颅内血肿微创清除术适应症与步骤.ppt

颅内血内血肿微微创清除清除术山西省针灸研究所1.第一部分第一部分 颅内血内血肿患者的病史采患者的病史采集和体格集和体格检查一、病史的采集 1、现病史 主要初步明确以下两个问题:1)根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断。2)根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。2.一、一、病史的采集病史的采集1)1)自自发发性性颅颅内血内血肿肿 起病的情况和起病的情况和发发病的病的时间时间，本次，本次发发病的病的原因或原因或诱发诱发因素。如起病因素。如起病时时患者是在安静的状患者是在安静的状态还态还是在活是在活动动或或紧张紧张状状态态;是急性起病是急性起病还还是逐是逐渐渐起病，是完全性卒中起病，是完全性卒中还还是是进进展性卒中展性卒中;主要症状的特点主要症状的特点:包括症状提示的病包括症状提示的病变变部部位及范位及范围围、性、性质质和持和持续时间续时间、严严重程度、加重或减重程度、加重或减轻轻的因的因素。大部分自素。大部分自发发性性脑脑出血患者，首出血患者，首发发症状症状为头为头痛、呕吐、痛、呕吐、意意识识障碍及局灶性神障碍及局灶性神经经功能缺失征，多功能缺失征，多为为完全性卒中，在完全性卒中，在6 6小小时时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在继续继续，导导致血致血肿肿不断地不断地扩扩大，其症状可呈大，其症状可呈进进行性行性恶恶化，甚化，甚至持至持续续达达2424小小时时以上以上;注意各症状注意各症状发发生生时间时间上的先后关系，上的先后关系，有系有系统统地按地按发发展展过过程程记录记录。往往首。往往首发发的局灶神的局灶神经经功能缺失功能缺失征具有定位的意征具有定位的意义义;详细记录详细记录其他伴随的症状，有重要其他伴随的症状，有重要鉴鉴别诊别诊断意断意义义的阴性症状的阴性症状;入院前入院前诊诊治的治的经过经过及有关的治及有关的治疗疗效果。效果。3.一、病史的采集一、病史的采集(2)(2)外外伤伤性性颅颅内血内血肿肿 受受伤时间伤时间;着力部位着力部位:根据着力部位可根据着力部位可初步判定初步判定脑伤脑伤的部位的部位;致致伤伤原因原因:应询问应询问是跌落是跌落伤伤、打、打击击伤伤、挤压伤挤压伤、交通事故或火器、交通事故或火器伤伤等等;分析其受分析其受伤伤机制，属于机制，属于加速加速伤伤、减速、减速伤伤或有无旋或有无旋转转暴力暴力;外外伤伤程度及范程度及范围围大小大小:根据暴力大小，可估根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻计颅脑损伤轻重。入院当重。入院当时应时应根据昏根据昏迷持迷持续时间续时间及格拉斯哥及格拉斯哥评评分分对伤对伤情情进进行估行估计计，并在病情未，并在病情未稳稳定前，反复定前，反复进进行行伤伤情情评评估，以估，以观观察察疗疗效、效、评评定定预预后后;受受伤伤当当时时和和伤伤后表后表现现:重点重点询问询问意意识识障碍情况，受障碍情况，受伤伤当当时时有无有无昏迷，昏迷持昏迷，昏迷持续时间续时间，有无中，有无中间间清醒期，或中清醒期，或中间间意意识识好好转转期，有无意期，有无意识识障碍障碍进进行性加重行性加重;伤伤后有无抽搐、呕吐、口鼻后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、二便失禁出血、二便失禁;瞳孔有何瞳孔有何变变化，肢体能否活化，肢体能否活动动;伤伤后后处处理理经过经过:注意有无合并注意有无合并伤伤、多、多发发性性损伤损伤，伤伤后用后用过过何种何种药药物、物、时间时间和和剂剂量。量。伤伤后后进进行何种行何种检查检查及及结结果。如果。如伤伤口已口已缝缝合，合，应询问应询问手手术时术时的的发现发现，如骨折、异物、有无，如骨折、异物、有无脑组织脑组织溢出等。溢出等。4.一、一、病史的采集病史的采集2过去史 过去病史的了解包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。如有无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血压病，应详细询问平时血压或最高血压，是否服用降压药物及持续时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期服用影响凝血机制的药物。还应了解患者的个人嗜好，如有无酗酒史。5.一、一、病史的采集病史的采集3家族史 了解患者家族成员中有无高血压病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明原因的颅内出血有重要参考意义。6.