高血压病与抗高血压药物.ppt

高血压病与抗高血高血压病与抗高血压药物压药物心血管疾病（心血管疾病（CVD）的危险因素）的危险因素n高血压n吸烟n肥胖（BMI30）n缺乏体务活动n血脂紊乱n糖尿病n微量白蛋白尿或测定GFR60ml/minn年龄(男性55岁,女性65岁)n早发心血管疾病家族史(男性 55岁,女性 65岁)GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率血压与血压与CVD的危险性的危险性n高血压影响到美国5000万和全球10亿人；n血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它危险因素；n血压越高，患心肌梗死、血压越高，患心肌梗死、HF、中风、中风、肾病的机会越多肾病的机会越多；n大多数人在夜间血压下降10%-20%（生理现象）；（注：如果不存在这种血压下降现象，则其发生CVD事件的危险性会增加）n（所以）通常高血压患者清醒时血压13585mmHg，睡眠时12075mmHg；n50岁以上成人，收缩压（SBP）140mmHg 是比舒张压（DBP）更重要的CVD危险因素。SBP升高在老年人中更常见。n血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍；n55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%n是指以体循环动脉压体循环动脉压增高，可使收缩压或舒张压高于正常或两者均高。n长期高血压影响重要脏器尤其是心、心、脑、肾脑、肾的功能。n分为原发性和继发性。高血压？高血压？原发性原发性造成血压升高的原因不明原因不明，占95%，长期高血压可影响心、脑、肾等器官的功能，最终导致这些器官功能衰竭，它是最常见的心血管疾病。我国发病人数1亿。继发性继发性造成血压升高的原因明确原因明确，血压升高是某些疾病的一种表现，占不足5%。（又称症状性高血压）（又称症状性高血压）已知的高血压病原因已知的高血压病原因n肾脏疾病：肾脏疾病：慢性肾脏疾病、肾血管疾病n内分泌疾病：内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺或甲状旁腺疾病n睡眠呼吸暂停：睡眠呼吸暂停：n药物导致或药物导致或药物相关的原因：药物相关的原因：（长期激素治 疗和库兴氏综合征）n其它：其它：（主动脉缩窄、妊娠高血压综合征）1.肾肾脏脏疾疾病病 为最最常常见见的继发性高血压也称肾性高血压肾性高血压l l肾肾实实质质 肾小球肾炎、肾盂肾炎等，除血压升高外有发热、蛋白尿明显或发热、腹痛、尿路刺激症状；l肾肾血血管管病病变变 肾动脉狭窄 腹部血管杂音。肾动脉造影明确。2 2.内分泌疾病内分泌疾病 l嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤 此瘤间隙分泌大量肾上腺素、去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高伴儿茶酚胺增高的表现，用受体阻滞剂血压下降(其受体分布以受体为主)；l 皮皮质质醇醇增增多多症症 水钠潴留，高血压。血压升高柯兴氏综合征的表现。3.睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（SAS）n为一种独立存在的常见呼吸机能障碍性为一种独立存在的常见呼吸机能障碍性疾病，是鼾症的一种严重类型；疾病，是鼾症的一种严重类型；n特点：睡眠中出现无口鼻气流特点：睡眠中出现无口鼻气流10秒以上，秒以上，7小时睡眠中发作小时睡眠中发作30次以上，或每小时次以上，或每小时5次以上；次以上；nSAS对心血管系统的损害明显（高血压、对心血管系统的损害明显（高血压、心律失常、心梗、心狡痛、猝死）：心律失常、心梗、心狡痛、猝死）：（1）.血流动力学改变；血流动力学改变；（2）.自主神经功能不平衡（迷走神经张力高，出现自主神经功能不平衡（迷走神经张力高，出现窦缓；低氧血症，交感神经兴奋并占优势，儿茶酚胺窦缓；低氧血症，交感神经兴奋并占优势，儿茶酚胺释放增多，心率加快）；释放增多，心率加快）；（3）.