糖尿病肾病中西医治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病肾病的西医诊治进展,与中药治疗研究,内容提要,糖尿病肾病是,CKD,的,第一杀手,！,糖尿病严重危害国民健康与经济发展,International Diabetes Federation.,IDF Diabetes Atlas update poster,6th edn.,Brussels,Belgium,2014.,复旦大学公共卫生学院,祝菁菁,等,.,中国卫生经济，,2013,32(4):32-34,WHO.Robert C.Atkins,et al.Blood Purif 2010;29:317320,JAMA.2013 Sep 4;310(9):948-59,2014,年,资料显示全球有,3.87,亿糖尿病患者；我国流行病学资料表明：,2010,年,中国有,1.14,亿,糖尿病患者。,世界卫生组织预计,2025,年,糖尿病将消耗我国,40%,的医疗卫生资源。,糖尿病并发症防治面临严峻的挑战,20,年来,唯独,DN,致死率,未见改善,New England J Med,201,4,3,70,(1,6,),J InI Med Res,，,2009,，,37,：,1493-1500,一旦出现临床大量蛋白尿，,DN,进展至终末期肾病速度约为其他肾病的,14,倍！,我国糖尿病人群中糖尿病肾病,(DN),患病率约,40%,BMC Family Practice 2014,15:8.,中华内科杂志，,2012,51:18-23,中国慢性病预防与控制，,201 1,，,5,：,509-511,糖尿病肾病防治面临的挑战,N Engl J Med.2014,370(16):1514-23,20年来,唯独,糖尿病肾病,致死率未见改善！,我国已成为糖尿病大国,JAMA,2013,310(9):948-959,糖尿病肾病为导致透析的第一位病因,USRDS 2013 ADR,晚期并发多器官损害,内容提要,临床如何诊断糖尿病肾病,？,美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,糖尿病肾脏病的筛查,1,型糖尿病患者在发病后,5,年开始筛查；,2,型糖尿病在确诊后即开始筛查；,筛查内容,尿白蛋白,/,肌酐,血肌酐,肾小球滤过率,影响尿白蛋白的因素,代谢紊乱：酮症、高血糖,血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis.2007 Feb;49(2 Suppl 2):S12-154.,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的早期诊断线索,：,确诊有糖尿病（,1,型 或,2,型）。,肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。,临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。,糖尿病肾病的诊断依据为：,确诊有糖尿病，,1,型糖尿病病程常超过,10,年，,2,型糖尿病,罹病时间常超过,5,年。,微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。,持续、大量白蛋白尿。,临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。,糖尿病肾病的,Mogenson,分期,肾小球高滤过和肾脏肥大期，,GFR,增高，约,150ml/min,。,无明显的组织病理损害,。,正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率（,UAE,）,20ug/min,或,30mg/24h,；,GFR,增高或正常，约,130-150ml/min,；,肾小球基底膜（,GBM,）开始增厚和系膜基质增加,。,早期,DN,，微量白蛋白尿期。,UAE20ug/min,或,30mg/24h,；,GFR,大致正常约,130ml/min,；,GBM,增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。,I,期,：,II,期,：,III,期,：,其中,I-III,期为早期,临床,DN,，大量白蛋白尿期。,UAE 200ug/min,或,0.5g/24h,；,GFR,明显 下降约,60-130ml/min,；,结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。,ESRD,期,（尿毒症期）,。,GFR,呈进行性下降，晚期,10ml/min,；,大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。,IV,期,：,V,期,：,糖尿病肾病的,Mogenson,分期,糖尿病肾病的病理特征,DN,的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、基底膜增厚和肾小球硬化，早期表现为肾小球体积增大。