高血压合并出血.ppt

门脉高压症合并食管胃静脉曲门脉高压症合并食管胃静脉曲张破裂出血的治疗现状张破裂出血的治疗现状序序nEGVB是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症。是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症。n肝硬化病人中有肝硬化病人中有50%出现食管胃底静脉曲张出现食管胃底静脉曲张.n有有EGV的病人中约有的病人中约有50%60%并发大出血。并发大出血。n出血的突出特点：量较大、来势猛、病情险、病死率高达出血的突出特点：量较大、来势猛、病情险、病死率高达40以上。以上。n如不及时如不及时治疗治疗可因急性出血性休克而导致严重后果。可因急性出血性休克而导致严重后果。n对对EGVB的治疗一直以来是国内外治疗肝硬化门静脉高压的治疗一直以来是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一，意义十分重要。症的主要目的和内容之一，意义十分重要。食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血（Esophageal gastric variceal bleeding,EGVBEsophageal gastric variceal bleeding,EGVB）门静脉高压症压力门静脉高压症压力过高过高时，导致时，导致食管和食管和/或胃底或胃底V V曲张破裂的曲张破裂的出血出血.EGVB的定义的定义 门脉阻力门脉阻力 和或和或 PHT 门脉血流量门脉血流量n肝内血流阻力肝内血流阻力 PHTPHT始动因素始动因素n门脉血流量门脉血流量 PHTPHT重要因素重要因素n内脏血流量内脏血流量 PHTPHT维持因素维持因素 内脏血管扩张内脏血管扩张 心输出量心输出量 血容量血容量门脉高压症形成的基础门脉高压症形成的基础n破裂学说：破裂学说：静脉壁张力直径静脉壁张力直径压力压力曲张静脉直径曲张静脉直径曲张静脉内压力曲张静脉内压力n糜烂学说：糜烂学说：尚未被组织学证实尚未被组织学证实溃疡形成溃疡形成酸反流酸反流EGVB的发生机制：的发生机制：l来势凶猛，出血量大，来势凶猛，出血量大，病情危重，死亡率高。病情危重，死亡率高。EGVB的特点：的特点：n 呕血、黑便、便血和周围循环衰竭。呕血、黑便、便血和周围循环衰竭。l是目前最常见、最危急、死亡率最高，是目前最常见、最危急、死亡率最高，且是需紧急抢救的内科急症之一！且是需紧急抢救的内科急症之一！EGVB的特征：的特征：n肝硬化肝硬化患者约患者约50有有EGV。EV发生与肝病程度相关：发生与肝病程度相关：nChild A级患者级患者40发生；发生；nchild C级患者高达级患者高达85。n无无V曲张曲张LC者每年有者每年有8%出现静脉曲张；出现静脉曲张；n轻度曲张者每年有轻度曲张者每年有8%发展为重度曲张。发展为重度曲张。nV曲张出血的发生率每年约为曲张出血的发生率每年约为5%15%。2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南静脉曲张的自然病程：静脉曲张的自然病程：l酒精性肝硬化酒精性肝硬化EGV（50%）EGV（7080%）l肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化EGV（30%）2 Y6 Y7-8 Y V曲张程度：最重要。曲张程度：最重要。肝硬化分级：肝硬化分级：Child B/C。内镜下表现：有红色征。内镜下表现：有红色征。预测出血的重要因素预测出血的重要因素：n门脉压力门脉压力(HVPG1.6kPa(HVPG1.6kPa或或12mmHg)12mmHg)内镜见重度内镜见重度EGVEGVn血容量血容量 临床见严重腹水、浮肿。临床见严重腹水、浮肿。n曲张静脉张力曲张静脉张力 (曲张静脉内压食管腔内压曲张静脉内压食管腔内压)x()x(血管半径血管半径/管壁厚管壁厚度度)。内镜见红色征内镜见红色征n肝功能差肝功能差（Child C)Child C)、持续饮酒持续饮酒EGVB的征兆的征兆：n自然止血率自然止血率：可达：可达40%；n 6 周死亡率周死亡率：虽治疗技术进步，但仍有：虽治疗技术进步，但仍有20%。n初次出血死亡率初次出血死亡率40%40%。n60%60%幸存者幸存者 再次出血再次出血n再次出血死亡率（再次出血死亡率（303050%50%）2W-6MEGVB的预后的预后：HVPG(出血后出血后24内测定内测定)：20mmHg者者1.早期再发出血早期再发出血(住院住院1周内周内)较高：较高：83%；2.止血失败的风险较高：止血失败的风险较高：29%；3.1年死亡率远高于较低者：年死亡率远高于较低者：64%vs20%；4.