心脏功能和结构的改变；心脏功能和结构的改变；（4）.心肌缺氧心肌缺氧和冠脉病变：和冠脉病变：RBC增多，血粘度增加，增多，血粘度增加，脂代谢异常，缺氧心肌促使冠脉粥样硬化、痉挛脂代谢异常，缺氧心肌促使冠脉粥样硬化、痉挛4.与药物相关的原因：与药物相关的原因：未坚持服药未坚持服药药物剂量不足药物剂量不足不合理的联合用药不合理的联合用药非甾类抗炎药非甾类抗炎药可卡因、苯丙胺和其它违禁毒品可卡因、苯丙胺和其它违禁毒品拟交感神经药（抑制食欲的药物）拟交感神经药（抑制食欲的药物）口服避孕药口服避孕药肾上腺类固醇类肾上腺类固醇类环孢霉素和免疫抑制剂环孢霉素和免疫抑制剂红细胞生成素红细胞生成素甘草（包括一些咀嚼烟草）甘草（包括一些咀嚼烟草）选择食物补充剂和中药（麻黄）选择食物补充剂和中药（麻黄）5、其他其他 n 妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征 妊娠晚期高血压、蛋白尿、水肿；高血压病人合并妊娠，在妊娠早期血压已增高，蛋白尿多不重n主动脉缩窄主动脉缩窄高血压对靶器官的损害高血压对靶器官的损害（无论是原发性还是继发性）（无论是原发性还是继发性）心脏：心脏：左室肥厚冠脉重建史心绞痛或心肌梗死后心力衰竭脑：脑：中风或一过性脑缺血性发作 慢性肾脏疾病：外周动脉疾病：视网膜病：降压的益处降压的益处n降压治疗能减少35%-45%中风事件n降压治疗能减少20%-25%心肌梗死n降压治疗能减少超过50%的HF高血压诊断标准高血压诊断标准(JNCJNC19971997年）年）n国际统一标准国际统一标准 nSBP140mmHg和和/或或nDBP90mmHgn根据血压水平分为根据血压水平分为1、2、3级级n注意：注意：所有血压标准不是单独一次，而是非药物所有血压标准不是单独一次，而是非药物状态下状态下2次或次或2次以上非同日测量的平均值。次以上非同日测量的平均值。按病人的血压水平分类按病人的血压水平分类（1999年年世界卫生组织公布)类别类别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值13013985891级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159909914014990942级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压1409014014990临界收缩期高血压亚组：临界高血压美国高血压联盟（美国高血压联盟（JNC7JNC720042004年）年）n关于高血压病诊断和分型，推出关于高血压病诊断和分型，推出新新的分型方法的分型方法，简化了高血压病的分，简化了高血压病的分型。型。（JNC7JNC7以最新的循证医学研究为基础，是未来数年内以最新的循证医学研究为基础，是未来数年内防治高血压临床实践的指导性文件）防治高血压临床实践的指导性文件）临床教材不具备的内容临床教材不具备的内容（请各位医师予以充分关注）（请各位医师予以充分关注）关注关注1：JNC7成人（成人（18岁）血压的岁）血压的分类分类分分类类SBPmmHgDBPmmHg正常血压正常血压120和和80高血压前期高血压前期120-139或或80-891级高血压级高血压140-159或或90-992级高血压级高血压160或或100JNC-7与JNC比较n增加了增加了高血压前期高血压前期的分类，提出了的分类，提出了高血高血压前期压前期的新概念的新概念n将将2期和期和3期高血压合并。期高血压合并。n高血压前期患者进展为高血压的危险性高血压前期患者进展为高血压的危险性增加，增加，n强调按血压增高的水平进行分类，去除强调按血压增高的水平进行分类，去除了较为复杂的危险分层，了较为复杂的危险分层，再次强调：再次强调：n收缩压收缩压120-139mmHg或舒张压或舒张压80-89mmHg，为，为高血压前期高血压前期（prehypertensive），），应改善生活方应改善生活方式式（即非药物治疗，后面要讲）以预防（即非药物治疗，后面要讲）以预防CVD。