二、体格二、体格检查n n脑脑出血病人多有高血出血病人多有高血压动压动脉硬化，多脉硬化，多为为老年人，常合并心、老年人，常合并心、肺、肺、肾肾等等脏脏器器损损害害;外外伤伤性性颅颅内血内血肿肿的患者，可能伴有身体的患者，可能伴有身体其他部位其他部位损伤损伤，如，如颌颌面、四肢面、四肢伤伤，胸、腹腔，胸、腹腔脏脏器器损伤损伤，脊，脊柱柱损伤损伤等，伴有合并等，伴有合并伤伤患者病死率会明患者病死率会明显显增高。重增高。重视视全身全身检查检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预预后的后的判断。判断。检查检查包括患者的意包括患者的意识识状状态态;精神状精神状态态、语语言言对对答、心答、心脏脏功能、呼吸的功能、呼吸的节节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与失禁等。特失禁等。特别应别应重重视视生命体征的生命体征的检查检查，包括体温、脉搏、，包括体温、脉搏、呼吸和血呼吸和血压压。合并消化道大出血或。合并消化道大出血或脑伤脑伤合并其他系合并其他系统统外外伤伤可引起血可引起血压压下降，甚至休克。下降，甚至休克。脑脑出血患者常伴出血患者常伴恶恶性高血性高血压压，甚至甚至发发生高血生高血压脑压脑病。病。颅颅内出血引起内出血引起颅颅内内压压增高，甚至增高，甚至发发生高生高颅压颅压危象，表危象，表现现血血压压升高、脉搏与呼吸升高、脉搏与呼吸节节律律缓缓慢即慢即CushingCushing三三联联征。征。7.二、体格二、体格检查 1 1一般一般检查检查 (1)(1)全身全身检查检查。(2)(2)头颅头颅局部的局部的检查检查 头颅头颅有无畸形，有无异常的血有无畸形，有无异常的血管瘤。管瘤。头头皮的挫皮的挫伤伤、裂、裂伤伤或血或血肿肿的部位，有无骨的部位，有无骨折。折。张张力不高的力不高的头头皮血皮血肿肿中中间处较软间处较软，常易，常易误诊误诊为为凹陷骨折。凹陷骨折。头头皮裂皮裂伤伤挫开挫开说说明帽状腱膜明帽状腱膜层层断裂。断裂。开放开放伤时应检查伤伤时应检查伤口口污污染情况、有无异物、骨折染情况、有无异物、骨折及及脑脑脊液、脊液、脑组织脑组织外溢等。火器外溢等。火器伤应检查弹伤应检查弹道的道的入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变变及及脑脑脊液、耳鼻漏等。脊液、耳鼻漏等。8.二、体格二、体格检查2神经系绕检查 一般讲，对颅内血肿患者应进行全面、详尽的神经系统检查。但多数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍，不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必要的神经系统检查，迅速作出病情判断，尽早进行处理。9.二、体格二、体格检查(1)意识状态检查 意识障碍是颅内出血发病时重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此方法简便、能较准确地反映意伤情，国际创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损伤程度最常用的一种标准。10.二、体格二、体格检查格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷计计分（分（分（分（Glasgow comaGlasgow coma，GCSGCS）睁睁眼反眼反应应 语语言反言反应应 运运动动反反应应 正常正常睁睁眼眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 遵命运遵命运动动 6 6 呼呼唤睁唤睁眼眼 3 3 回答回答错误错误 4 4 遵命运遵命运动动 6 6 刺痛刺痛睁睁眼眼 2 2 含混不清含混不清 3 3 刺痛刺痛躲躲避避 4 4无反无反应应 1 1 唯有声唯有声叹叹 2 2 刺痛屈肢刺痛屈肢 3 3 无反无反应应 1 1 刺痛伸肢刺痛伸肢 2 2 无反无反应应 1 111.二、体格二、体格检查n n临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一般来说，分值在7分以下者可认为是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可认为无昏迷。昏迷20分钟，13-15分为轻度脑伤;昏迷20分钟-6小时，8-12分为中度脑伤;昏迷6小时以上，3-7分者为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好转。12.二、体格二、体格检查n n(2)瞳孔检查n n1)检查内容 大小;形状:圆形、椭圆形或不规则形;直接、间接对光反射的表现可描写为灵敏、迟钝或消失。