高血压病讲稿.ppt

高血压病中西医结合诊断与治疗规范框架 上海中医药大学附属龙华医院周端13916011910(Hospital:sundays and mondays)前 言高血压病（essential hypertension,EH）是病因尚未完全明了的一组以动脉血压升高为主的临床综合征。根据本病的临床表现，可归属于中医的“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴1。近年来，我国高血压的发病率逐年上升，据统计，15岁以上人群高血压的平均发病率为11%强2，以高血压为原发病的各种心脑血管疾病已成为人类死因之首。据最近InterAsia在我国抽样调查3574 岁高血压患者的资料显示，知晓率为44.7%，治疗率为28.2%，而控制率（140/90mmHg）仅8.13。因此对于高血压的防治研究具有重要的临床和社会意义。computer:20世纪90年代以来，以“个体化治疗”为特征的治疗原则开创了治疗高血压的新局面。个体化治疗即针对各个不同治疗对象，从年龄、性别、体质、生活习惯、工作特点、病程长短、脏器损害及程度、目前机体代谢状况、既往用药、神经内分泌变化等对不同病人制定不同生活指导和用药指导的治疗方案。但这些治疗药物并非理想的降压药，存在诸如长期服药所致的副反应大，易产生耐药性及费用较高等不足。我们通过对大量住院病例的观察，发现采用中西医结合的治疗方法,一方面可以控制血压，另一方面还能有效地控制靶器官损害，提高患者生活质量。1高血高血压病的中医病名及病的中医病名及归属属根据539例病例的调查结果，结合国家标准和地方标准4，我们认为高血压病中医病名为“风眩”，可归属于“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴。2 2诊断断标准准2.12.1中医中医诊断依据断依据根据上海市中医病证诊疗常规5中高血压病中医诊断及中医证侯分类、中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则6中的高血压病中、西医诊断标准，结合相关教材及参考书，我们提出高血压病中医诊断依据为：慢性起病逐渐加重,或急性起病,或反复发作。症状可见有头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒，或见头痛，可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。高血压病中医证候诊断标准,符合肝阳上亢、肝肾阴虚、痰湿内阻、瘀血内停、肾阳虚衰、气阴两虚、冲任失调、心肾不交、阴阳两虚九型。具体见证候分类表。2.2西医西医诊断断标准准 高血压病诊断标准,高血压病分级及危险分层标准采用1999/高血压处理指南标准7,并除外继发性高血压病。2.2.1高血高血压病病诊断断标准准 分 类 SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 8589高血压I级（轻度)140159 9099亚组：临界高血压140149 9094高血压II级（中度)160179 100109高血压III级（重度）180 110单纯收缩期高血压 14090亚组：临界高血压14014990附附：美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次报告JNC-7于2003年5月21日正式公布的高血压病最新诊断标准：分 类 SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压120 55岁、女性65岁、早发心血管疾病家族史（男性55岁,女性5.72mmol/L(220mg/dl)；糖尿病。2222加重预后的其他危险因素：以静息为主的生活方式、肥胖、HDL降低、LDL升高、血浆纤维蛋白原增高；高危各族人群；高危地区。2223靶器官损害：左心室肥厚（心电图、超声心动图及造影）；蛋白尿和（或）轻度血肌酐浓度升高（1.22.0 mg/dl）；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉）；视网膜普遍或灶性动脉狭窄。2224并存的临床情况：脑血管疾病（缺血性脑卒中、脑出血、一过性脑缺血发作）；心脏疾病（心衰或心梗、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）；肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭）；血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视神经乳头水肿）。2.2.3高血高血压病危病危险性分性分层 2231低危组：男性55岁、女性65岁、高血压I级、无其他危险因素者，10年随访患者发生主要心血管事件的危险17.29/11.30kpa(130/85mmHg),则应积极降压治疗。