关注关注2（合适血压）合适血压）n大多数高血压患者需要大多数高血压患者需要2种或种或2种以上的种以上的降压药来达到降压药来达到目标血压目标血压（140/90mmHg，n糖尿病或慢性肾病患者血压应控制在糖尿病或慢性肾病患者血压应控制在130/80mmHg）；原因？；原因？n高血压肾功能损害的患者，血压应该控制在高血压肾功能损害的患者，血压应该控制在125/75mmHg以下，才能延缓肾功能损害的以下，才能延缓肾功能损害的发展。发展。关注关注3：n对已经发生脑血管病的病人血压控制目对已经发生脑血管病的病人血压控制目标：标：急性期急性期不宜将血压降低至正常水平，不宜将血压降低至正常水平，一般要求控制在一般要求控制在160/100mmHg。n恢复期或病情稳定期，则应尽可能将血恢复期或病情稳定期，则应尽可能将血压降低至正常范围。压降低至正常范围。Why?因为此时血压下降并不减少脑供血，相反，如果因为此时血压下降并不减少脑供血，相反，如果血压过高，可反射性引起血管痉挛，不能保证脑血压过高，可反射性引起血管痉挛，不能保证脑供血。供血。n如血压超过目标血压如血压超过目标血压20/10mmHg以上，以上，应考虑选用种降压药作为初始用药，其应考虑选用种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂中一种通常为噻嗪类利尿剂n噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。存在联合应用。存在高危因素（指高危因素（指CVD的高的高危危因素）因素）时，应首选其它类型的降压药时，应首选其它类型的降压药（ACEI，ARBs，受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCBs，），）关注关注4：高血压的病因和发病机制高血压的病因和发病机制n遗传n精神、神经n肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）n钠过多n胰岛素抵抗胰岛素抵抗n前列腺素（前列腺素（PG）系统）系统、血管舒缓素血管舒缓素-激肽系统、激肽系统、加压素、内皮素内皮素等肽类物质、吸烟、饮酒过度、摄入碳水化合物过多致肥胖遗传遗传:n组织细胞膜遗传性离子运转障碍，血组织细胞膜遗传性离子运转障碍，血管壁平滑肌细胞内钠潴留。经管壁平滑肌细胞内钠潴留。经Na+Ca+交换，细胞内交换，细胞内Ca+，血管收缩，血管收缩，外周阻力外周阻力RAASn肾素是一种蛋白水解酶，当肾素是一种蛋白水解酶，当循环血量减少循环血量减少，血压降低，血压降低时，肾血流量减少，刺激肾脏入小球动脉壁细胞分泌时，肾血流量减少，刺激肾脏入小球动脉壁细胞分泌肾素进入血液。肾素进入血液。n肾小球的入球动脉的球旁细胞可分泌肾素，肾素可作肾小球的入球动脉的球旁细胞可分泌肾素，肾素可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素I，然，然后经后经ACE的作用转变为血管紧张素的作用转变为血管紧张素（AT）。）。AT：（：（1）可通过其效应器受体使小）可通过其效应器受体使小A平滑肌收缩，平滑肌收缩，外周血管阻力升高；（外周血管阻力升高；（2）刺激肾上腺皮质球状带分）刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留，继而引起血容量增加；泌醛固酮，使水钠潴留，继而引起血容量增加；（3）通过交感神经末稍突触前膜的正反馈使去甲肾）通过交感神经末稍突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。上腺素分泌增加。以上作用是高血压发病并使之持续的重要机制以上作用是高血压发病并使之持续的重要机制利尿剂胰岛素抵抗胰岛素抵抗n机体对胰岛素的敏感性下降，可能在改机体对胰岛素的敏感性下降，可能在改变细胞变细胞Na+K+ATP酶的活性有关，增酶的活性有关，增加细胞内加细胞内Na+的含量，刺激交感神经的的含量，刺激交感神经的活性，增加肾脏对水、钠的重吸收，提活性，增加肾脏对水、钠的重吸收，提高血压对盐的敏感性，刺激生长因子高血压对盐的敏感性，刺激生长因子（尤其是血管平滑肌）以及增加内皮素（尤其是血管平滑肌）以及增加内皮素（缩血管物质）分泌，刺激血管内壁增（缩血管物质）分泌，刺激血管内壁增生肥厚。