部缺血，也可引起坏死、溃疡。葡萄糖、造影剂，渗透压高，使细胞脱水坏死。,2025/8/18 周一,29,引起皮肤损伤的药物,2,、,炎症性或刺激性药物,：如达卡巴嗪、顺铂、环磷酸胺等，一般不致引起皮肤坏死，但可引起局部炎症，但大量漏药也可引起组织坏死。,3,、,非发疱性药物,：如阿糖胞甙、嘌罗霉素、甲氨蝶呤等，不论漏出多少，也不易引起坏死或炎症，可以肌内或皮下注射。,2025/8/18 周一,30,输注药物外渗的机制,（,1,）血管受到药物的化学刺激，一方面血液成分发生了改变，另一方面通过药物直接刺激引起炎症介质的释放以及使血管内壁受损通透性升高，从而引起炎症反应。,（,2,）药物持续滴注，胶体渗透压降低。,（,3,）液体静压增加。,（,4,）继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿。,2025/8/18 周一,31,药物外漏处理,小范围外渗,（,1,）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用,95%,的酒精、,50%,的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。,（,2,）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用,95%,酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。,2025/8/18 周一,32,药物外漏处理,大范围外渗,输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，,用,50%,的硫酸镁或,95%,的酒精持续湿敷，,局部封闭，,配合理疗、马铃薯、生姜外敷,可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用,50%,的硫酸镁、山莨菪碱（,654-2,）湿敷。,2025/8/18 周一,33,利多卡因封闭,-,炎症反应轻，且修复快,实验发现能抑制中性粒细胞的粘附和向周围组织游走有关，抗炎。,通过离子通道的阻断作用，减少组织缺血细胞,Ca2+,和,Na+,的内流，减少疼痛发生。,实验还观察到，局部淋巴细胞浸润明显，使淋巴细胞特别是,t,淋巴细胞增殖，提高,免疫功能，促进,创伤的修复。,2025/8/18 周一,34,0.9%,氯化钠注射液（对照）,能稀释药物在局部的浓度，减少药物局部刺激作用；,但没有减轻局部组织炎症反应的作用。,2025/8/18 周一,35,药物外漏处理,化疗药物外渗,立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。,2025/8/18 周一,36,肾上腺皮质激素,可用于细胞毒性药物外漏时处置，但其疗效尚不能肯定。动物实验证明，对长春新碱和阿霉素,无效,，因此，仅能用于不了解漏出药的解毒药物时使用。,可以外用、局部注射或口服。局部注射可用倍他米松,48,毫克，在漏药部位周围皮下注射，连用,37,天，用药愈早疗效愈好。如不经治疗，,1-2,周后，即可出现皮肤坏死，,2025/8/18 周一,37,药物外漏处理,外渗引起局部水疱,水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂,;,水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介绍用鸡蛋清外敷的。