13.二、体格二、体格检查n n2)2)瞳孔异常的意瞳孔异常的意义义n n一瞳孔散大一瞳孔散大:可能有三种情况可能有三种情况:视视网膜或网膜或视视神神经损伤经损伤:表表现为现为病病侧侧瞳孔散大并失明。直接瞳孔散大并失明。直接对对光反光反应应和和对侧对侧瞳孔瞳孔间间接接光反光反应应均消失。但病眼的均消失。但病眼的间间接接对对光反光反应应存在存在;动动眼神眼神经经麻麻痹痹:瞳孔散大，但瞳孔散大，但视视力存在或正常，而直接、力存在或正常，而直接、间间接接对对光反光反应应均消失，此外均消失，此外还还伴有上伴有上睑睑下垂、眼球不能作上、下下垂、眼球不能作上、下视视和内和内收运收运动动。这这种情况多种情况多见见于于颅颅内血内血肿继发肿继发天幕裂孔前疝形成天幕裂孔前疝形成或或动动眼神眼神经经的直接的直接损伤损伤。小。小脑脑幕切迹疝早期瞳孔有短幕切迹疝早期瞳孔有短暂暂的的缩缩小，小，继继之散大，但病之散大，但病变损伤变损伤中中脑时则脑时则引起双引起双侧侧瞳孔散大，瞳孔散大，直接、直接、间间接接对对光反光反应迟钝应迟钝或消失，病人或消失，病人还还伴有意伴有意识识障碍及障碍及对侧对侧肢体肢体瘫痪瘫痪;眼外眼外伤伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可出出现伤侧现伤侧瞳孔散大。瞳孔散大。14.二、体格二、体格检查n n双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧交感神经纤维(双侧Horner综合症)。此时瞳孔对光反应尚可保留。n n单侧瞳孔缩小 病侧瞳孔缩小，但对光反应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧病变。15.二、体格二、体格检查n n双侧瞳孔散大 常见于:脑疝晚期脑干功能衰竭患者;双侧视神经损伤;某些药物中毒(如巴比妥类)。16.二、体格二、体格检查n n(3)运动功能检查 对清醒而合作的患者，肢体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的患者，只能根据对外界刺激作出的反应来判断其运动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称以及肢体坠落试验判断有无瘫痪以及瘫痪的程度。17.二、体格二、体格检查n n1)1)肌力肌力 肌力判断肌力判断标标准常采用徒手肌力准常采用徒手肌力检查检查法法:n n5 5级级:肌力正常肌力正常;n n4 4级级:可可对对抗阻力活抗阻力活动动，但比正常肌力弱，但比正常肌力弱;n n3 3级级:肢体能肢体能对对抗重力，抬离床面，但不能抗重力，抬离床面，但不能对对抗阻力抗阻力活活动动;n n2 2级级:肌肉可收肌肉可收缩缩，有肢体活，有肢体活动动，不能，不能对对抗重力抗重力;n n1 1级级:有肌肉收有肌肉收缩缩，无肢体活，无肢体活动动;n n0 0级级:无肌肉收无肌肉收缩缩。18.二、体格二、体格检查n n根据瘫痪的形式不同分为:单瘫:一个肢体瘫痪，损害部位可见于周围神经。一侧脊髓前角或对侧大脑皮质运动区部分损伤;偏瘫:为一侧上下肢的中枢性瘫痪:常伴有病侧中枢性面瘫和舌瘫，病变多在对侧内囊附近或大脑半球中央前回，常见于脑出血、颅脑损伤等;交叉性瘫:病侧颅神经运动核周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪，这是脑干损害的特征性体征，多见于脑干出血。19.二、体格二、体格检查n n2特殊状态n n去皮层强直:肌张力增高，肩关节内收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示脑干红核以上损害或大脑皮层广泛性病变;去脑强直:四肢强直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌侧屈曲，下肢伸直，或有角弓反张、头后仰、多为中脑红核水平的损害。20.二、体格二、体格检查n n(4)(4)反射的反射的检查检查 人体正常人体正常时时，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及关，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及关节节内内的本体感受器引起的反射，称的本体感受器引起的反射，称为为深反射或肌腱反射深反射或肌腱反射;刺激作用于皮肤、刺激作用于皮肤、粘膜感受器引起的反射，称粘膜感受器引起的反射，称为为浅反射。在病理状浅反射。在病理状态态下，下，则则出出现现增增强强或或减弱的改减弱的改变变。