生肥厚。钠与高血压钠与高血压n钠潴留使细胞外液容量增加，因此心排钠潴留使细胞外液容量增加，因此心排血量增加；血量增加；n血管平滑肌细胞内钠水平增高又可导致血管平滑肌细胞内钠水平增高又可导致细胞内钙离子浓度升高，并使血管收缩细胞内钙离子浓度升高，并使血管收缩反应增强，因此外周血管阻力升高。反应增强，因此外周血管阻力升高。前列腺素（前列腺素（PG）系统）系统nPG系统与RAAS有密切关系，有人认为可能与肾髓质合成前列腺素A或E（扩血管作用）的不足有关。血管舒缓素血管舒缓素-激肽系统激肽系统n血管舒缓素血管舒缓素-激肽系统与激肽系统与RAAS也有关，也有关，ACE可促使激肽的降解而使其扩血管的可促使激肽的降解而使其扩血管的作用消失，血压升高。（作用消失，血压升高。（ACEI使激肽水使激肽水平升高，扩血管作用增加起到降作用，平升高，扩血管作用增加起到降作用，也是其咳嗽副作用所在的通路）也是其咳嗽副作用所在的通路）血管内皮功能异常血管内皮功能异常n血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管血管活性物质（有哪些？）活性物质（有哪些？）而在血液循环、心血管功而在血液循环、心血管功能的调节中起着极为重要的作用。能的调节中起着极为重要的作用。n内皮细胞生成血管舒张物质（内皮细胞生成血管舒张物质（PGI2、EDRF、NO）等及血管收缩物质（）等及血管收缩物质（ET-1、DECF、AT）等。）等。n高血压时，高血压时，NO生成减少，而生成减少，而ET-1增加，血管平增加，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子的滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子的反应增强。反应增强。依次为：前列环素、内皮源性舒张因子、内皮素、血管收缩因子、血管紧张素依次为：前列环素、内皮源性舒张因子、内皮素、血管收缩因子、血管紧张素高血压病最常见的并发症（高血压病最常见的并发症（4个）个）1、脑血管意外：、脑血管意外：在在我我国国，高高血血压压病病最最常常见见的的并并发发症症是是脑脑血血管管意意外外。（高高血血压压病病并并发发的的脑脑血血管管病病统统称称脑脑血血管管意意外外，民民间间俗俗称称中中风风或或卒卒中；中；分分二二类类：即即缺缺血血性性脑脑梗梗死死（其其中中有有动动脉脉粥粥样样硬硬化化血血栓栓形形成成、间间歇歇梗梗死死、栓栓塞塞、暂暂时时性性脑脑缺缺血血等等各各种种类类型型）和和脑脑出血（有脑实质和蛛网膜下腔出血）；出血（有脑实质和蛛网膜下腔出血）；大大部部分分脑脑血血管管意意外外的的仅仅涉涉及及一一侧侧半半球球而而影影响响对对侧侧身身体的活动，约体的活动，约15%可发生在脑干，而影响两侧的身体。可发生在脑干，而影响两侧的身体。2、高高血血压压心心脏脏病病心心力力衰衰竭竭：长长期期血血压压左左室室后后负负荷荷左左室室肥肥厚厚、扩扩大大心心力力衰衰竭（竭（心脏最先受影响是左室舒张功能）心脏最先受影响是左室舒张功能）3、肾功能衰竭、肾功能衰竭4、主动脉夹层动脉瘤（少见但严重的并发症、主动脉夹层动脉瘤（少见但严重的并发症）高心病,肥厚型心肌病,冠心病,风心病均使左室的弹性降低,即顺应性下降药师与医师应共同关注的问题药师与医师应共同关注的问题n1、根据起病和病情进展的缓急及病程的长短高血压分两型：缓进型缓进型（又名良性良性高血压，绝大多数患者属此型）和急进型（恶性急进型（恶性高血压，仅占本病患者的1%-5%）。n2、高血压危重症（高血压危象和高血压脑病）恶性高血压恶性高血压:1-5%中重度高血压患者可发展成为恶性高血压。临床特点临床特点:1、发病较急多见于青中年、发病较急多见于青中年2、血压显著升高、血压显著升高DBP持续持续130mmHg3、头痛、视力模糊、头痛、视力模糊、级眼底改变级眼底改变4、肾肾脏脏损损害害突突出出，蛋蛋白白尿尿（24小小时时蛋蛋白白尿尿可达可达3g）、血尿、管型、肾功能不全。）、血尿、管型、肾功能不全。5、进进展展迅迅速速，不不及及时时治治疗疗预预后后不不佳佳，可可死死于于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。