,2025/8/18 周一,38,2,、注射相关问题,疼痛,药液外漏局部组织损害,热源,反应,过敏反应、,过敏性休克,静脉炎,微粒,：局部循环障碍、水肿,、血管,栓塞、,肉芽肿,气血栓,高血压、心衰、肺水肿、水,中毒,感染及传播感染,2025/8/18 周一,39,药物过敏性休克,定义,:,药物使用后发生,呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、血压迅速下降、甚至意识丧失等；,常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、腹痛、腹泻等；,多见于注射使用药物后。,2025/8/18 周一,40,药物过敏性休克的流行病学,常用药物过敏性休克及用药途径,2001,年,1,月,2004,年,10,月,34,种医、药、护中文期刊，发表药敏性休克文献,301,篇，,324,例,男女比例,1.14,：,1,男,169,例，女,148,例；年龄,8,月,-86,岁，新生儿也可致过敏性休克死亡。,死亡,41,例,占,12.65%,刘锋,.,赣南医学院学报,2005,25(4):497,2025/8/18 周一,41,给药途径,:,静脉,-53.4%,口服,-22.53%,肌注,-15.43%,皮下,-3.72%,滴鼻,-0.92%,局封,-0.92%,超声雾化,-0.61%,椎管注射,0.3%,外用或涂眼,0.61%.,2025/8/18 周一,42,2003,年,:,过敏反应过敏性休克文献,405,篇,560,例药物过敏,其中,209,例休克,(37.3%),男女比例,1.18:1,年龄,3,月,-74,岁,死亡,10,例,占,4.8%,给药途径,:,静脉,-,71.3%,口服,-11.5%,肌注,-11.5%,皮下,-3.3%,局部注射,1.9%,，输卵管通液,0.5,张赞玲等,.,中国医学工程,2005,13(3):32,7,2025/8/18 周一,43,95-99,年,69,例抗生素药物过敏休克,男,36,例,女,27,例,;,年龄,5.6-75,岁,死亡,10,例,占,14.49%,给药途径,:,静脉,-56.52%,口服,-24.64%,肌注,-14.41%,皮下,-1.45%,滴鼻,-1.45%,雾化,-1.45%,孙粱燕,.,中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331,2025/8/18 周一,44,致过敏性休克的药物种类,文献报道,104,种：,抗菌药物,157,例（,48.46%,），,中药类,44,例（,13.58%,），,生物制品及生化药物,32,例（,9.88%,），,抗组胺和激素类药物,36,例（,11.11%,），,心血管药物,23,例（,7.10%,），,造影剂,11,例（,3.40%,），,其它,21,例（,6.48%,）。,2025/8/18 周一,45,前,11,位的药物,:,头孢噻肟钠,13,例、磷霉素,8,例、,低分子右旋糖酐,7,例、异丙嗪,7,例、,抑肽酶,6,例、双黄连针,6,例、,青霉素,6,例、头孢唑啉,6,例、,头孢哌酮钠,5,例、穿琥宁针,5,例、,克林霉素,5,例。,2025/8/18 周一,46,最突出,的是抗生素，涉及,26,种常用抗生素，发生休克,81,例，占,38.8%,（,81/209,）。,10,例死亡病例有,9,例是由抗生素所致，涉及,8,种抗生素。,注意,：,8,例因抗生素死亡中,2,例氨苄西林、美洛西林,皮试,所致、,口服青霉素类,所致,4,例,2025/8/18 周一,47,致休克的抗生素分类,青霉素类,:17.39%.,氨卞,-,青钠,(,钾,)-,苄星青,-,苯唑西林,-,青,V,头胞类,:18.84%.,塞肟,-,曲松,-,拉定,-,唑琳,氨基糖苷类,:29.98%.,庆大,-,立确辛,-,妥布,-,大观,-,链霉素,-,丁卡,大环内酯类,:5.8%.,麦迪,-,吉他,磺胺类,:2.96%.SMZco,硝咪唑类,:1.45%.,替硝唑,其他,:,林可,-,磷,-,已胺丁醇,孙粱燕,.,中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331,2025/8/18 