n n1)1)深反射深反射检查检查 神神经经系系统统深反射的深反射的检查检查包括肱二包括肱二头头肌健反射、肱三肌健反射、肱三头头肌肌腱反射、腱反射、桡桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛髌阵挛及踝及踝阵挛阵挛等。深反等。深反射射检查检查的异常，的异常，为锥为锥体束受体束受损损的表的表现现之一，其之一，其检查结检查结果以亢果以亢进进、增、增强强、正常、减弱或消失来表示。大正常、减弱或消失来表示。大脑脑皮皮质质运运动动区和区和锥锥体束受体束受损时损时，深反射，深反射则则会出会出现现增增强强或亢或亢进进，单侧单侧者且具定位价者且具定位价值值，如双，如双侧侧深反射亢迸或增深反射亢迸或增强强而无而无瘫痪瘫痪及肌及肌张张力增高，力增高，则则无无临临床定位意床定位意义义;腱反射减弱或消失，常腱反射减弱或消失，常见见于小于小脑损脑损害及下运害及下运动动神神经经元性元性瘫痪瘫痪。n n2)2)浅反射的浅反射的检查检查 浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睾反射等，均射及提睾反射等，均为临为临床上常用的浅反射床上常用的浅反射检查检查。浅反射的。浅反射的检查结检查结果，果，临临床上以正常、减弱或消失床上以正常、减弱或消失记录记录。单侧单侧反射的减弱或消失，反射的减弱或消失，对对上运上运动动神神经经元元瘫痪诊瘫痪诊断的定位有断的定位有较较大意大意义义。21.二、体格二、体格检查n n3)3)病理反射的病理反射的检查检查 病理反射是指在正常情况下不病理反射是指在正常情况下不出出现现或没有的反射，只有中枢神或没有的反射，只有中枢神经经系系统统的的锥锥体束体束受到受到损伤时损伤时，才会出，才会出现现阳性病理征。在阳性病理征。在临临床上，床上，常用的病理反射常用的病理反射检查检查有有:弹弹指指试验试验(Hoffmann(Hoffmann征征):):在正常人当中在正常人当中约约2 24 4发发生双生双侧弹侧弹指指试验试验阳性，阳性，因此，因此，弹弹指指试验试验的的检查检查，以，以单侧单侧阳性的表阳性的表现现才具才具有有临临床意床意义义。BabinskiBabinski征征;划足外划足外缘试验缘试验 (Chaddock(Chaddock征征););推推胫试验胫试验 (Oppenheim(Oppenheim征征););腓腓肠肠肌肌挤压试验挤压试验(Gordon(Gordon征征)。在。在这这些病理反射中，以些病理反射中，以BabinskiBabinski征与征与ChaddockChaddock征更常用征更常用 22.一、微一、微创术适适应证与禁忌与禁忌证n n与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此，适应证广。2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会制订了以下的适应证和禁忌证。23.1.适适应证n n(1)高血压性脑出血 脑叶出血30ml;基底节区出血30ml;丘脑出血10ml;小脑出血10ml;脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。24.n n(2)外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿量30ml，幕下血肿量10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;亚急性、慢性硬脑膜下血肿;脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理;颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。25.n n(3)其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血(严重凝血障碍除外)、Moyamoya病、不明原因的脑内血肿。n n(4)其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。26.2.禁忌禁忌证n n(1)脑干功能衰竭。n n(2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。n n(3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。27.二、手二、手术时机机n n高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6小时内)、早期(发病48小时内)、延期手术(发病48小时以后)。关于手术时机的选择，目n n前国内外学者意见也末统一。这与采取的手术方法不同有一定的关系。