低危组及中危组的早期可以用中医方法来控制血压。中危组后期及高危、极高危组则予中西医结合的方法予以治疗。一些长期服用西药的患者，在夏天等季节，由于血压容易控制，可以用中药来维持。部分患者在西药控制血压后，为防止长期服用西药产生的副作用，也可以用中药来维持治疗。5.3非非药物物治治疗 适用于低、中危及高危和极高危高血压病人的基础治疗。任何年龄的高血压患者，治疗均应从改变生活方式开始，包括适当运动、控制体重、合理膳食，限盐（每日摄盐量不超过5克）、戒烟和限酒等，非药物治疗在中医方面还包括针灸、推拿、气功、食疗等,这些治疗现均已被证实具有一定的降压作用。在高血压病治疗中，我们一定不能忽视非药物治疗的价值，对I级高血压如无糖尿病、靶器官损害以此为主要治疗。其他各级高血压亦须注意非药物治疗。5.4药物治物治疗5.4.1治治疗原原则 开始宜小剂量应用降压药，以24小时平稳降压为目的，最好选择每天一次的长效制剂。小剂量单药疗效不理想的，可采用两种或两种以上药物联合治疗，以增加疗效，并减少不良反应。5.4.2基基本本用用药 目前在我国以下五类为高血压治疗的一线用药：利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。5.4.2.1单药治疗：选择利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂类降压药中的一种。从小剂量开始，剂量逐步缓慢递增。利尿剂：氢氯噻嗪12.525mg，每日12次；或吲达帕胺2.5mg,每日1次。肾功能不全时改呋塞米2040mg，每日23次。受体阻滞剂：阿替洛尔25100mg，每日1次；或美托洛尔50100mg，每日1次。受体阻滞剂：哌唑嗪0.5mg,每日3次；或特拉唑嗪0.56mg，每日1次。钙通道阻滞剂：硝苯地平510mg，每日34次；硝苯地平控释剂3060mg，每日1次；尼群地平1020mg，每日12次；非洛地平缓释剂510mg，每日1次；维拉帕米缓释剂240mg，每日1次。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利12.525mg，每日23次；依那普利1020mg，每日12次；培哚普利48mg，每日1次；西拉普利2.55mg，每日1次；贝那普利1020mg，每日1次；赖诺普利2040mg，每日1次。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦50mg，每日1次；缬沙坦80mg，每日1次。5.4.2.2联合治疗：当单药无效或者降压效果未达到目标控制值时，可采用下述联合治疗方案：利尿剂与受体阻滞剂；利尿剂与受体阻滞剂；受体阻滞剂与受体阻滞剂；钙通道阻滞剂与受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂；血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂。5.4.3合合理理用用药 凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。合并心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂，受体阻滞剂,不宜使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。中度肾功能不全者用ACEI。老年人收缩期高血压者宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类。糖尿病用ACEI和受体阻滞剂，也可用钙离子拮抗剂。冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗塞后患者选用受体阻滞剂或ACEI，稳定性心绞痛可用钙离子拮抗剂。高脂血症用钙离子拮抗剂、ACEI和受体阻滞剂，不宜选用受体阻滞剂及利尿剂。合并哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起博传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。5.4.4中西医中西医结合治合治疗方案方案 我们通过调查了龙华医院和岳阳医院2002年1月2004年12月的539例住院病例的治疗方案和相关的理化检查，参考50位专家意见，并查阅大量相关文献,提出高血压病中西医结合治疗方案。5.4.4.1主要主要证型治型治疗方案方案5.4.4.1.1肝肝阳阳上上亢亢型型 本型多见于高血压I级、低、中危组患者，其它各级亦可兼见。主症：眩晕、头痛且胀、面红、急躁易怒。次症：目赤、耳鸣、失眠、舌红、苔黄、脉弦。治则：平肝潜阳。基本方剂：天麻钩藤饮加减。中成药：牛黄降压片、天麻钩藤颗粒等。西药：根据I级高血压选择用药，如无受体阻滞剂应用禁忌症，建议首选受体阻滞剂。在其他高血压分级中出现的肝阳上亢证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、心电图、肾功能、24小时动态血压监测。