周一,48,过敏性休克的临床表现,（,324,例常用药物）,全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，,伴有微循环障碍的表现,:270,例（,83.33%,）,有胸闷、心悸、呼吸急促,:209,例（,64.51%,），,意识障碍,:82,例（,25.31%,），,出现昏迷,:65,例（,20.06%,），,皮肤瘙痒、皮疹等,:54,例（,16.67%,），,心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛、喉头水肿、盲视、持续高热等,:11,例（,3.40%,）,。,刘锋,.,赣南医学院学报，,2005,，,25,（,4,）：,497,2025/8/18 周一,49,休克猝然发生。,过敏性休克病人的症状发生于给药后,5min,内约,60%,，,30min,以内,30%,，,极少数在数小时内发生,2025/8/18 周一,50,一般表现有,4,组症状,:,呼吸道阻塞症状,：,表现为胸闷、心悸、喉头堵塞感、呼吸困难、脸色潮红等，并伴有口干、头晕、眼花、脸部及四肢麻木；,循环衰竭症状,：,常有畏寒、冷汗、面色发,绀、烦躁不安、脉搏细弱、,血压下降等；,中枢神经症状,：,意识丧失、昏迷、抽搐，,大小便失禁等；,皮肤过敏症状,：,可出现皮肤瘙痒、荨麻疹,及其他皮疹等。,2025/8/18 周一,51,药源性过敏性休克的,预防,任何,药物,均可致过敏性休克,注意抗过敏药物和激素可致过敏性休克,致过敏性休克以抗生素最高,其中庆大和头胞塞肟纳多见,可考虑作皮试,任何,途径,给药均可发生过敏性休克,尤其要注意皮试、滴鼻、滴眼外用药物时的过敏性休克的发生,.,在皮试时必须做好急救准备,2025/8/18 周一,52,掌握用药指征,途径,剂量,稀释度,用药后观察,30,分钟,皮试时做好急救准备,抢救,首选,肾上腺素,0.01mg-0.03mg/Kg.,次,病情危重可重复,2-3,次,另外用激素,抗组胺药,扩容药物,血管活性药物,气管插管等,.,2025/8/18 周一,53,配伍,用药和溶媒：复方丹参和低分子右旋糖苷,-,过敏性休克死亡,中药必须单药应用,注意,溶媒,：如鱼腥草,-,忌氯化钠,双黄连,-,忌,5-10%,葡萄糖,炎虎宁,-,上述药物均可,中药注射剂,-,忌林格氏液,注意个人和家族过敏病史,2025/8/18 周一,54,2,、注射相关问题,疼痛,药液外漏局部组织损害,热源,反应,过敏反应、过敏性休克,静脉炎,微粒,：局部循环障碍、水肿,、血管,栓塞、,肉芽肿,气血栓,高血压、心衰、肺水肿、水,中毒,感染及传播感染,2025/8/18 周一,55,热源反应,定义：,热原,(pyrogen),是指引起人体体温升高的物质的总称。,广义：,细菌性热原、内源性高分子热原、内源性低分子热原、化学热原等；,狭义：,细菌产生的代谢产物。,2025/8/18 周一,56,来源：,微生物的代谢产物。大多数细菌都能产生热原，但革兰阴性杆菌产生的热原致热能力最强。真菌及霉菌也能产生热原。,2025/8/18 周一,57,组成：,热原是由磷脂、脂多糖及蛋白质组成的有机高分子复合物，也称内毒素,(endotoxin),。其中脂多糖,(lipolysaccharide,LPS),是内毒素的主要成分，具有极强的热原活性。,2025/8/18 周一,58,热原反应的主要表现,在输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达,40,以上。,严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。,一般发生在输液开始后,20min,左右，也有发生在,2,4h,内，一般持续约,0.5,1h,。