28.n n病理病理发现发现在在6 6小小时时后与血后与血肿肿接触的接触的脑实质脑实质内会内会发发生随着生随着时时间间的的变变化由近及化由近及远远的出的出现现伴随伴随红细红细胞浸胞浸润润的坏死的坏死层层，发发生生血血肿肿周周围围外外侧侧小血管出血小血管出血层层、海、海绵样变绵样变性和水性和水肿肿等一系列等一系列病理生理病理生理变变化。因此化。因此认为认为在在这这些些继发继发性性变变化以前清除血化以前清除血肿肿，可使周可使周围围的的脑实质脑实质的的继发损继发损害降至最低程度，害降至最低程度，这对这对降低患降低患者病死率，提高生存者病死率，提高生存质质量起着重要的作用，据量起着重要的作用，据统计统计，在高，在高血血压脑压脑出血死亡患者中，出血死亡患者中，47.247.2死于死于发发病后病后2424小小时时，早期，早期积积极干极干预预也会也会对对患者病情患者病情继续恶继续恶化起到阻断作用，化起到阻断作用，鉴鉴于于这这些原因，些原因，2020世世纪纪7070年代以后主年代以后主张张早期早期 (发发病病2424小小时时内内)甚至甚至超早期超早期 (发发病病6 6小小时时内内)手手术术者日益增多，者日益增多，颅颅内血内血肿肿微微创创清清除技除技术术由于其自身的由于其自身的优势优势，许许多学者多学者认为进认为进行超早期手行超早期手术术对对降低患者病死率，提高生存降低患者病死率，提高生存质质量更有帮助，但在量更有帮助，但在发发病后病后6 6小小时时内，患者内，患者继续继续出血或再出血的几率出血或再出血的几率较较高，高，对对缺乏超缺乏超早期手早期手术经验术经验者者 (特特别别是神是神经经内科医内科医师师)，手，手术术在在发发病后病后6-76-7小小时进时进行更行更为稳为稳妥。妥。29.n n2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会中对手术时机做了以下说明:30.n n1.自发性脑出血n n(1)如果病情快速迸展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。n n(2)部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。31.n n2.2.外外伤伤性性颅颅内血内血肿肿n n(1)(1)急性硬急性硬脑脑膜外、硬膜下血膜外、硬膜下血肿肿，原，原则则上上应应尽早手尽早手术术。n n(2)(2)亚亚急性、慢性硬急性、慢性硬脑脑膜下血膜下血肿肿，可，可择择期手期手术术;n n(3)(3)脑脑内血内血肿肿参照自参照自发发性性脑脑出血的手出血的手术时术时机。机。n n(4)(4)外外伤伤性血性血肿选择肿选择病情病情较稳较稳定的定的时间时间段手段手术术，脑脑挫裂挫裂伤伤、脑肿胀严脑肿胀严重的重的颅颅内血内血肿肿，应应以以选择选择开开颅颅手手术为术为宜。宜。32.三、三、术前准前准备n n手术前，应对患者的全身情况、能否耐受手术，进行严密的观察和仔细的分析判断。特别是要注意保持呼吸道通畅、血压及颅内压合理控制等问题，目的在于改善患者的基本状况，使其能顺利完成手术。一旦决定手术，应在最佳时间内完成。对出现脑疝的患者，应以最快的速度准备和进行手术。33.n n1.一般准备 颅内血肿多为急诊病例，应尽快完成诊断、治疗的整个过程。因此术前的一切检查、准备工作应从简，进行必要的实验室检查或特殊检查。若病情危重，检查应选择重点、疑点进行。手术医师应周密分析和估计手术可能出现的问题，拟定各种有效的治疗方案。34.n n(1)术前检查 实验室检查:血、尿常规，凝血象，血糖，血型等;其他检查:根据病情需要，选作心电图，血生化，肝、肾功能，n n复查CT。n n(2)术前药物 对疼痛、烦躁者，应使用肌肉或静脉注射速效镇静剂(如地西泮)、止痛剂(如强痛定)等药物，及时解除躁动使其维持安静状态。35.n n(3)剃头备皮。n n(4)签署手术同意书 确定采用手术治疗后，在术前应与患者或家属(或委托人)作详细的谈话，应详细说明手术方法、利弊，手术的必要性和可能发生的危险，取得患者及家属对治疗方案的理解和同意，患者或家属签署手术同意书后，方能手术。36.2.药品准品准备n n(1)(1)消毒消毒药药品品 威力碘或威力碘或4 4碘酊、碘酊、7575酒精。酒精。n n(2)(2)镇镇静静剂剂 地西泮、苯巴比妥地西泮、苯巴比妥钠钠，氯氯丙丙嗪嗪、异而、异而嗪嗪等。等。n n(3)(3)镇镇痛痛剂剂 强强痛定等。痛定等。n n(4)(4)止吐止吐剂剂 胃复安等。胃复安等。n n(5)(5)血血肿肿冲洗、液化冲洗、液化剂剂 0.90.9生理生理盐盐水，尿激水，尿激酶酶、肝素、透、肝素、透明明质质酸酸酶酶。n n(6)(6)局部止血局部止血剂剂 肾肾上腺素、立止血等。上腺素、立止血等。n n(7)(7)局麻局麻药药 利多卡因等。利多卡因等。n n（8)8)脱水、利尿脱水、利尿剂剂 甘露醇、吠塞米甘露醇、吠塞米 (速尿速尿)等。