高血压脑病和高血压危象的鉴别高血压脑病和高血压危象的鉴别项项目目高血压脑病高血压脑病高血压危象高血压危象发病机理发病机理脑细小动脉持久痉挛和或脑血管脑细小动脉持久痉挛和或脑血管自动调节破裂，脑细小动脉突自动调节破裂，脑细小动脉突然扩张致脑水肿和颅内压增高然扩张致脑水肿和颅内压增高全身小动脉发生暂全身小动脉发生暂时性强烈痉挛时性强烈痉挛血压升高血压升高以舒张压为主以舒张压为主以收缩压为主以收缩压为主交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状少见少见多见多见心率心率多缓慢多缓慢多增快多增快颅内高压和脑水肿颅内高压和脑水肿有有可不明显可不明显心绞痛和心力衰竭心绞痛和心力衰竭少见少见多见多见肾功能衰竭肾功能衰竭少见少见多见多见抽搐、失语、暂时抽搐、失语、暂时性偏瘫性偏瘫多见多见少见少见高血压危重症高血压危重症(指高血压危象和高血压脑病指高血压危象和高血压脑病)1.高血压危象高血压危象n 交感神经活性亢进，血儿茶酚胺水平升高，全身小动脉暂时性、强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，使血压急骤升高而出现一系列临床症状时称高血压危象。血压改变以SBP明显升高为主，DBP也可升高。n表现-头痛/烦躁/眩晕/恶心/呕吐/心悸/气急/视力模糊/心绞痛/肺水肿/高血压脑病n2 2、高血压脑病、高血压脑病在高血压病程中出现脑部小动脉先明显痉挛，在高血压病程中出现脑部小动脉先明显痉挛，即之扩张，急性脑循环障碍，导致脑水肿和即之扩张，急性脑循环障碍，导致脑水肿和颅内高压出现一系列临床表现称为高血压脑颅内高压出现一系列临床表现称为高血压脑病。病。临床表现临床表现血压突然升高，血压突然升高，SBP、DBP均高，均高，以以DBP升高为主。剧烈头痛、呕吐、烦躁、升高为主。剧烈头痛、呕吐、烦躁、意识模糊、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状意识模糊、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状治疗（药师和医生关注重点）治疗（药师和医生关注重点）n非药物治疗非药物治疗n药物治疗药物治疗关注关注JNC7：成人（成人（18岁）血压治疗岁）血压治疗生活方式改变生活方式改变未达目标血压未达目标血压（140/90mmHg,糖尿病或肾病糖尿病或肾病130/80mmHg）初始药物治疗初始药物治疗无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证期高血压期高血压期高血压期高血压根据强适应证选择药物根据强适应证选择药物美国预防检测评估与治疗高血压全国联合委员会2003-4关注关注JNC7：期高血期高血压压（SBP140-159mmHg或或DBP90-99mmHg）无无强强适适应证应证多数用噻嗪类利尿剂；可以考多数用噻嗪类利尿剂；可以考虑虑ACEI，ARB，受体阻滞受体阻滞剂，剂，CCB或联合使用或联合使用2期高血期高血压压SBP160mmHg或或DBP100mmHg）初始初始药药物治物治疗疗无无强强适适应证应证有有强强适适应证应证多数需多数需2种种药联药联合合使用（通常使用（通常为噻为噻嗪类嗪类利尿利尿剂剂+ACEI，或，或ARB或或受体阻滞受体阻滞剂剂或或CCB）根据根据强强适适应证选应证选用用药药物，若需要物，若需要可可选选用其它降用其它降压压药药（利尿（利尿剂剂，ACEI，ARB，受体阻滞受体阻滞剂剂，CCB）关注关注JNC7：关注关注JNC7：上述治疗仍未达到目标血压上述治疗仍未达到目标血压调整至最佳剂量或增加另一种调整至最佳剂量或增加另一种降压药直至血压达标降压药直至血压达标关注关注JNC7：六个强适应证是指六个强适应证是指心力衰竭心力衰竭心肌梗死后患者心肌梗死后患者冠心病高危患者冠心病高危患者糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发关注关注JNC7：药物强适应证指南药物强适应证指南强强适适应证应证推荐药物利ACEIARBCCB醛心