未治患者约未治患者约60%发生迟发再出血发生迟发再出血(大多发生在大多发生在标志出血后的标志出血后的12年内年内)。EGVBEGVB后一年生存率仅为后一年生存率仅为32%32%80%80%。Ala S:N Engl Med.2001HVPG对预后的影响对预后的影响：n临床表现：临床表现：罹患门静脉高压症罹患门静脉高压症患者出现：患者出现：n呕血或呕血或/和黑便和黑便(便血便血)，伴周围循环衰竭，伴周围循环衰竭征象；征象；除外除外PHG、HU、口鼻咽部或呼吸道病变、口鼻咽部或呼吸道病变出血；出血；除外除外服用某些药物及食物等。服用某些药物及食物等。EGVB的诊断依据的诊断依据：n内镜检查：内镜检查：见有食管或胃曲张见有食管或胃曲张静脉出血。静脉出血。或见粗大曲张静脉或见粗大曲张静脉和胃内血液且无它和胃内血液且无它因可识别的出血。因可识别的出血。EGVEGV的治疗原则的治疗原则n急性出血的治疗急性出血的治疗n预防初次出血：一级预防预防初次出血：一级预防n预防再出血：预防再出血：二级预防二级预防重复套扎重复套扎/硬化疗法硬化疗法,TIPS.急性上消化道出血的治疗指南急性上消化道出血的治疗指南 上消化道出血的患者疑为食道静脉曲张出血上消化道出血的患者疑为食道静脉曲张出血静脉给予静脉给予思他宁思他宁急症内镜检查急症内镜检查非曲张静脉出血非曲张静脉出血食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血内镜下套扎内镜下套扎/硬化疗法硬化疗法止血效果不肯定止血效果不肯定继续使用思他宁继续使用思他宁 2-5天天停思他宁停思他宁，如有再，如有再出血高危因素存在可出血高危因素存在可继续使用继续使用再 出 血止血成功止血成功停思他宁停思他宁 Canadian Journal of Gastroenterology 1997,vol.11,339-343（加拿大）（加拿大）（加拿大）（加拿大）静脉曲张出血静脉曲张出血思他宁或特利思他宁或特利 IVIV急诊内镜治疗急诊内镜治疗 继续思他宁或特利继续思他宁或特利 IV 12IV 12天天观察观察制定预防方案制定预防方案早期复发早期复发再急诊内镜治疗再急诊内镜治疗反复或不能控制出血反复或不能控制出血气囊压迫气囊压迫考虑考虑TIPSTIPS急急性性静静脉脉曲曲张张出出血血治治 疗疗指指南南Ala.I S.N Engl J Med 2001;（美国）（美国）食管胃静脉曲张出血诊治流程图食管胃静脉曲张出血诊治流程图拟诊拟诊EGVB补充血容量补充血容量降低门脉压降低门脉压内镜治疗或内镜治疗或 气囊填塞气囊填塞放射介入或放射介入或 急诊手术急诊手术无效无效无效无效有效有效有效有效 预防性内镜治疗预防性内镜治疗 择其外科手术择其外科手术中华内科杂志2006年6月第45卷第6期,食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（防治共识（2008，杭州），杭州）J Intern Med Concepts Pract 2009,Vol.4,No.2急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗n原则：原则：多学科协作，按危重症监护与处理多学科协作，按危重症监护与处理补充血容量补充血容量控制急性出血控制急性出血预防并发症预防并发症控制控制EGVBEGVB的方法的方法n基础治疗补充血容量等；基础治疗补充血容量等；n药物治疗血管活性药物等药物治疗血管活性药物等;n内镜治疗内镜治疗EVS,EVL,TH;n气囊填塞气囊填塞n放射介入放射介入TIPS等等n外科手术脾切、断流、分流。外科手术脾切、断流、分流。补充血容量补充血容量n中心静脉置管中心静脉置管CVPCVP监测监测n积极输液输血，进行液体复苏积极输液输血，进行液体复苏短时间内输入大量液体有诱发再出血和腹水的危险；短时间内输入大量液体有诱发再出血和腹水的危险；高龄、心肺肾疾患者，防止输液过多引起急性肺水肿；高龄、心肺肾疾患者，防止输液过多引起急性肺水肿；输血指征：输血指征：SBP80SBP30mmHg30mmHg，HGBHGB505070g/L70g/L，HCT25%HCT120bpmHR120bpm；不宜将不宜将HbHb升至升至9090100g/L100g/L以上，以免诱发再出血；以上，以免诱发再出血；血小板血小板5050109/L109/L者，可输注血小板；者，可输注血小板；PTPT延长者应补充凝血酶原复合物。延长者应补充凝血酶原复合物。n仍然为目前最常用的有效治疗方法仍然为目前最常用的有效治疗方法药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 药物治疗优点药物治疗优点n即刻开始治疗；即刻开始治疗；n可降低门脉压力（不同于内镜治疗）；可降低门脉压力（不同于内镜治疗）；n有利于内镜检查及治疗；有利于内镜检查及治疗；n对对EVEV、GVGV、门脉高压性胃病均有效。