等。n n(9)(9)降降压压、急救及心肺复、急救及心肺复苏类药苏类药物。物。37.3.专用器械准用器械准备n n(1)手枪式充电电钻。n n(2)钻头。n n(3)一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。n n(4)无菌引流袋1个。n n(5)血肿手术包 包括治疗巾(45块)、敷料、弯盘、量杯、剪刀、限位器、血管钳等。38.4.专用治用治疗室的准室的准备n n(1)专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及紫外线照射2次，定期作空气消毒和细菌培养n n(2)室内配有良好照明，备有手术床，急救药品车，血压、心电监护仪，吸氧装置、吸引器及通气导管、气管插管及呼吸气囊等设备。39.四、微四、微创术方案的方案的选择及全程治及全程治疗原原则n n1.微创术方案的选择 应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。n n(1)类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量50ml，可做单针穿刺。n n(2)丘脑出血10ml，或基底节出血2cm2cm。n n(3)(3)脑脑叶、硬膜下或硬膜外血叶、硬膜下或硬膜外血肿肿靶点靶点应选择应选择在靠近在靠近颅颅骨的血骨的血肿肿最大最大层层面。面。45.n n(4)伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺n n(5)小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦，穿刺点根据复查CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。46.4血血肿颅表定位方法表定位方法 n n血肿颅表定位是治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用。47.n nl)CT片定位法n n1)确定颅表基线 常规横断扫描采用的基线有以下几种:眶耳线(OM线):由外眦至外耳孔的连线，它垂直于台面，临床最常用;n n瑞氏基底线(RB线):指眶下缘与外耳孔上缘的连线;眉听线(EM线):是眉毛上缘中点与外耳孔的连线(常用以检查颅后窝)。48.n n根据根据CTCT片的片的实际结实际结果，以果，以颅颅底骨性底骨性结结构和眼球构和眼球为为参照物，参照物，确定基确定基线线，具体方法如下，具体方法如下:观观察察CTCT片第一、第二甚至第片第一、第二甚至第三三层层面面图图，确定基，确定基线线前方通前方通过过眼眶或眼球的哪一部分，用眼眶或眼球的哪一部分，用龙龙胆紫在患者胆紫在患者颅颅表相表相应应位置作位置作标记标记;观观察上述基察上述基线线后方与后方与骨性外耳道孔的毗骨性外耳道孔的毗邻邻关系，一般骨性外耳道孔在关系，一般骨性外耳道孔在层层面面线线定定位位图图上有一个上有一个圆圆形低密度影点，形低密度影点，该该影点的前方影点的前方紧紧靠下靠下颌颌关关节节突的后方，如第二突的后方，如第二张层张层面面图图正好通正好通过过骨性外耳道孔，可骨性外耳道孔，可在在该层该层面面图图上看到骨性外耳道的开口，便可在上看到骨性外耳道的开口，便可在层层面面线线定位定位图图上上测测量出基量出基线线后端与骨性外耳道孔的距离后端与骨性外耳道孔的距离;以患者以患者颅颅表表软组织软组织外耳道口外耳道口为标为标准，确定骨性外耳道孔在准，确定骨性外耳道孔在颅颅表的相表的相应应位置，一般骨性外耳道孔比位置，一般骨性外耳道孔比颅颅表表软组织软组织外耳道口高外耳道口高lcmlcm，用用龙龙胆紫胆紫标标出骨性外耳道孔在出骨性外耳道孔在颅颅表的位置表的位置;49.n n根据CT层面线定位图上基线后端与骨性外耳道孔测量的实际距离，用已标出的颅表骨性外耳道孔点为标准，用龙胆紫标出基线后端的位置;用龙胆紫画出连接前后二点的直线，此线即为与CT扫描相对应的颅表基线;若CT片中头颅严重不对称，则需按上述方法将两侧的标志点在颅表上标出，通过四点画出基线平面;在颅表上画出连接眉间中点与枕外粗隆的正中矢状线备用。50.n n2)确定血肿穿刺平面n n血肿穿刺平面的选择原则:颅内单发血肿，穿刺平面应选择血肿的最大层面且血肿外侧边缘距颅骨内板相对较近的中间面层。例如CT上显示有三个层面的血肿，其中第二层面既是血肿的最大层，又是血肿的中间层面，以球形血肿而言自然也是外侧缘离颅骨内板最近，该层就是所要确定的穿刺平面。51.n n3)确定血肿颅表穿刺点及穿刺针长度 血肿颅表穿刺点的选择要注意避开头皮上颞浅动脉主干，脑皮层运动区，侧裂血管，上矢状窦，横窦等。