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后患者患者冠心病高危冠心病高危患者患者糖尿病糖尿病慢性慢性肾肾病病预预防中防中风风复复发发非药物治疗（非药物治疗（改变生活方式治疗高血压）改变生活方式治疗高血压）1、减轻体重：、减轻体重：保持正常体重（BMI，18.5-24.9），大概的收缩压降低范围：大概的收缩压降低范围：5-20mmHg/下下降降10kg体重体重BMI：体重指数=体重/身高2（kg/m2）、采用、采用DASH饮食计划：饮食计划：多摄入水果，蔬菜以及低饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品。结果：收缩压降低范围结果：收缩压降低范围8-14mmHgDASH ：终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法。？、限制钠的摄入、限制钠的摄入减少每日钠的摄入，不超过.4g钠或g氯化钠，结果：收缩压降低范围结果：收缩压降低范围-mmHg、体力活动、体力活动参参加加规规律律的的如如快快步步走走（每周多数天中至少每天（每周多数天中至少每天30分钟）分钟）结果：收缩压降低范围结果：收缩压降低范围-mmHg。有氧运动改变血管的舒缩功能使血管壁的弹性增加、限制每日酒精摄入量、限制每日酒精摄入量多数男性，每日饮酒不超过次，女性和低体重者每日饮酒不超过次。结果：收缩压降低范围结果：收缩压降低范围-4mmHg。、须停止吸烟、须停止吸烟可降低所有的心血管危险因素。可降低所有的心血管危险因素。药物治疗药物治疗-理想降压药的理想降压药的9条标准条标准n有效控制血压；有效控制血压；n不良反应很少；不良反应很少；n降压平稳；降压平稳；n能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾、血管结能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾、血管结构的改变；构的改变；n能减少心血管危险因素；能减少心血管危险因素；n使治疗者有良好的生活质量；使治疗者有良好的生活质量；n服用方便，易为病人接受和坚持；服用方便，易为病人接受和坚持；n价格适宜，疗效费用比值高；价格适宜，疗效费用比值高；n不影响其他病的治疗。不影响其他病的治疗。药物治疗药物治疗-降压药的分类降压药的分类(6大类大类)利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂皮质皮质髓质髓质近曲小管降支升支远曲小管n强效利尿剂（呋塞米、布美他尼）也称 （髓袢升支粗断髓质部，干扰Na+-K+-2CL-转运）n中效利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）-也称 远曲小管近端Na+-CL-同向转运）n低效利尿剂（螺内酯、氨苯喋啶、碳酸酐酶抑制剂保钾利尿剂醛固酮拮抗剂髓袢利尿剂噻嗪类利尿剂乙酰唑胺（作用于近曲小管）作用于髓袢升支皮质部及远曲小管起始部的利尿药远曲小管远端K+-Na+远曲小管近端K+-Na+利尿剂：利尿利尿剂：利尿细胞外容量细胞外容量心排血量心排血量利钠利钠BP特点特点：见各药见各药速尿（呋噻米）速尿（呋噻米）-强效强效n口服30min起效，1-2h达峰，持续6-8小时；n静推2-5min起效，1h达峰，持续2-4小时；n药理作用：1、利尿（低氯低钾性碱中毒）；2、血流动力学作用（扩张肾血管、对肾小球滤过无影响、降肺A高压减轻肺水肿）；3、钙、镁离子排泄增加，一般不引起低钙血症速尿速尿ADRn水、电解质紊乱（低钠、钾、镁、氯）；n消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；n心血管系统：体位性低血压、循环衰竭；n耳毒性n代谢与内分泌系统：抑制尿酸排泄，导致高尿酸血症，诱发痛风。大剂量时导致高血糖，血脂代谢异常，致A粥样硬化。