,DN,还常有肾小动脉透明样变、肾小管间质损害。,免疫荧光检查可见,IgG,呈节段性沿肾小球毛细血管襻、肾小囊基底膜、肾小管基底膜线样沉积。,电镜检查可见肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜基质增多。,糖尿病肾病的病理分期,2010 JASN,弥漫性糖尿病肾小球硬化症，,GBM,增厚，系膜基质增多,结节性糖尿病肾小球硬化症，系膜基质结节状增生，,K-W,结节形成,Nodular sclerosis(Kimmelstiel-Wilsons nodule)(,Masson trichrome stain),normal,nodular sclerosis,Accumulation of increased mesangial matrix,exudative lesion(with nodular sclerosis),normal,糖尿病肾病免疫荧光与电镜检查,免疫病理：,血浆白蛋白、,IgG,以及其他球蛋白均可呈线状沿,GBM,沉积。,电镜：,GBM,弥漫性均质增厚，系膜基质增多。,糖尿病肾小球硬化症，,IgG,沿毛细血管壁线状沉积,糖尿病肾小球硬化症，系膜基质增多，,GBM,均匀性增厚,Thickening of the basement membrane,(,DM-GBM,)(,normal GBM,),Excess production of type IV collagen by epithelial cells,Degree of thickening:No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia),糖尿病肾病在临床上需与以下疾病鉴别,原发性肾小球疾病,高血压肾损害,淀粉样肾病,肥胖相关性肾病,内容提要,如何治疗糖尿病肾病,？,糖尿病合并,CKD,的治疗及目标值,控制血糖，,HBA1C,的目标值应,7%,控制血压，血压的目标值应,130/80mmHg,调节血脂，,LDL-C,的目标值应,100mg/dL,控制蛋白摄入，推荐摄入,0.8g/kg/d,控制体重，,BMI,目标值在,18.5-24.9kg/m,2,培养健康的生活方式（戒烟、运动、坚持服药）,有希望的新药和老药新用,蛋白激酶,C-,抑制物,-ruboxistaurin,氨基葡聚糖,-,舒洛地特,糖基化代谢终产物形成抑制物,-,维生素,B6,抗纤维化治疗,-,甲苯吡啶酮、抗,CTGF,抗体,内皮素拮抗剂,-avosentan,、,SP301,肾素直接抑制物,-,阿利吉仑,醛固酮拮抗剂,-,螺内酯、,epleronone,抗炎药,-,己酮可可碱,过氧化物酶增殖活化剂,-,罗格列酮、吡格列酮,病例举例,病例举例,病例特点,肾活检,病例随访结果,糖尿病肾病的治疗要点,内容提要,中医中药治疗糖尿病肾病,作用如何,？,糖肾方,祝谌予,时振声,吕仁和,糖肾方对,STZ,诱导糖尿病肾病大鼠的治疗作用,1.DNA Marker 2.Sham 3.Model,4.High dose TSF 5.Low dose TSF 6.MN,糖肾方对自发性糖尿病肾病大鼠的治疗作用,randomization,Patient screen,Signed consent,2 weeks run-in,TSF group,Placebo group,Basic western medicine treatment+TSF and,Basic western medicine treatment+placebo,Examinations passed,Data analysis,：,General linear model&,Mixed effect linear model,糖肾方治疗糖尿病肾病的多中心临床试验,2 :1,Allocation concealment:at the drug distribution procedure,protocol,time,2007.62009.12,centers,6 centers,randomization,Stratified blocked randomization,Outcome messurement,Primary outcome,Secondary outcome,Others,24 hour urinary protein,urinary albumin excretion rate,Renal function and,blood lipid parameters,TCM syndrome and quality of life,Database,Epidata,Single input,Statistical methods,FAS,PPS,SS,Missing value imputation,measurement data:General linear model&Mixed effect