医保疾病诊断和手术操作分类与代码研究制定与对接.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/2,#,医保疾病诊断和手术操作分类与代码研究制定和对接应用,内容,疾病诊断和手术操作编码原则与DRG的关系,医保版疾病诊断和手术操作编码制定过程,应用医保版诊断编码的准备,一、疾病诊断和手术操作编码原则与DRG的关系,DRG,的本质,Diagnosis-related Groups(诊断有关组)：一种病例分类的措施,以病种为基础，同类型病例分到同一种组。,临床过程相似,资源消耗相似,ICD-10,诊断编码,ICD-9-CM3,操作编码,医疗费用,住院时间,诊断和手术编码：,DRGs,分组的基础,DRG,分组的实现,国家医保疾病诊断有关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-10和ICD-9-CM3,国家医保疾病诊断有关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-10和ICD-9-CM3,病例,疾病大类,(MDC),重要诊断,重要诊断,内科组,ADRGs,非手术室操作,ADRGs,外科组,ADRGs,重要操作,内科组,DRGs,非手术室操作,DRGs,内科组,DRGs,病例个体特性,并发症和合并症,DRG,分组过程全程需要使用诊断,/,手术编码,ICD,编码有歧义，直接动摇,DRG,付费的基础！,ICD,编码有歧义直接影响,DRG,付费,DRG,编码,DRG,名称,权重,LR11,肾衰竭，伴重要合并症与伴随病,1.24,LR13,肾衰竭，伴合并症与伴随病,1.02,LR15,肾衰竭，不伴合并症与伴随病,0.80,LR21,肾小球肾炎，伴重要合并症与伴随病,0.72,LR25,肾小球肾炎，不伴合并症与伴随病,0.59,费用,18600,15300,12000,10800,8850,费率,15000,同样诊断、同样手术、同样条件的病例，仅仅由于使用了不一样的版本的ICD-10和（或）ICD-9-CM3，就也许会被分入不一样的DRGs，被赋予不一样的权重，于是会按不一样的价格给付。,多版本共存对医保业务管理的影响,医院,A,甲地区数据汇总,医院,B,医院,C,医院,A,乙地区数据汇总,医院,B,医院,C,某地区医保业务管理数据,病例数据源,一病多码，一码多病,管理成本增长,管理差错增长,管理业务的规则难以贯彻,管理绩效下降,统一医保,ICD-10,、,ICD-9-CM3,为国家,DRG,付费试点奠定良好基础！,医院,A,甲地区数据汇总,医院,B,医院,C,医院,A,乙地区数据汇总,医院,B,医院,C,某地区医保业务管理数据,病例数据源,一病一码，一术一码,为统一使用医保版,A-DRG,分组框架提供了技术支撑,为保障同类型病例顺利分入同一种合适的DRG奠定基础,为精确测算DRG权重、费率,提供了数据基础,助力国家,DRG,付费,试点工作落地,3.DRG付费与诊断编码原则关系的剖析,二、医保版疾病诊断和手术操作编码制定过程,数据调查和实地调研,调查范围：,调查覆盖全国400个统筹地区，内容涵盖基本医疗保险经办管理中有关信息业务的分类与编码原则的使用状况,其中医保管理业务有关的数据信息包括“疾病分类与代码（ICD-10）”和“手术、操作分类与代码（ICD-9-CM3）”、医保门诊慢特病、按病种结算和日间手术病种结算的目录以及政策文献,数据资料基本状况：,回收32个省（自治区、直辖市）、337个市级统筹区的信息。反馈信息既包括各个统筹地区与否统一使用编码原则、使用哪个编码原则、与否对编码标本进行当地修订等信息；还提报了详细的编码原则库及有关政策文献。合计提报50多万编码条目和约800万字的政策文档资料。,翻译,计划引入,引入并,全国推进,更新,地方版,（北京、广东、上海版）,国标版,(卫健委记录中心),临床版,(,卫健委医政医管局,),关注,ICD-11,部分省市使用,部分省市使用,1996-1998,年,-,WHO,国际版,（一类一码）,基于WHO国际版()的分类进行条目扩展（一病一码）,（,1,）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存,WHO将正式公布,西医诊断（,ICD-10,）,翻译、引入,跟进更新,团标版,(,卫生信息学会,),临床版,(,卫健委医政医管局,),1989-1991,年,-,美国版（一类一码）,基于,美国版,ICD-9-CM3,的分类进行条目扩展,（一术一码）,地方版,（北京、广东、上海版）,手术操作（,ICD-9-CM3,）,（,1,）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存,图1.ICD-10编码原则的使用现况,西医诊断（ICD-10）的使用状况,（,1,）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存,图2.ICD-9-CM3编码原则的使用现况,手术操作（ICD-9-CM3）的使用状况,（,1,）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存,西医诊断和手术操作：以医保业务工作需要为导向，以“最大公约数”为基础，通过融合的途径弥合各个版本之间差异，达至原则统一,ICD-10,、,ICD-9-CM3,多版本融合的基础,共同的源头,一致的分类框架,相似的编码规则,多数条目,内涵一致,（2）制定编码原则的基本方略版本融合,ICD-10和ICD-9-CM3的代码构造,ICD-10：五个版本有共同的源头，以世卫组织ICD-10为基础扩展而来，按照疾病的病因、病理、临床体现和解剖部分等特性分为22个章节，使用相似的代码构造。