5.4.4.1.2痰痰湿湿内内阻阻型型 临床以高血压I级、低、中危组患者较多，其它各级亦多兼见。主症：眩晕、头痛、头如裹、胸闷、恶心呕吐。次症：失眠、心悸、食少、舌胖苔腻、脉弦滑。治则：祛痰降浊。基本方剂：半夏白术天麻汤加减。西药：根据I级高血压选择用药，如无利尿剂应用禁忌症，建议首选利尿剂。在其他高血压分级中出现的痰湿内阻证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、心电图、肾功能、血糖、血脂、24小时动态血压监测。5.4.4.1.3肝肝肾阴阴虚虚型型 本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。主症：眩晕、头痛、腰酸膝软、心悸。次症：口干、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉细数或细弦。治则：滋补肝肾。基本方剂：杞菊地黄丸加减。中成药：天麻钩藤颗粒、杞菊地黄丸等。西药：根据II级高血压选择用药，如无ACEI及钙离子拮抗剂应用禁忌症，建议选用ACEI或钙离子拮抗剂。在其他高血压分级中出现的肝肾阴虚证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、24小时动态血压监测 5.4.4.1.4瘀血内停型瘀血内停型 本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。主症：眩晕、头痛、手足麻木、口唇发绀。次症：胸闷、胸痛、失眠、耳鸣、舌质暗或有瘀斑、脉细涩或结代。治则：活血化瘀。基本方剂：血府逐瘀汤加减。中成药：血府逐瘀口服液、松龄血脉康。西药：根据II级高血压选择用药，建议首选钙拮抗剂。在其他高血压分级中出现的瘀血内停证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂、血粘度、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、24小时动态血压监测。5.4.4.1.5肾阳虚衰型阳虚衰型 本型多见于III级高血压、高危、极高危患者。主症：眩晕、头痛、畏寒肢冷、夜尿频、大便溏薄。次症：双下肢水肿、心悸、乏力、舌淡胖、脉沉弱。治则：温补肾阳。基本方剂：济生肾气丸加减。中成药：金匮肾气丸。西药：根据III级高血压选择用药，建议联合用药治疗。如无利尿剂及ACEI应用禁忌症，建议首选利尿剂及ACEI。主要检查：眼底检查、肝肾功能、血糖、血脂、血粘度、甲状腺指标、24小时尿蛋白、心电图、超声心动图、肾脏B超、颈动脉超声、颅脑CT、必要时行冠状动脉造影、24小时动态血压监测。5.4.4.2参考参考证型治型治疗方案方案5.4.4.2.1冲冲任任失失调型型 临床以I级、低、中危组女性高血压患者多见。主症：眩晕、头痛、月经紊乱或绝经、潮热汗出、心烦易怒。次症：失眠、胸闷、心悸、食少、舌红、脉弦细或细数。治则：调摄冲任。基本方剂：二仙汤加减。中成药：更年安、牛黄降压片、天麻钩藤颗粒等。西药：根据I级高血压选择用药，如无受体阻滞剂应用禁忌症，建议首选受体阻滞剂。在其他高血压分级中出现的冲任失调证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、心电图、肾功能、24小时动态血压监测。5.4.4.2.2气阴两虚型气阴两虚型 本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。主症：眩晕、头痛、心悸、气短、乏力、自汗或盗汗。次症：口干心烦、肢倦、食少、面色少华、舌偏红或有齿印、脉细弱或结代。治则：益气养阴。基本方剂：生脉散合归脾汤加减。中成药：生脉饮、天麻钩藤颗粒。西药：根据II级高血压选择用药，建议首选ACEI及钙拮抗剂。在其他高血压分级中出现的气阴两虚证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、24小时动态血压监测。5.4.4.2.3心心肾不交型不交型 本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。主症：眩晕、头痛、失眠、心悸、腰酸膝软、五心烦热。次症：胸闷、口干津少、健忘、耳鸣、舌红、脉细数。治则：宁心安神、滋阴降火。基本方剂：黄连阿胶汤合天王补心丹加减。中成药：天王补心丹、天麻钩藤颗粒、知柏地黄丸。西药：根据II级高血压选择用药。如无ACEI应用禁忌症，建议首选ACEI。在其他高血压分级中出现的心肾不交证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、24小时动态血压监测。5.4.4.2.4阴阳两虚型阴阳两虚型 本型多见于III级高血压、高危、极高危患者。主症：眩晕、头痛、腰酸膝软、神疲乏力、畏寒肢冷。次症：耳鸣、心悸、气短懒言、夜尿频、舌淡苔白、脉沉细弱。