,2025/8/18 周一,59,热原的污染途径,有细菌污染就有热原污染,（,1,）生产过程污染,（,2,）运输贮藏过程污染,（,3,）配置过程污染：操作污染以及加进其他热原含量高的注射剂,（,4,）输注过程污染；,2025/8/18 周一,60,热源反应的处理,一旦出现热原反应立即停止输液；,予地塞米松,5,10mg,静脉滴注或静注，或应用氢化可的松,100,200mg,静滴，或予苯海拉明、氯苯那敏,(,扑尔敏,),肌注；,其他：吸氧、烦躁不安者可给予镇静剂，寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗。,2025/8/18 周一,61,热源反应与过敏反应,热原反应,过敏反应,致病因素,热原,(,内毒素,),药物本身,发病机制,内毒素作用于体温调节中枢,首次接触药物后使机体致敏，再次接触发病,过敏体质,无关,有关,发生人群,可群体发生,个体发生,临床表现,寒战高热,可发热，但体温一般相对低，多不伴有寒战,一般不会出现皮疹,皮疹常见,休克较少见,休克（,I,型变态反应）,一般无支气管痉挛和喉头水肿,常伴支气管痉挛和喉头水肿,2025/8/18 周一,62,2,、注射相关问题,疼痛,药液外漏局部组织损害,热源,反应,过敏反应、过敏性休克,静脉炎,微粒,：局部循环障碍、水肿,、血管,栓塞、,肉芽肿,气血栓,高血压、心衰、肺水肿、水,中毒,感染及传播感染,2025/8/18 周一,63,静脉炎,药物引起静脉炎的因素,PH,值,渗透压,刺激性,药物的沉淀,2025/8/18 周一,64,药物溶液,PH,值,对静脉内膜的影响,血液,pH,值为,7.35-7.45,pH7.0,为酸性，,9.0,为强碱性,一般来说，超过正常范围（,7.35-7.45,）的药物经静脉给药后均会损伤静脉内膜，程度上不同：,pH,8.0,内膜粗糙，血栓形成,2025/8/18 周一,65,一组实验室细胞培养的数据,PH,2-3,或,PH,11,时，细胞很快就死亡,PH,4,时，细胞存活仅,10,分钟,2025/8/18 周一,66,动物实验,外周输液,6,小时，不同,PH,的输液产生不同的结果：,PH,4.5,时,100%,发生静脉炎,PH,5.9,时,50%,出现轻到中度静脉炎,PH,6.3,时,20%,出现轻度静脉炎,From Marc Sranz,Pharm D,INS,2008,2025/8/18 周一,67,PH,值,例举部分药物,PH,值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理,pH,血液,PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,2025/8/18 周一,68,临床常用溶媒及,pH,5%,葡萄糖,4,10%,葡萄糖,3.2-5.5,5%GS+,氯化钠,3.5-5.5,0.9%,氯化钠,4.5-7.0,10%,氯化钠,4.5-7.0,低右葡萄糖,3.5-6.5,20%,甘露醇,4.5-6.5,复方氯化钠,4.5-7.5,灭菌注射用水,5-7,乳酸钠林格,6.0-7.5,5%,碳酸氢钠,7.5-8.5,2025/8/18 周一,69,原因：对血管内膜的刺激,加重的因素包括：,血液稀释不充足,留置时间过长,药物输注后没有进行充分冲管,2025/8/18 周一,70,预 防,充分的血液稀释,首选,合理酸碱溶液稀释,合理选择输液工具,加大溶液稀释量,掌握静脉输液速度,2025/8/18 周一,71,药物溶液,渗透压,对血管的影响,渗透压越高，静脉刺激越大,高,度危险,600,mOsm/L,中,度危险,400-600,mOsm/L,低,度危险,600mOsm/L,的药物可在,24,小时内造成化学性静脉炎,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,2025/8/18 周一,72,药物的,刺激性,与静脉血管炎,一些药物本身的,PH,值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药,（,腐蚀性,，,刺激性，细胞毒性、微粒等）,如抗癌药物的毒性作用。