linear model,Numeration data,：,chisquare test,or rank sum test,临床试验方案,192 patients screened,11 excluded,Randomized n=181,TSF,n=122,例,（,stage,n=65,Stage,n=57,）,Withdraw,n=13,discontinue,n=1,13 excluded,Vialation of protocol,：,n=4,Only baseline information,n=9,analysis,FAS,：,n=109,（,stage,n=59,stage,n=50,）,PPS,：,n=105,（,stage,n=58,stage,n=47,）,Withdraw,n=7,discontinue,n=2,6 excluded,Vialation of protocol,：,n=2,Only baseline information,n=4,PLA,n=59,（,stage,n=31,Stage,n=28,）,analysis,FAS,：,n=53,（,stage,n=27,stage,n=26,）,PPS,：,n=48,（,stage,n=25,stage,n=23,）,病例纳入流程,TSF,：,Tangshen Formula,PLA,：,placebo,基线水平分析,(1),Main parameters,：,There were no significant difference of the main parameters between TSF group and placebo group,。,基线水平分析,(2),多中心临床研究表明：糖肾方具有调节脂代谢紊乱、,减少蛋白尿、保护肾功能的作用,P,=0.026,P,=0.0204,糖肾方治疗后血脂下降幅度,6,家中心、随机双盲、安慰剂平行对照临床试验。,注册号：,ChiCTR-TRC-10000843,P,=0.024,50,糖肾方改善了,2,型糖尿病动物脂代谢异常,和肝肾损伤,自发性,2,型糖尿病模型,db/db,小鼠,自发性,2,型糖尿病模型,OLETF,大鼠,LETO,OLETF,糖肾方组,36周龄,56,周龄,db/m,db/db,db/db+,糖肾方,油红,O,PAS,db/m,db/db,db/db+糖肾方,db/db,db/m,蒙诺组,36,周龄,56,周龄,肾小球硬化指数,OLETF,LETO,LETO,研究证实肌苷、腺苷、,SAH,和亚油酸含量是与糖尿病肾病患者,肾功能,进展密切相关的敏感性指标。,以腺苷为例,与对照组相比，糖肾方可以更好改善由于糖尿病肾病引起的体内代谢紊乱，并向正常水平发展，表明糖肾方在保护和恢复肾功能方面具有,优于西药,的疗效。,中药组,对照组,给药前,3,个月,6,个月,给药前,3,个月,6,个月,肌苷（,mg/L,）,0.33 0.15,0.13 0.07,*,0.082 0.034,*,0.32 0.04,0.14 0.02,*,0.089 0.021,*,腺苷（,mg/L,）,0.82 0.32,0.27 0.12,*,0.35 0.14,*,0.93 0.05,0.87 0.27,0.72 0.13,SAH,（,g/L,）,10.12 2.73,5.03 0.76,*,4.86 0.93,*,8.15 0.87,5.67 0.69,*,5.06 0.55,*,亚油酸（,mg/L,）,120.0 8.1,120.9 14.2,111.2 13.3,120.0 8.1,111.9 19.9,132.1 27.1,肌苷（,mg/L,）,0.28 0.15,0.10 0.02,*,0.088 0.030,*,0.27 0.04,0.12 0.02,0.091 0.032,*,腺苷（,mg/L,）,0.78 0.35,0.31 0.10,*,0.18 0.10,*,0.70 0.12,0.91 0.33,0.87 0.29,SAH,（,g/L,）,8.42 1.67,5.50 1.85,*,5.71 1.49,*,9.68 2.56,6.39 0.81,6.87 0.98,亚油酸（,mg/L,）,113.6 8.9,112.1 12.2,102.6 10.6,113.6 8.9,133.0 22.3,110.8 20.2,III,期,IV,期,糖肾,IV,创新指标：潜在疗效标志物定量辅助评价,内容提要,如何开展糖尿病肾病的,基础与临床科研,？,中药治疗糖尿病肾病转化医学研究,临床诊治规律,中医证候研究,核心病机与治法,经验方：糖肾方,病,效,方,证,糖尿病肾病,气阴两虚夹瘀证,糖肾方,临床疗效,基础研究,证候客观化,药理学指标,系统生物学,组方科学性,临床试验,RCT,临床试验,经典疗效指标,系统生物学评价,益气养阴活血通络法：名老中医经验传承,益气养阴活血通络法：临床推广应用,理,疗效机理,来源于临床,应用于临床,临床规律总结,基础研究升华,临床试验验证,Email:,lp8675,Tel:[phone],