、门脉高压性胃病均有效。快速降低门脉压力快速降低门脉压力,减少内脏血流量减少内脏血流量药物治疗的关键药物治疗的关键主要药物主要药物n血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物n生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物n其他药物其他药物抑酸药物。抑酸药物。止血药物：巴曲酶、凝血酶、凝血因子、维止血药物：巴曲酶、凝血酶、凝血因子、维生素生素K K等。等。目前公认目前公认降低门脉压降低门脉压力的药物力的药物血管血管加压素加压素血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物内内脏脏血血管管收收缩缩肠系膜、脾子宫等肠系膜、脾子宫等血流减少血流减少减少门静脉血流减少门静脉血流降低门静脉压降低门静脉压n血管加压素：血管加压素：0.4 U/kg0.4 U/kg静注，后以静注，后以 0.2-0.4 0.2-0.4 U/minU/min静滴静滴n三甘氨酰赖氨酸加压素：三甘氨酰赖氨酸加压素：2mg2mg静注，后每静注，后每4 4小时静注小时静注1mg1mg，持续，持续24-3624-36小时或出血控制。小时或出血控制。n国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。推荐联合硝酸甘油：推荐联合硝酸甘油：10-5010-50g/ming/min静滴。静滴。l止血率止血率60%80%。l不降低再出血率和病死率。不降低再出血率和病死率。n明显的增加外周阻力；明显的增加外周阻力；n减少心排出量和冠脉血流量等；减少心排出量和冠脉血流量等；n硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用，减少其心血管副作用，提高止力作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性血有效率和耐受性,对存活率无影响。对存活率无影响。生长抑素生长抑素(Somatostatin)(Somatostatin)是一种环状的十是一种环状的十四肽，由于肽链短，结构简单，容易用化四肽，由于肽链短，结构简单，容易用化学方法合成。学方法合成。奥曲肽奥曲肽(Octreotide)(Octreotide)是含有八个氨基酸的是含有八个氨基酸的环状多肽，环状多肽，其前段的其前段的4个氨基酸与自然的个氨基酸与自然的生长抑素生长抑素14肽前端结构相似肽前端结构相似,故有生长抑故有生长抑素类似物之称素类似物之称。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物HEPATOLOGY,Vol.35,No.6 2002生长抑素生长抑素SSTSSTR-2SSTR-2SSTR-1抑制胰高血糖素抑制胰高血糖素增加血管收缩蛋白激酶增加血管收缩蛋白激酶-C内脏血管收缩内脏血管收缩？减少门脉及其支流的血流量减少门脉及其支流的血流量减少肝脏抵抗减少肝脏抵抗降低门脉压力降低门脉压力钝化内皮因子钝化内皮因子-1，降低肝脏星状细胞降低肝脏星状细胞活性活性抑制抑制肠道积血肠道积血引起引起的胃肠充血效应。的胃肠充血效应。n生长抑素生长抑素(如思他宁如思他宁)：250ug静推后，以静推后，以250ug/h静脉维持静脉维持35d，如仍有出血，如仍有出血,可可增加剂量至增加剂量至500ug/h维持。维持。n奥曲肽奥曲肽(如善宁如善宁)：50ug先静脉推注先静脉推注,后以后以2550ug/h静脉维持静脉维持;持续应用持续应用35d。早期冲击早期冲击即是在治疗早期以思他宁即是在治疗早期以思他宁250g250g缓慢推注，又称弹丸冲击缓慢推注，又称弹丸冲击(bolus injection).(bolus injection).原理在于冲击剂量的生长抑素能显著降低门静脉压和曲张静脉压原理在于冲击剂量的生长抑素能显著降低门静脉压和曲张静脉压,其作其作用优于持续静脉点滴的效果。用优于持续静脉点滴的效果。时机时机:分别于治疗开始时，及治疗分别于治疗开始时，及治疗1h,2h1h,2h时予以冲击；后两次也可于胃镜时予以冲击；后两次也可于胃镜治疗前及发生活动性出血时静脉推注。治疗前及发生活动性出血时静脉推注。方法：可从方法：可从3mg*500ml3mg*500ml中抽取中抽取40ML40ML静推；如用微泵静推；如用微泵3mg*50ml3mg*50ml中可抽取中可抽取4ml4ml静推，或调节微泵速度达成静推，或调节微泵速度达成.n等于或优于等于或优于血管加压素；血管加压素；n等于或优于等于或优于内镜下内镜下EIS等；等；n与与EIS/EVL联合应用，效果优于单一方法。联合应用，效果优于单一方法。n副作用比血管加压素少。副作用比血管加压素少。