抗癌药物多为化学及生物碱制剂，引起静脉炎多为坏死型。,2025/8/18 周一,73,药物的,沉淀,引起的静脉炎,两种或多种不相容药物,/,液体,药物,PH,值变化,管内沉淀形成,脂肪乳沉积,2025/8/18 周一,74,输注速度,过快,刺激性较大的药物在短时间内大量快速进入血管内，超过了血管本身缓冲应激的能力，可使血管内膜受刺激。,2025/8/18 周一,75,机械刺激,同一条血管周围反复穿刺输液，或硅胶管、塑料管在血管内留置过久，成为机械刺激而损伤血管；,2025/8/18 周一,76,不溶性,微粒,的影响,2025/8/18 周一,77,2,、注射相关问题,疼痛,药液外漏局部组织损害,热源,反应,过敏反应、过敏性休克,静脉炎,微粒,：局部循环障碍、水肿,、血管,栓塞、,肉芽肿,气血栓,高血压、心衰、肺水肿、水,中毒,感染及传播感染,2025/8/18 周一,78,微 粒,注射液中肉眼不能看见，粒径一般在,50,m,以下,1,m,以上，不能被机体吸收转化排除的微小粒子。,构成：,炭黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、细菌、结晶等,2025/8/18 周一,79,通过对,“,中药静脉注射剂,66,个批次,”,的研究发现：,中药注射剂有,29,种微粒超标，,47%,不合格。,另做,24,种西药注射剂：,有,9,种不合格，不合格率为,37.5%,。,2025/8/18 周一,80,中国药典（,05,）对微粒的控制要求,微粒粒径,100ml,注射液,微粒控制数,/,毫升,100ml,注射液（粉针）微粒控制数,/,每供试品,25m,3,600,10m,25,6000,2025/8/18 周一,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,81,人体最小毛细血管直径：,47um,2025/8/18 周一,82,微粒的危害,血管栓塞、局部循环障碍、,水肿、,静脉炎、,肉芽肿（,8um,沉积在肝、脾；,8um,，沉积于肺部）,过敏反应、热原反应,血小板减少等,（正常成人的毛细血管管径为,6,9m,，吞噬细胞不能消化分解不溶性微粒，但微粒可刺激吞噬细胞释放内源性物质）,2025/8/18 周一,83,一学者对输液,40L,（,500ml*80,瓶）患者尸体解剖：,500,多个肉芽肿；,大量微血管堵塞。,（如果患者不死，以后会发展肺纤维化）,2025/8/18 周一,84,微粒的污染途径,生产过程中污染：,原辅料、厂房洁净度、工艺、操作与活动、人员卫生习惯等；,中草药制剂，由于提纯工艺有限，药液中存在大量不容性胶体微粒。,2025/8/18 周一,85,各种衣料发尘量,衣料种类,0.5um,发尘量（万,/,分钟）,普通的确良,91,73,粗孔尼龙绸,0,546,尼龙绸,0,546,纯涤纶,11,64,绵纶丝纺织,417,3,棉双面卡,603,3,2025/8/18 周一,86,人体皮屑的情况,项目,部位,数量,皮屑,皮肤更替,脱落尘粒,5,天一次,7.1,亿,/,天,2025/8/18 周一,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,87,洁净室人员动作与微粒发生率,动作或状态,发生率（万,/,分钟）,（,0.3,1.0,m,）,不 动,手臂和头轻微活动,手臂、手、头部度动作,坐下或起立,行走（,60,米,/,分钟）,行走（,90,米,/,分钟）,行走（,130,米,/,分钟）,跳 跃,10,50,100,250,500,750,1000,1500,3000,2025/8/18 周一,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,88,临床配置操作过程污染：,插针、排气等操作可使输液中的微粒明显增加，尤其是,50,微米以上的异物和纤维。