治则：滋养肝肾、温补肾阳。基本方剂：右归丸加减。中成药：左归丸或右归丸。基本西药：根据III级高血压选择用药，建议联合用药治疗。如无利尿剂及ACEI应用禁忌症，建议首选利尿剂及ACEI。主要检查：眼底检查、肝肾功能、血糖、血脂、血粘度、甲状腺指标、24小时尿蛋白、心电图、超声心动图、肾脏B超、颈动脉超声、颅脑CT、必要时行冠状动脉造影、24小时动态血压监测。5.4.5高血高血压急症的治急症的治疗 5.4.5.1西西医医诊疗常常规 当短时期内（数小时至数日）血压重度升高，舒张压17.3kpa(130mmHg)和（或）收缩压26.6kpa(200mmHg)，伴有重要器官、组织如心脏、脑、肾脏、眼底或大动脉的严重功能损害或不可逆性损害，需按高血压急症治 疗。通 过 静 脉 用 药 迅 速 使 血 压 降 至160/100mmHg以下。可使用静滴硝普钠0.310g/(kg.min)或硝酸甘油5100g/min；或尼卡地平0.5g/(kg.min)开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6g/(kg.min)。或1受体阻滞剂压宁定，用于高血压危象剂量为1050mg,静注（通常用25mg），如血压无明显降低，可重复注射，然后50100g加入100ml液体中静滴维持。或者酚妥拉明510 mg，静注，继而0.20.5mg/min,静滴。在血压下降并获得控制后，应及时改为口服降压药治疗，并作检查明确病因和诱发因素。5.4.5.2中中医医治治疗 高血压急症可参照肝阳化风型辨证及治疗。主症:头目眩晕，头痛，耳鸣，肢麻，筋肉抽搐,舌苔薄黄，脉弦滑或弦细。治则：镇肝潜阳熄风。方剂：镇肝熄风汤加减。5.55.5其他治其他治疗 5.5.1针灸灸疗法法 目前,针灸疗法普遍应用于临床各科,在治疗高血压病的研究方面已取得了较大进展并具备了广泛的临床基础,疗效亦较满意。根据中医的基本理论，结合针灸疗法的特点，对高血压病分为普通治疗法及特殊治疗法两大类。普通治疗法又分为实证与虚证两大类型。实证的常取穴位有太冲、光明、阳陵泉、曲池、风池、行间、百会、丰隆、内关等；虚证的常取穴位有足三里、气海（灸）、三阴交、肾俞、内关、太溪、风池等。特殊治疗法有耳穴贴压法、穴位磁疗法、穴位激光疗法、穴位帖敷疗法、穴位温灸法、穴位冷疗法、穴位拔罐疗法和眼针疗法等多种治疗方法。5.5.2推拿推拿疗法法 中医推拿具有不扰乱正常的生理节奏，安全度大，无明显副作用，不掩盖症状的优点，能起到某些药物所不能起到的作用。推拿有利尿的作用，能调节植物神经系统的状态，能使周围循环的阻力减少，消除小动脉痉挛，从而使血压下降。祖国医学认为高血压病由精神情志、饮食失节、内伤虚损等因素引起，因而推拿手法应以清肝泻火，化痰降浊，滋阴壮阳，育阴潜阳为主要原则。常用的手法有推法、摩法、揉法、按法、拿法、扫散法、挤压法。常取穴位及部位有乔空穴、三阴交穴、足三里穴、涌泉穴、曲池穴、肩井穴，以及腹部、下肢、项背部、颞部、顶部。5.5.3气功气功疗法法 气功锻炼是在中医基本理论的指导下，通过身心的松驰与安静、意念的集中与应用（即所谓调心），呼吸的调整或内气运行的把握（即所谓调息），姿势的调整或有一定的动作（即所谓调身）这三大基本方法的配合应用，可培育正气，补益元神；疏通经络，行气和血；平衡阴阳，协调脏腑，从而达到发掘人体潜能、防病治病、延年益智等目的。将气功作为一种医疗措施用于临床，即称为气功疗法。大量的临床实践已经证明，气功疗法对于心身疾病、老年病、某些慢性病，均有较好的疗效。气功的功法众多，但总的来说，都是身、心、息的有机结合，或有所侧重而已。简单地说，气功的功法可以分为两大类。一类称为静功或内功，它是采取坐、卧、站等外表上静的姿势，通过松、静、守、息等调息炼意的方法，着重锻炼人体内部的精、气、神，静功的实质是外静内动。另一类称为动功或外功。它采取与意念、呼吸相结合的肢体动作或自我按摩等方法，以锻炼内脏，活跃气血。但动功也不是单纯的肢体活动，动只是外表的，其内部则是在意念集中、思想宁静的情况下进行，所以是一种动中有静的功法。气功疗法与药物疗法或其它治疗方法之间，不但没有矛盾，相反还存在着某种协同作用。5.5.4饮食食疗法法许多食物具有预防和治疗高血压的作用。合理地选择食物，是高血压病治疗中的一个重要方面。一般来说，作为饮食疗法，食物的选择以单味为主，亦可几种食物同用。具有食疗作用的有芹菜、香菜、灵芝、木耳、茶叶、海藻、莲、枸杞、山楂、食醋、蜂蜜、罗布麻饮等。5.6疗效效评定定5.6.1显效:临床症状、体征明显改善；舒张压下降1.33kpa(10mmHg)以上，并达到正常范围或舒张压虽未降至正常但已下降 2.67kpa(20mmHg)或以上。5.6.2有效:临床症状、体征均有好转；舒张压下降不及1.33kpa(10mmHg)，但已达到正常范围或舒张压较治疗前下降1.332.53kpa(1019mmHg)，但未达到正常范围 或 收 缩 压 较 治 疗 前 下 降4.00kpa(30mmHg)以上。5.6.3无效:临床症状、体征无明显改善，甚或加重；血压未达到以上标准者。