思他宁思他宁奥曲肽奥曲肽降低门脉压力降低门脉压力首剂推注首剂推注250 g，门脉压力迅速，门脉压力迅速下降下降50%，之后持续输注之后持续输注250 g/h，维持，维持36小时小时门脉压力的下门脉压力的下降降首剂推注首剂推注0.1mg，门脉压力下，门脉压力下降降30%，维持，维持13min之后，之后，无论持续输注或间隔给药，门无论持续输注或间隔给药，门脉压力迅速恢复到原有水平脉压力迅速恢复到原有水平胃肠道分泌胃肠道分泌全面抑制胃肠道外分泌全面抑制胃肠道外分泌对于对于内分泌的抑制强内分泌的抑制强于生长抑于生长抑素，素，外分泌的作用较弱外分泌的作用较弱胰液分泌胰液分泌抑制胰液、胰酶分泌，松弛抑制胰液、胰酶分泌，松弛Oddis括约肌，刺激网状内皮系统，括约肌，刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症减轻内毒素血症间歇给药，造成胰酶反跳，同间歇给药，造成胰酶反跳，同时胰液分泌减少，局部胰酶浓时胰液分泌减少，局部胰酶浓度增高，影响治疗；收缩度增高，影响治疗；收缩Oddis括约肌括约肌对于对于Oddis括约括约肌的作用肌的作用松弛，胰液胆汁引流畅通松弛，胰液胆汁引流畅通收缩，临床发现引起胰腺炎、收缩，临床发现引起胰腺炎、胆石症、胆瘀胆石症、胆瘀八肽的八肽的“脱逸现象脱逸现象”(escape phenomenon-用药用药7天，由于受体的迟天，由于受体的迟钝其抑制胰液及胃酸分泌的作用减弱。钝其抑制胰液及胃酸分泌的作用减弱。)思他宁思他宁奥曲肽奥曲肽l 静脉注射时偶尔出现恶心、静脉注射时偶尔出现恶心、呕吐，呕吐，减慢速度，症状消失减慢速度，症状消失l 无其他副作用无其他副作用l 过敏者及其罕见过敏者及其罕见l 胆囊功能异常，特别是结石和胆瘀胆囊功能异常，特别是结石和胆瘀l 心血管系统，包括窦性心动过缓、传导异常、心心血管系统，包括窦性心动过缓、传导异常、心 律不齐律不齐l 胃肠道反应，包括腹泻、稀便、恶心、腹部不适，还有胃肠道反应，包括腹泻、稀便、恶心、腹部不适，还有较少出现的呕吐、胀气、排便异常、腹胀、便秘等较少出现的呕吐、胀气、排便异常、腹胀、便秘等l 血糖调节紊乱，包括低血糖和高血糖血糖调节紊乱，包括低血糖和高血糖l 甲状腺功能减退甲状腺功能减退l 注射部位反应注射部位反应l 头痛、眩晕头痛、眩晕l 引起胰腺炎引起胰腺炎l 较少出现的副反应，包括疲劳、虚弱、搔痒、关较少出现的副反应，包括疲劳、虚弱、搔痒、关 节痛、背痛、尿道感染、尿频、脂肪吸收不良、节痛、背痛、尿道感染、尿频、脂肪吸收不良、脱发、视觉障碍、抑郁等脱发、视觉障碍、抑郁等 n作用机制：作用机制：收缩内脏小动脉引起门脉血管减少门收缩内脏小动脉引起门脉血管减少门脉压力下降，改善胃肠黏膜微循环治疗脉压力下降，改善胃肠黏膜微循环治疗PHG及其出血。及其出血。受体阻滞剂受体阻滞剂nTriger推荐初始剂量推荐初始剂量1020mg，每天，每天2次，次，24h后每天可递增后每天可递增50%100%。n一般需达一般需达240320mg/d,可获得控制出血、可获得控制出血、改善内镜下胃黏膜病变及防止再出血的改善内镜下胃黏膜病变及防止再出血的效果。效果。n急症出血时一般不予使用。急症出血时一般不予使用。nH2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁西咪替丁法莫替丁法莫替丁n质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑，兰索拉唑，潘妥洛克；奥美拉唑，兰索拉唑，潘妥洛克；埃索美拉唑镁。埃索美拉唑镁。抑酸剂抑酸剂n蛇毒血凝酶；蛇毒血凝酶；n维生素维生素K K；n止血芳酸；止血芳酸；n安络血；安络血；n凝血酶原复合物；凝血酶原复合物；n纤维蛋白原；纤维蛋白原；n凝血酶。凝血酶。止血药物止血药物n蛇毒血凝酶：蛇毒血凝酶：本药具有类凝血酶样作用，能促进血管破本药具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子及血小板损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子及血小板因子因子3(PF3)，使纤维蛋白原降解生成纤维蛋白，使纤维蛋白原降解生成纤维蛋白单体，单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。形成和止血。n维生素维生素K K：参与肝脏内凝血因子参与肝脏内凝血因子、的合成。的合成。n止血芳酸：止血芳酸：增加血小板生成，增强其聚集和粘附力，促增加血小板生成，增强其聚集和粘附力，促使凝血活性物质释放，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血使凝血活性物质释放，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间，并加速血块收缩。