橡胶塞被针头穿刺后，橡胶粒进入药液的问题仍不能避免。,人员大幅度的动作，穿戴不规范也会明显增加微粒的污染。,2025/8/18 周一,89,2025/8/18 周一,90,有人对橡胶塞穿刺,三次,后与穿刺前比较，发现药液中仅,5-10,微米的微粒就增加近,27,倍,，而且穿刺的次数越多，产生的微粒越多。,2025/8/18 周一,91,环境微粒污染：,病房中人走动时会带起大量尘埃、纤维和细菌；,空气中的二氧化碳还可以使药物中的钙盐产生碳酸钙结晶。,2025/8/18 周一,92,添加药物产生：,粉剂溶解不完全；,药物分子之间发生相互理化作用；,溶媒的改变；,输液中,PH,值的变化等都会在药液中产生新的微粒。,（大量实验表明：一次添加的药物越多；添加药物顺序不同，产生的微粒数量也不同）,2025/8/18 周一,93,药物放置过程和存储条件改变产生：,药物的理化性能不同，随着放置时间的增加，存储条件的变化,都会产生结晶和沉淀。（温度、湿度、光强的变化都会影响药物中微粒的形成，比如温度对,甘露醇,的影响会使其产生大量雪花状结晶。）,2025/8/18 周一,94,切割安瓿时产生的微粒污染：,安瓿在热封口过程中，瓿内形成负压。切割安瓿的操作方法不规范，会产生几十万个细小玻璃微粒。安瓿断裂的瞬间，瓿内的负压把玻璃碎屑吸入药液。,（,1988,年作出,关于淘汰直颈安瓿等落后包装的决定,，,90,年起不得使用非易折安瓿）,2025/8/18 周一,95,2025/8/18 周一,96,玻璃瓶不规则操作每次产生玻璃碎片几十万个；,规则操作每次产生,1,万左右碎片。,2025/8/18 周一,97,2,、注射相关问题,疼痛,药液外漏局部组织损害,热源,反应,过敏反应、过敏性休克,静脉炎,微粒,：局部循环障碍、水肿,、血管,栓塞、,肉芽肿,气血栓,高血压、心衰、肺水肿、水,中毒,感染及传播感染,2025/8/18 周一,98,全球滥用针剂致,感染,风险估计,（,WHO1999,）,导致,8,16,百万人乙肝感染,导致,2.3,4.7,百万人丙肝感染,导致,8,16,万人,HIV,感染,主要由于消毒不严及重复使用注射器具在乙肝感染占,10,的人群中,-,重复使用注射器,1,次乙肝感染上升,0.98,-,重复使用注射器,4,次乙肝感染上升,37.4,!,2025/8/18 周一,99,慢性感染造成的损失,/,年,130,万人早逝,5.35,亿美元直接医疗费用,2025/8/18 周一,100,主要内容,静脉给药概述,国家注射行为关键指标,静脉给药常见危害,安全使用静脉给药,2025/8/18 周一,101,一、注射剂,使用指导原则,可口服，不注射,可肌注，不静注,尽可能减少注射次数（序贯疗法）,尽可能减少注射剂量,尽可能减少疗程（抗菌,1,周无效，考虑停药或换药）,尽可能减少联合注射,2025/8/18 周一,102,中国“吊瓶林立”的成因,始于,90,年代,文化因素,：北京大学人民医院感染科分诊台前海报,“,输液治疗不等于好得快,”,经济因素,：以药养医,医患关系,不正常所致。有病人对医生不用注射建议，拍桌子气愤地说：,“,我都这么难受了，你们医生一点也不同情我！,”,2025/8/18 周一,103,胡宇,（澳大利亚 华人）,在澳生活,13,年连,“,屁股针,”,都未打过,如果患上了咳嗽、感冒等可能具有传染性的病症，医生会给你开病假条让你回家睡觉，公司也会建议你休息以免传染给其他同事。,印象最深刻的一次看病经历：当时因为嗓子哑了无法说话而前往医院，医生看诊后什么药都没给她开，只嘱咐她去超市买些橙子吃、多补充维生素,C,。医生甚至认为不需开病假条，建议她继续上班。