,ICD-9-CM3：国内五个ICD-9-CM3版本也有共同的源头，以美国ICD-9-CM3为基础拓展而来，按照手术操作的部位和术式分为18个章节，使用相似的代码构造。,一病一码,一术一码,分类类目,西医诊断和手术操作：以医保业务工作需要为导向，以“最大公约数”为基础，通过融合的途径弥合各个版本之间差异，达至原则统一,版本融合的基本原则：,科学性：国际原则，新近成果,合用性：服务于医保业务实务,公允性：尊重现实，融合优势,ICD-10,、,ICD-9-CM3,多版本融合的基础,共同的源头,一致的分类框架,相似的编码规则,多数条目,内涵一致,（2）制定编码原则的基本方略版本融合,分类融合,条目融合,（,3,）多版本条目融合的工作过程,疾病诊断分类按WHO-ICD-10（）的类目和亚目,遵照疾病的病因、部位、临床体现、病理的分类轴,类目2048，亚目10171,手术操作分类按美国ICD-9-CM3（）的亚目和细目,遵照解剖部位、术式、入路、疾病性质的分类轴,类目100，亚目890，细目3666,国标版,临床版,北京版,广东版,上海版,条目逐项内涵比对分析,差异性条目,保留,删除,调整,各版本的开发者对差异性条目的综合分析,集中研讨，形成共识,共识性,条目,决定保留的差异性条目,需要调整的差异性条目,初步融合版本,内涵比较，查重，赋码,医保疾病诊断分类与编码原则（草案）,根据专家论证意见深入修订,医保疾病诊断分类与编码原则（报审稿）,（,3,）多版本条目融合的工作过程,ICD-10,初次查重后条目数,42548,内涵一致性比对后条目数,共识性条目数,22159,差异性条目数,17567,初步融合条目数,39460,再次内涵比对,查重、赋码、增补,医保疾病诊断分类与代码原则（草案）条目数：37505,五版累积条目数,125858,专家论证,深入,修订,医保疾病诊断分类与代码（,报审稿,）,条目数：,34889,（,3,）多版本条目融合的工作过程,ICD-9-CM3,初次查重后条目数,23031,内涵一致性比对后条目数,共识性条目数,8931,差异性条目数,5372,初步融合条目数,13720,再次内涵比对,查重、赋码、增补,医保手术操作分类与代码原则（草案）条目数：12992,五版累积条目数,48856,专家论证,深入,修订,医保,手术操作,分类与代码（,报审稿,）,条目数：,13002,（,3,）多版本条目融合的工作过程,（4）编码规则和措施,ICD-10：,采用层次码，用一位字母与两位数字表达类目代码；加1个小数点和一位数字后形成一种4位码，称作亚目；再加两位数字作为延拓辨别码，形成详细的疾病诊断名称（条目）。,分类类目,图1 医保疾病诊断代码构造,实例：,病毒性心肌炎,XXX.X XX,延拓的区分码,分类亚目,I 40.0 01,诊断名称：,病毒性心肌炎,亚目：感染性心肌炎,类目：急性心肌炎,（4）编码规则和措施,ICD-10：,部分疾病诊断在延拓辨别码为00的条目基础上加上4位扩展码（由小写字母“x”和3位数字构成）构成。,分类类目,图1 医保疾病诊断代码构造,实例：细菌性心肌炎,XXX.X 00 xXXX,延拓的区分码,分类亚目,扩展的辨别码,I 40.0 00 x003,细菌,性心肌炎,亚目：感染性心肌炎,类目：急性心肌炎,（4）编码规则和措施,ICD-9-CM3：,采用层次码，用两位数字表达类目；加1个小数点和一位数字后形成一种3位码，称作亚目；加第4位数字码，称作细目，再加两位数字作为延拓辨别码，形成详细的手术操作名称（条目）。,图2 医保手术操作代码构造,实例：阑尾切除术,分类类目,XX.X,X,XX,延拓的区分码,分类亚目,分类细目,类目：阑尾手术,4 7.0,9,0 1,手术名称：,阑尾切除术,亚目：阑尾切除术,细目：其他阑尾切除术,（4）编码规则和措施,ICD-9-CM3：,采用层次码，用两位数字表达类目；加1个小数点和一位数字后形成一种3位码，称作亚目；加第4位数字码，称作细目，再加两位数字作为延拓辨别码，形成详细的手术操作名称（条目）。,图2 医保手术操作代码构造,实例：大肠病损切除术,分类类目,XX.X,X,00 xXXX,延拓的区分码,分类亚目,分类细目,扩展的辨别码,4 5.4,1,00 x001,手术名称：大肠病损切除术,亚目：,大肠病损或组织局部切除术,细目：,大肠病损或组织切除术,类目：,肠切开术、切除术、吻合术,国家医保疾病诊断有关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-10和ICD-9-CM3,六位码,十位码,六位码,十位码,三、应用医保版诊断编码的准备,医疗保障原则化工作指导意见,日期：-06-27,重要目的,建立国家医疗保障局主导、有关部门认同、各地协同推进的原则化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的原则化体系。