时间，并加速血块收缩。n安络血：安络血：增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，降低毛细血管的通透性，增周围组织中的酸性粘多糖，降低毛细血管的通透性，增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间，但不影响凝血过程。从而缩短止血时间，但不影响凝血过程。n凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：本品含有维生素本品含有维生素K依赖的在肝脏合成的依赖的在肝脏合成的四种凝血因子四种凝血因子，。维生素。维生素K缺乏和严重肝脏缺乏和严重肝脏疾患均可造成这四个因子的缺乏。而上述任何一个因子疾患均可造成这四个因子的缺乏。而上述任何一个因子的缺乏都可导致凝血障碍。输注本品能提高血液中凝血的缺乏都可导致凝血障碍。输注本品能提高血液中凝血因子因子，的浓度。的浓度。n纤维蛋白原：纤维蛋白原：在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解变成纤维蛋白，在纤维蛋白稳定因子变成纤维蛋白，在纤维蛋白稳定因子(FXIII)作用下，形作用下，形成坚实纤维蛋白，发挥有效的止血作用。成坚实纤维蛋白，发挥有效的止血作用。n凝血酶：凝血酶：凝血酶能使纤维蛋白原转化成纤维蛋白。局部凝血酶能使纤维蛋白原转化成纤维蛋白。局部应用后作用于病灶表面的血液很快形成稳定的凝血块，应用后作用于病灶表面的血液很快形成稳定的凝血块，用于控制毛细血管、静脉出血，或作为皮肤、组织移植用于控制毛细血管、静脉出血，或作为皮肤、组织移植物的黏合、固定剂。物的黏合、固定剂。n活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。再出血及预防感染。n荟萃分析表明，抗菌药物可通过减少再出血及感荟萃分析表明，抗菌药物可通过减少再出血及感染提高存活率。染提高存活率。n肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物，可使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药物，可使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素（药者也可使用头孢类抗生素（，B）。）。抗菌药物内镜治疗内镜治疗n内镜下曲张静脉套扎治疗内镜下曲张静脉套扎治疗（endoscopic variceal ligation,EVLendoscopic variceal ligation,EVL）n内镜下曲张静脉硬化治疗内镜下曲张静脉硬化治疗（endoscopic injection sclerotherapy,endoscopic injection sclerotherapy,EISEIS）n控制活动性出血和预防再出血的主要措施；控制活动性出血和预防再出血的主要措施；n二者间疗效差异尚待临床验证。二者间疗效差异尚待临床验证。硬化治疗硬化治疗硬化治疗近年来近年来,内镜静脉曲张套扎术内镜静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)和内镜静脉曲张硬化和内镜静脉曲张硬化术术(endoscopic variceal sclerotherapy,EVS)已成为治疗已成为治疗EGVB的首选的首选方法。方法。硬化剂注硬化剂注射入静脉射入静脉血管内皮血管内皮破坏破坏 白细胞浸润白细胞浸润 血栓性静脉炎血栓性静脉炎纤维母细胞增生纤维母细胞增生局部组织局部组织坏死，重者坏死，重者形成溃疡形成溃疡1014d肉芽肉芽组织组织纤维化纤维化血管闭塞血管闭塞34w一周一周n 急性食管静脉曲张出血；急性食管静脉曲张出血；n 外科手术后食管静脉曲张再发；外科手术后食管静脉曲张再发；n既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。n不适合不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。治疗的食管静脉曲张者。*由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用应用EIS。*但在下列情况下可将胃静脉曲张但在下列情况下可将胃静脉曲张EIS作为临时止血措施：急诊上消化道出血行胃镜检查见胃静作为临时止血措施：急诊上消化道出血行胃镜检查见胃静脉喷射状出血；胃曲张静脉有血囊、纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡。脉喷射状出血；胃曲张静脉有血囊、纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡。n 有上消化道内镜检查禁忌证；有上消化道内镜检查禁忌证；n 出血性休克未纠正；出血性休克未纠正；n 肝性脑病肝性脑病期；期；n 伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水；n 或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定。或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定。l静脉内注射静脉内注射l静脉旁注射静脉旁注射l静脉旁静脉内注射。静脉旁静脉内注射。n急诊硬化治疗。急诊硬化治疗。l择期硬化治疗。择期硬化治疗。l预防硬化治疗。预防硬化治疗。n 第第1次次EIS后，再行第后，再行第2、3次次EIS，直至静，直至静脉曲张消失或基本消失。脉曲张消失或基本消失。n 每次每次EIS间隔时间约间隔时间约1周。周。n 第第1疗程一般需疗程一般需35次次EIS。n禁食禁食68 h后可进流质饮食；后可进流质饮食；n注意休息；注意休息；n适当应用抗菌药物预防感染；适当应用抗菌药物预防感染；n酌情应用降门静脉压力药物；酌情应用降门静脉压力药物；n严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。等并发症征象。n 疗程结束后疗程结束后1个月复查胃镜；个月复查胃镜；n 每隔每隔3个月复查第个月复查第2、3次胃镜；次胃镜；n 612个月后再次复查胃镜。个月后再次复查胃镜。n 发现静脉再生，必要时行追加治疗。发现静脉再生，必要时行追加治疗。n硬化剂应注入至硬化剂应注入至EVEV的供血血管。的供血血管。n先从粗的容易注射的先从粗的容易注射的EVEV开始。开始。n注入量以必需的最小剂量为度。注入量以必需的最小剂量为度。n胃镜观察，若硬化剂注入组织内或胃镜观察，若硬化剂注入组织内或EVEV内无法判内无法判断时应终止注入硬化剂。断时应终止注入硬化剂。n治疗后体温逐渐升高，疼痛逐渐加重时应疑发治疗后体温逐渐升高，疼痛逐渐加重时应疑发生并发症。生并发症。n胸骨后疼痛胸骨后疼痛n暂时暂时的吞咽困的吞咽困难难n胸膜渗出胸膜渗出n食管狭窄食管狭窄n食管穿孔食管穿孔n纵纵膈炎等膈炎等n粘膜粘膜溃疡溃疡形成形成 *并并发发症的症的频频度主要取决于操作者的度主要取决于操作者的经验经验，且与硬化，且与硬化剂剂注射的注射的总总量成正比，量成正比，严严重并重并发发症症发发生率在生率在1620，死亡率，死亡率为为25。套扎治疗套扎治疗l是内镜下治疗是内镜下治疗EV的主要方法之一。的主要方法之一。l1986年年Stiegmanm首先报告。首先报告。l能有效的消除曲张静脉且并发症较少。能有效的消除曲张静脉且并发症较少。l现多有报道将现多有报道将EVL用于急诊止血治疗。用于急诊止血治疗。l其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。n急性缺血、无菌性急性缺血、无菌性炎症炎症浅溃疡及疤浅溃疡及疤痕痕使静脉腔闭塞。使静脉腔闭塞。静脉血静脉血栓形成栓形成曲张静曲张静脉血流脉血流中断中断n 急性食管静脉曲张出血；急性食管静脉曲张出血；n 外科手术后食管静脉曲张再发；外科手术后食管静脉曲张再发；n 中、重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危中、重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；险倾向（一级预防）；n 既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。n 有上消化道内镜检查禁忌证；有上消化道内镜检查禁忌证；n 出血性休克未纠正；出血性休克未纠正；n 肝性脑病肝性脑病期；期；n 过于粗大或细小的静脉曲张。过于粗大或细小的静脉曲张。EVLEVL的螺的螺旋上旋上升结升结扎法扎法出血中的出血中的EV-EV-eso-varix.mpaeso-varix.mpa 直接直接EVLEVL后血止后血止-Oesophageal Variceal Oesophageal Variceal Banding.mpgBanding.mpgn首次套扎间隔首次套扎间隔1014 d可行第可行第2次套扎。次套扎。n直至静脉曲张消失或基本消失。直至静脉曲张消失或基本消失。n 疗程结束后疗程结束后1个月复查胃镜；个月复查胃镜；n 然后每隔然后每隔3个月复查第个月复查第2、3次胃镜；次胃镜；n 以后每以后每612个月进行胃镜检查；个月进行胃镜检查；n 如有复发则在必要时行追加治疗。如有复发则在必要时行追加治疗。