,在,广州,的时候，我一发烧，家里人就会催我吃药以后去盖上厚被子睡觉，最好是能出一身汗。但,澳大利亚,人对待发烧的,土办法,却是冲冷水澡。即便是一个不满,1,岁的小宝贝发烧，父母也会把他泡到冷水里。,”,2025/8/18 周一,104,静脉给药,-,“最后的治疗方式”,急救,重症患者,不能进食的患者或吸收不良者,2025/8/18 周一,105,美国,静脉输液由专职护士负责的。,普通护士需通过具有相关资质才能成为输液专职护士：,需具备不少于,2,年的临床护理经验；,至少,1,年的临床输液治疗经验；,并通过,9,个科目的考试,。,2025/8/18 周一,106,二、静脉给药注意事项,2025/8/18 周一,107,静脉给药的“,6”,度,稀释浓度,滴注速度,输液温度,输液的酸碱度,(PH,值,),输液的浓度梯度,(,渗透压,),光度,(,是否要避光,),2025/8/18 周一,108,1,、即配即用,减少可能污染的微生物在药液中大量繁殖；,一些不够稳定的药品在溶液中放置的时间越长分解越多。,2025/8/18 周一,109,2,、,胶体输液、氨基酸、脂肪乳除了说明书允许添加的药物外，一般不添加其他药物,胶体溶液可因加入的药物破坏了水化层或中和了电荷而致胶粒聚集，尤其强电解质药物如生理盐水、氯化钾、乳酸钠和葡萄糖酸钙等尤甚；,氨基酸的等电点受到破坏，将影响其稳定性；,脂肪乳是一种乳浊剂，其稳定性受很多因素影响。,2025/8/18 周一,110,3,、强酸弱碱盐不与强碱弱酸盐、,PH,高不与,PH,低的药物混合使用,强酸弱碱盐与强碱弱酸盐伍用易致沉淀：如盐酸异丙嗪和氨茶碱；乳酸红霉素粉针如直接与氯化钠输液混合析出沉淀，如先用注射用水溶解再加入则可澄明；,磷酸地塞米松与含钙的输液伍用，生成磷酸钙沉淀，同时析出地塞米松（在水中不容），头孢曲松与钙离子沉淀,2025/8/18 周一,111,PH,改变的影响：,析出：,弱酸强碱盐与葡萄糖输液伍用，常析出，如硫喷妥钠；,分解：,如,内酰胺类抗生素一般不应溶在葡萄糖注射液中输注。,2025/8/18 周一,112,4,、说明书没有注明可以静脉注射的药品不得用于静脉注射,只供肌肉注射的药品其质量标准达不到静脉注射的标准，还可能用了不适于静脉注射的增溶剂、抑菌剂、溶剂。,2025/8/18 周一,113,5,、,规范用药间隔,用药间隔一般应当以,24,小时算。,不是很严格要求的用药间隔如：,bid,tid,，一般应间隔,12,或,81,2,小时。,Q8h,q6h,一般,0.5,小时,2025/8/18 周一,114,6,、,严格把握滴注速度,快速：,需要尽快达到有效浓度的药物：如脱水药甘露醇、山梨醇等；,输注过程容易破坏或容易代谢的药物：,如,1,6,二磷酸果糖（是细胞内糖代谢的中间产物,能在分子水平上调节细胞代谢中若干酶活性）,t,1/2,1015,分钟，代谢为无机磷与果糖，,2025/8/18 周一,115,慢速：,对血管刺激性大的药物如：红霉素、万古霉素、去甲万古霉素、大部分的抗肿瘤药物、,高渗的药物,血中药物浓度过大易致患者生命危险的药物：如,氯化钾、氯化钙,等,速度快可致患者不适的药物：复方氨基酸等,患者病理状态不允许快速进入大量液体的：如左心衰；,2025/8/18 周一,116,先快后慢：,要快速达到一定的血药浓度，再维持较长时间的有效浓度的药物：如,-,内酰胺类抗生素。,先慢后快：,开始输注药物时，需要观察一段时间患者的耐受性的药物：右旋糖酐、脂肪乳等。,2025/8/18 周一,117,7,、,避光遮光,见光分解：,硝普钠、硝酸甘油。,见光氧化：,酚类药物（间羟胺、苯肾上腺素）；儿茶酚胺类药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等）及一些中药制剂均含有极易氧化的,酚羟基结构,。,2025/8/18 周一,118,谢谢大家,2025/8/18 周一,119,