52.n n(2)CT(2)CT扫扫描定位法描定位法 该该方法是在方法是在CTCT扫扫描同描同时时，按照，按照三三维维立体定向原立体定向原则则，进进行血行血肿肿定位。本法通定位。本法通过过CTCT扫扫描面，确定穿刺靶点在水平描面，确定穿刺靶点在水平 (上下方位上下方位)面上的面上的方位方位;穿刺平面确定后，通穿刺平面确定后，通过过移移动标动标志志 (如心如心导导管管)摆摆放的前后方位，来确定穿刺点及靶点在冠状放的前后方位，来确定穿刺点及靶点在冠状 (前前后方位后方位)面上的方位面上的方位;通通过过CTCT机机测测量穿刺点与靶点量穿刺点与靶点的直的直线线距离而距离而选择选择穿刺穿刺针针的的长长度，在血度，在血肿肿穿刺平穿刺平面上面上对对靶点靶点进进行准确穿刺，来确定靶点在矢状行准确穿刺，来确定靶点在矢状（左右方位（左右方位)上的方位，即穿刺靶点是水平面、冠上的方位，即穿刺靶点是水平面、冠状面、矢状面、矢妆妆面的交面的交汇汇点。点。53.(4)各部位各部位颅内血内血肿定位、穿刺要点定位、穿刺要点n n1)基底节区血肿 n n2)丘脑血肿 血肿在10ml以上，宜采用CT下定位法n n3)额叶血肿 穿刺点选在前额部，但应注意避开额窦及矢状窦(中线旁开2cm以上)，采用CT片或CT下定位，穿刺针不要求与矢状面垂直，而应与颅骨垂直。54.n n5)5)枕叶血枕叶血肿肿 CTCT片定位往往因片定位往往因为误为误差太大，达不到准确穿差太大，达不到准确穿刺的要求，宜采用刺的要求，宜采用侧侧卧位，卧位，CTCT下定位法，穿刺点的下定位法，穿刺点的选择应选择应在横在横窦窦投影投影线线上上2cm2cm、中、中线线旁开旁开2cm2cm以外的适当位置，穿以外的适当位置，穿刺刺针针不不强调强调与矢状面垂直，而尽量与与矢状面垂直，而尽量与颅颅骨垂直。骨垂直。n n6)6)脑脑室室铸铸形血形血肿肿 脑脑室室对对称性称性扩扩大，无移位大，无移位时时，宜采用，宜采用侧侧脑脑室前角、枕角及三角区常室前角、枕角及三角区常规规的穿刺方法。的穿刺方法。侧脑侧脑室室扩扩大伴大伴移位，宜采用移位，宜采用CTCT下定位后，再下定位后，再进进行定向穿刺。行定向穿刺。n n7)7)小小脑脑血血肿肿 小小脑脑穿刺点的穿刺点的选择选择要求在横要求在横窦窦投影投影线线下下2cm2cm，中中线线 (枕枕窦窦投影投影线线)旁开旁开2cm2cm以外的适当位置，穿刺以外的适当位置，穿刺针针尽量尽量与枕与枕鳞鳞部垂直，否部垂直，否则则穿刺穿刺针针在在钻颅时钻颅时有滑向枕大孔区的危有滑向枕大孔区的危险险性，宜采用性，宜采用侧侧卧位、卧位、CTCT下定位下定位55.六、微六、微创术具体操作步具体操作步骤 n n(1)根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。n n(2)常规消毒。n n(3)穿刺点局麻 常用2利多卡因5ml作皮内、皮下、肌肉和骨膜下浸润麻醉。56.n n(4)操作方法n n1)在所需长度穿刺针上，距针尖2.0-2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。n n2)穿刺点应避开如下部位 额窦;在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上;穿刺点应尽量避开翼点(颧弓上4.Ocm太阳穴附近)、中央沟、脑膜中动脉起始部(眼眶外侧部)57.n n3)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线、穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。因此，为了保证穿刺方向的准确，应将参照线充分暴露。58.n n4)钻颅时请注意旋迸方向为顺时针旋转。按设定的穿刺方向直线进针，避免在钻透颅骨外板后再调整角度，引起穿刺针断裂。n n5)钻透颅骨、硬脑膜后拨出穿刺针，用导丝插入软管，使针体缓慢进入血肿边缘。59.n n6)6)血血肿肿的的处处理理 出血后血液凝固形成三种物理状出血后血液凝固形成三种物理状态态即液即液态态、半固、半固态态及固及固态态。前两种者。前两种者约约占占总总量的量的3030、5050。穿刺。穿刺针进针进血血肿边缘肿边缘后，拔出后，拔出针针芯，芯，进进行抽吸。行抽吸。n n血血肿肿液液态态部分的部分的处处理理:穿刺穿刺针针达到血达到血肿边缘肿边缘后，一后，一般很容易吸出液般很容易吸出液态态部分部分;用用5ml5ml注射器抽吸注射器抽吸时时若遇若遇阻力可原位旋阻力可原位旋转转穿刺穿刺针针方向，方向，调调整整针针尖部尖部侧侧孔的孔的方位方位;同同时时可插入可插入针针芯芯缓缓慢深入穿刺慢深入穿刺针针，直至血，直至血肿肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘肿边缘部部位的液位的液态态和半固和半固态态血血肿肿部分吸出。