n术后一般禁食术后一般禁食24 h；n观察有无并发症如术中出血（曲张静脉观察有无并发症如术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎感等。出血）、发热及局部哽噎感等。1.1.无无出出血血的的贲贲门门部部GVGV：依依大大小小先先结结扎扎1-31-3点点，后后在在结结扎扎处处注注2-3ml2-3ml硬硬化化剂剂，结结扎扎周周围围每每点点注注硬硬化化剂剂3ml3ml。1 1周周后后若若有有残残留留追追加加EISEIS，直直至至曲曲张张静静脉脉消失。消失。2 2贲贲门门GVGV活活动动出出血血时时：确确认认出出血血点点，直直接接对对准准出出血血点点结结扎扎。后后同同样样方方法法EIS EIS，一一周周后后复复查查。未消失者再追加硬化治疗。未消失者再追加硬化治疗。贲门部胃静脉曲张的治疗贲门部胃静脉曲张的治疗贲门部贲门部胃静脉胃静脉曲张的曲张的EVL-EISEVL-EIS并用法并用法EVLs+EISLEVLs+EISL法法n使用具有充分翻转性能的双活检管道内镜使用具有充分翻转性能的双活检管道内镜n使用尼龙套圈套扎留置使用尼龙套圈套扎留置n套扎胃孤立性静脉曲张呈紫色或白色套扎胃孤立性静脉曲张呈紫色或白色n追加追加EISLEISL硬化残留血管硬化残留血管孤立性胃曲张静脉出血的治疗孤立性胃曲张静脉出血的治疗n内镜治疗：氰基丙烯酸酯复合物、纤维蛋白胶等内镜治疗：氰基丙烯酸酯复合物、纤维蛋白胶等有效地控制活动性出血和预防再出血有效地控制活动性出血和预防再出血首选的止血方法首选的止血方法有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险n手术手术/放射介入：内镜治疗无效，放射介入：内镜治疗无效，Child AChild A或或B B级级n气囊填塞：效果不确切，可试用气囊填塞：效果不确切，可试用n药物治疗：生长抑素类和血管加压素类药物治疗：生长抑素类和血管加压素类n初次出血和再出血的预防：普萘洛尔初次出血和再出血的预防：普萘洛尔n急性胃静脉曲张出血；急性胃静脉曲张出血；n胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。血史（二级预防）。氰基丙氰基丙烯酸盐烯酸盐血血管管血血液液药药物物聚合反应聚合反应固体栓子固体栓子止止血血碘化油碘化油（48）组织胶组织胶碘化油碘化油（48）注射前注射前预充预充1.3ml选点后选点后V内注射内注射1ml注射注射NBCA后再注射后再注射 1.4ml注：注：1-21-2周可重复注射。周可重复注射。1 1周、周、2 2周、周、1 1月、月、3 3月及月及6 6月复查胃镜。月复查胃镜。可重复治疗至胃静脉闭塞。可重复治疗至胃静脉闭塞。三明治夹心注射方法。目前最好三明治夹心注射方法。目前最好的注射方法。的注射方法。总量根据胃曲张静脉的大小估行，总量根据胃曲张静脉的大小估行，最好一次将曲张静脉闭塞。最好一次将曲张静脉闭塞。n 同同EIS，给予抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗57 d；n 注意酌情应用抑酸药。注意酌情应用抑酸药。n 酌用止痛药物。酌用止痛药物。n组织黏合剂疗法有效而经济。组织黏合剂疗法有效而经济。n但治疗后可发生排胶出血、败血症和异但治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。位栓塞等并发症。n有一定的操作难度及风险。有一定的操作难度及风险。简便有效，并发症多，病人难以耐受简便有效，并发症多，病人难以耐受双囊三腔管压迫双囊三腔管压迫n气囊压迫对暂时止血非常有效，气囊压迫对暂时止血非常有效，80%以上患者可以上患者可迅速止血。迅速止血。n潜在的致死并发症：如误吸、移位、食管坏死或潜在的致死并发症：如误吸、移位、食管坏死或穿孔，其死亡率可高达穿孔，其死亡率可高达20%。n基于此，气囊压迫仅用于出血无法控制且基于此，气囊压迫仅用于出血无法控制且24h内内有明确治疗计划有明确治疗计划(如如TIPS）的患者。）的患者。n应用气囊压迫时，应加强气道保护应用气囊压迫时，应加强气道保护三腔二囊管压迫止血须知三腔二囊管压迫止血须知n经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSSTIPSS）n控制出血有效控制出血有效n明显增加肝性脑病的危险明显增加肝性脑病的危险n适用于对药物和内镜治疗难以控制的出血适用于对药物和内镜治疗难以控制的出血nEGVBEGVB和等待肝移植的患者和等待肝移植的患者 放射介入放射介入肝静脉肝静脉TIPS门静脉门静脉脾静脉脾静脉上肠系膜静脉上肠系膜静脉经颈静脉插管的肝内门经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（腔静脉分流术（TIPSTIPS）n适应证：适应证：食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。