到，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐渐实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码原则的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障原则清单，启动部分医疗保障原则的研究制定和试用完善。,做好原则贯彻实行,组织试点使用。按照先试点完善、再推广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障原则的贯彻实行。,选择,试点地区,培训,讲解原则,医内直接使用？,院内转码后上报？,院外辅助转码？,共同探寻可行途径,完善,推广普及,医疗保障原则化工作指导意见,日期：-06-27,重要目的,建立国家医疗保障局主导、有关部门认同、各地协同推进的原则化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的原则化体系。到，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐渐实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码原则的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障原则清单，启动部分医疗保障原则的研究制定和试用完善。,做好原则贯彻实行,组织试点使用。按照先试点完善、再推广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障原则的贯彻实行。,加强动态维护。组建动态维护小组，搭建动态维护平台，开展医疗保障原则动态维护。做好国家和省级动态维护工作的协调联动，加强维护小组与有关业务部门的沟通协作，提高原则维护效率。组建各类原则征询专家团体，协助处理重点难点问题。,增进原则化与信息化融合。运用原则化强化对信息化建设的基础支撑，发挥信息化对原则化工作的提高引领。将信息化贯穿原则化工作全程，提高数据搜集、分析和整顿效率。运用信息化平台开展事件管理，实行全程留痕。,做好原则实行的监督评价。,状况一：当地已经是统一到某个ICD版本,状况二：当地各个医院使用ICD版本不一样，但上报给医保的结算数据已经统一到某个ICD版本,状况三：当地部分医院一致地使用了某个ICD版本，且数据量比较大,状况四：当地各医院使用ICD版本不一样，上报医保的结算数据也没有统一到某个ICD版本,当地ICD编码与医保版ICD转换对接是第一步,基于CHS-DRG的ADRG做当地的细分组,此后的数据或使用或转码医保版ICD,评估数据量，若足够可以考虑做细分组,此后的数据或使用或转码医保版ICD,按医保版,ICD,积攒数据，足够量后方可做细分组,当地ICD编码与医保版ICD转换对接是第一步,CHS-DRG,（关键组ADRG）,基于医保版ICD,当地用于支付的,DRG版本,细分组,当地数据,当地ICD版本通过转换后,医保版,ICD,完毕细分组的过程,为评估分组器的效能奠定基础,在既有,CHS-DRG,细分方案中选择,当地ICD编码与医保版ICD转换对接是第一步,CHS-DRG,细分方案,A,CHS-DRG,细分方案,B,CHS-DRG,细分方案,C,使用了医保版ICD的当地数据,分入率,CV,值,RIV,值,限外数值占比,分组效能评价,对接,/,转换编码的准备工作,理清当地各医疗机构使用的是哪个（哪些）ICD版本？与否完整并且原则？,以此机会着手组建当地的编码专家队伍,熟悉医保版ICD编码，理清医保版ICD与当地使用ICD版本的差异,充足使用国际医保局官网上“医保业务原则”的页面和数据库（当地编码专家团体练兵）,适时申请试用医保版诊断和手术编码,充足运用动态维护系统答疑解惑的功能,原则映射库,当地ICD版本A,当地ICD版本B,当地ICD版本,医保版,ICD,对接,/,转换编码的准备工作,理清当地各医疗机构使用的是哪个（哪些）ICD版本？与否完整并且原则？,熟悉医保版ICD编码，理清医保版ICD与当地使用ICD版本的差异,使用映射库尝试对历史（病案首页）数据进行转码，分析转码对数据的影响,获得高的转化率、保证数据质量后，可以考虑试（DRG）分组，观测分入率、CV、RIV等指标,原则映射库,当地ICD版本A,当地ICD版本B,当地ICD版本,医保版,ICD,促使医院的编码员按,CHS-DRG,的特点尽量使用特异性的编码,00结尾条目不提议直接使用的状况：底色涂灰,当疾病诊断条目代码，若末两位的延拓码是00，原则上不应直接在临床使用，为便于顾客识别，底色涂灰,保障特定的病例可以成功分到合适的DRG中！,促使医院的编码员按,CHS-DRG,的特点尽量使用特异性的编码,84.64,腰骶部分椎间盘假体置入,腰骶部分椎间盘假体置入,84.6400,腰椎部分间盘假体置入术,84.6400 x001,腰椎棘突间腰椎稳定器置入术,84.6400 x003,腰骶部分椎间盘假体置换,84.6401,00结尾条目不应直接使用的状况：底色涂灰,当手术操作条目代码，若末两位的延拓码是00，原则上不应直接在临床使用，为便于顾客识别，底色涂灰,保障特定的病例可以成功分到合适的DRG中！,谢 谢！,