部分吸出。60.n n穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，这样易引起再出血或者导致颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度(如无液面，可注入数量的生理盐水进行观察)。若上下波动的液面低于l5cm时应停止抽吸(过多的抽吸易因负压造成颅内积气)。61.n n血血肿肿半固半固态态部分的部分的处处理理:用用5ml5ml注射器抽吸注射器抽吸3-5ml3-5ml生理生理盐盐水，水，经针经针体体侧侧管用适当力度快速推注、管用适当力度快速推注、缓缓慢回抽，慢回抽，重复重复2-32-3次，次，这这种正种正负压负压力交替在血力交替在血肿肿腔内形成腔内形成压压力震力震荡荡，可使血，可使血肿肿中央部分破碎形成一个空洞。插中央部分破碎形成一个空洞。插入入针针形血形血肿肿粉碎器，用含粉碎器，用含5 550U/ml50U/ml肝素生理肝素生理盐盐水水液或液或单纯单纯生理生理盐盐水冲洗液，水冲洗液，经针经针形血形血肿肿粉碎器用加粉碎器用加压压推注的方式推注的方式喷喷射到血射到血肿肿中，以冲刷、破碎半固中，以冲刷、破碎半固态态血血肿肿，经经引流管排出。冲洗引流管排出。冲洗时时必必须严须严格遵循格遵循 等量等量置置换换 或或“出多于入出多于入”的原的原则则。注意。注意:液液态态和半固和半固态态血血肿肿的抽吸量，以不超的抽吸量，以不超过计过计算血算血肿肿量的量的3030为为宜宜 (或或较较大血大血肿肿不超不超过过15ml)15ml)，血，血肿肿余下部分可通余下部分可通过过以以 等量交等量交换换 冲洗及引流方法排出，冲洗及引流方法排出，这样这样可提高手可提高手术术安全度。安全度。62.n n7)引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流(若病情危重，可根据情况提前开放引流)，穿刺针尾以无菌敷料包扎。63.3术中注意事中注意事项n n(1)(1)严严格无菌操作，格无菌操作，为为防止防止颅颅内感染，内感染，针针具使用必具使用必须严须严格格坚坚持一次性使用的原持一次性使用的原则则。n n(2)(2)血血肿肿腔冲洗液的使用要点腔冲洗液的使用要点 有出血有出血倾倾向者向者 (血血压压持持续续增高、血增高、血肿肿形形态态不不规则规则、酗酒等、酗酒等)，选选用冰用冰生理生理盐盐水水;深部及丘深部及丘脑脑血血肿肿，尽量避免使用冰，尽量避免使用冰盐盐水水;无出血无出血倾倾向者，采用常温生理向者，采用常温生理盐盐水水500M+500M+肝素肝素12500U12500U，或，或单单用生理用生理盐盐水。水。n n(3)(3)血血肿肿液化液化剂剂的使用要点的使用要点 无出血无出血倾倾向者，尿激向者，尿激酶酶1-51-5万万U+U+肝素肝素12500U+12500U+透明透明质质酸酸酶酶1500U;1500U;有出有出血血倾倾向者，尿激向者，尿激酶酶1-51-5万万U+U+透明透明质质酸酸酶酶1500U;1500U;脑脑室内血室内血肿肿、或、或经经冲洗液化之后的冲洗液化之后的脑脑内血内血肿肿、与、与脑脑室相通的室相通的脑脑内血内血肿肿，液化，液化剂剂只能只能选选用尿激用尿激酶酶。64.微微创术后后n n微创术后，根据复查CT情况，进入重复冲洗、液化周期。此时应重复进行抽吸血肿、冲洗清除血肿+注入液化剂+闭管、开放引流。一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个周期处理。第二个24小时酌情使用2-3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3-5天内n n根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。65.n n4 4引流方法引流方法n n(1)(1)术术中有再出血的病例采取开放引流中有再出血的病例采取开放引流 (不不夹闭夹闭引流引流管管)，待出血停止后，根据复，待出血停止后，根据复查查CTCT情况，决定是否情况，决定是否冲洗和液化血冲洗和液化血肿肿。n n(2)(2)血血肿肿引流采取低位。与引流采取低位。与脑脑室相通的血室相通的血肿肿引流或引流或单纯脑单纯脑室引流，室引流，应应注意抬高引流袋高度注意抬高引流袋高度(引流袋引流袋顶顶端高于穿刺点端高于穿刺点l5cm)l5cm)以以调调控控颅颅内内压压、避免、避免产产生低生低颅颅压压。n n3)3)一般引流一般引流时间时间3-73-7天，如病情需要可适当延天，如病情需要可适当延长长。停止引流前，先挂高引流袋或停止引流前，先挂高引流袋或夹闭夹闭引流管引流管1 1天，若天，若无无颅颅内内压压增高表增高表现现，方可最后，方可最后终终止引流。止引流。66.5拔拔针的指征与方法的指