待处理。n有争议的适应证：有争议的适应证：肝功能肝功能Child-Pugh C级，尤其是血清胆红素、肌酐级，尤其是血清胆红素、肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于参考范围上限者，和凝血酶原国际标准化比值高于参考范围上限者，除非急诊止血需要，不宜行除非急诊止血需要，不宜行TIPS；门静脉高压性胃病经保守治疗无效者等。门静脉高压性胃病经保守治疗无效者等。n救治急诊静脉曲张破裂大出血时救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。无绝对禁忌证。n下列情况下应持谨慎态度：下列情况下应持谨慎态度：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重障碍者；重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重障碍者；难以纠正的凝血功能异常；难以纠正的凝血功能异常；未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者；未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者；肺动脉高压存在右心功能衰竭者；肺动脉高压存在右心功能衰竭者；顽固性肝性脑病；顽固性肝性脑病；多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；肝癌合并重度静脉曲张；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性。门静脉海绵样变性。n优点：优点：能在短期内明显降低门静脉压；能在短期内明显降低门静脉压；推荐用于治疗门静脉高压和推荐用于治疗门静脉高压和GOVGOV破裂出血（破裂出血（，C C）。）。与外科门与外科门-体分流术相比，体分流术相比，TIPSTIPS具有创伤小、成功率具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TIPSTIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90909999。n缺点：缺点：明显增加肝性脑病的危险。明显增加肝性脑病的危险。其中远期（其中远期（1 1年）疗效尚不十分满意。年）疗效尚不十分满意。*影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6 61212个月。个月。n经皮脾动脉栓塞术经皮脾动脉栓塞术(TSAE：可用于：可用于PHG出血的出血的止血和预防治疗止血和预防治疗,特别适用于巨脾伴脾功能亢进特别适用于巨脾伴脾功能亢进的的PHG患者。患者。n经皮经肝胃冠状静脉栓塞术经皮经肝胃冠状静脉栓塞术(PTO)：适用于一：适用于一般治疗方法无效而又不能紧急进行外科分流术般治疗方法无效而又不能紧急进行外科分流术的患者。的患者。n双介入栓塞：双介入是指经皮、肝胃冠状静脉双介入栓塞：双介入是指经皮、肝胃冠状静脉栓塞与脾动脉同时进行或先后进行。栓塞与脾动脉同时进行或先后进行。其它介入治疗其它介入治疗n经以上多种治疗措施，仍有约经以上多种治疗措施，仍有约20的患者出血的患者出血不能控制或出血一度停止后不能控制或出血一度停止后24 h内复发出血。内复发出血。nHVPG20 mm Hg（出血（出血24 h内测量）但对内测量）但对Child-Pugh A级者行急诊分流手术有可能挽救级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命。患者生命。n控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实。控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实。外科手术外科手术n围手术期病死率高。围手术期病死率高。n术后肝性脑病发生率高。术后肝性脑病发生率高。n适用于药物和内镜治疗无效、无法适用于药物和内镜治疗无效、无法TIPSTIPS者。者。nChild CChild C级肝硬化：不宜急诊外科手术，必要时肝级肝硬化：不宜急诊外科手术，必要时肝移植。移植。分流术分流术预防并发症预防并发症n保护气道保护气道n预防感染预防感染n预防肝性脑病预防肝性脑病n保护肾脏功能保护肾脏功能n防治水与电解质、代谢紊乱防治水与电解质、代谢紊乱问题与展望问题与展望n肝硬化的病理生理及细胞分子生物学机制尚不十分清楚；肝硬化的病理生理及细胞分子生物学机制尚不十分清楚；n对于肝硬化门静脉高压症仍无