n致畸（孕妇禁用）速尿临床应用速尿临床应用n严重水肿；n心衰（扩小动脉并减少血容量）n急性肺水肿和脑水肿n肾衰n高血压危象（尤其对伴有肺水肿和脑水肿及肾衰的患者首选）n加速毒物及体内多余物质的排泄布美他尼布美他尼（丁苯氧酸，利了）（丁苯氧酸，利了）-强效强效n1971年合成并用于临床；n是目前临床上作用最强的利尿药，是速尿的50倍；n口服30min出现利尿，1-2h达峰，持续4-6hn静推5min起效，30min达峰，持续2-3hn高效、速效、短效、毒性低的特点，对糖代谢影响小，无耳毒性。n肾衰时，大剂量速尿无效时，本品仍有效。n低钾血症发生率较速尿、噻嗪类利尿药低。氢氯噻嗪（双氢克尿塞氢氯噻嗪（双氢克尿塞-中效）中效）n作用于髓袢升支皮质部及远曲小管起始部的利尿药，对髓袢部无影响，所以只影响肾脏的稀释功能，不影响肾脏的浓缩功能；n药理作用：利尿、对血流动力学影响、抗利尿作用氢氯噻嗪氢氯噻嗪-临床应用n各类水肿（对水肿的治疗主张间歇用药，连服3-4d，停服3-4d，再重复使用。）?n高血压：长期应用可降低高血压脑卒中高血压：长期应用可降低高血压脑卒中事件的发生率，亦能事件的发生率，亦能降低充血性心力衰降低充血性心力衰竭的死亡率竭的死亡率?，但能增加冠心病人的死，但能增加冠心病人的死亡率亡率-这与低钾引起的心肌损害有关；这与低钾引起的心肌损害有关；n尿崩症尿崩症解决耐药问题改善心肌重构吲达帕胺吲达帕胺(钠催离、寿比山钠催离、寿比山)-中效中效n本药有利尿和钙拮抗作用，为一种新的强效、长效降压药。n阻滞钙内流松驰血管平滑肌，外周血管阻力下降，产生降压效应，而其利尿作用不能解释降压作用，因降压作用出现的剂量大大小于利尿作用出现的剂量。n本药降压时对心排血量、心率影响小或无。n本药通过抑制远端肾小管皮质稀释功段再吸收水和电解质本药通过抑制远端肾小管皮质稀释功段再吸收水和电解质而发挥利尿作用。而发挥利尿作用。n与磺胺有交叉过敏史。与磺胺有交叉过敏史。n不受食物影响不受食物影响n口服单剂后约口服单剂后约24小时达最大降压效应，多次给药约小时达最大降压效应，多次给药约8-12周达最大降压效应，作用维持周达最大降压效应，作用维持8周。周。药动学参数？药动学参数？nT1/2为为14-18小时，降压时小时，降压时2.5mg，1次次/日，可在日，可在4周后周后增至增至5mg，1次次/日。维持量可两日日。维持量可两日1次，次，2.5mg/次。次。n作利尿用时，最好每晨给药一次，以免夜间起床排尿。作利尿用时，最好每晨给药一次，以免夜间起床排尿。n对水肿患者，对水肿患者，每日晨口服每日晨口服2.5mg，1周后疗效不好，每日周后疗效不好，每日剂量可增至剂量可增至5mg/日。日。螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）-低效低效n口服后需在肝脏内代谢为有活性的孕烯内酯起作用，故起效慢，1天后起效，连用药2-3天达峰，停药后可维持药效2-3天。n可进入胎儿和乳汁，个体差异大。n无醛固酮分泌的病人（如肾上腺切除等），服本药无利尿作用。临床应用n利尿n抗高血压n原发性醛固酮增多症n多毛症避免用大剂量和强效利尿剂，以防治发生体液减少，药避免用大剂量和强效利尿剂，以防治发生体液减少，药物在血中和组织中的浓度上升，产生低血压。物在血中和组织中的浓度上升，产生低血压。高血压伴痛风者禁用，高血压合并高血脂或糖尿病患高血压伴痛风者禁用，高血压合并高血脂或糖尿病患者慎用。者慎用。高血压伴心电图异常者亦应避免使用。高血压伴心电图异常者亦应避免使用。避免合用钙拮抗剂或避免合用钙拮抗剂或受体拮抗剂。受体拮抗剂。合并帕金森病或抑郁病时应避免使用利尿剂。合并帕金森病或抑郁病时应避免使用利尿剂。注意利尿剂？利尿药可对糖尿病治疗产生不利影响：利尿药可对糖尿病治疗产生不利影响：1）排钾利尿药可降低血钾，导致胰岛素分泌减少。）排钾利尿药可降低血钾，导致胰岛素分泌减少。2）噻嗪类利尿药可使周围组织产生胰岛素抵抗、肝糖原分解增）噻嗪类利尿药可使周围组织产生胰岛素抵抗、肝糖原分解增加。以上作用均使糖尿病不易控制。加。以上作用均使糖尿病不易控制。3）较大剂量利尿药可使血清总胆固醇、甘油三酯含量增加、高密）较大剂量利尿药可使血清总胆固醇、甘油三酯含量增加、高密度脂蛋白胆固醇含量降低。老年人收缩高血压的亚组研究表明小剂量度脂蛋白胆固醇含量降低。老年人收缩高血压的亚组研究表明小剂量噻嗪类利尿药对血糖、血脂代谢无明显不利影响，且可降低心血管事噻嗪类利尿药对血糖、血脂代谢无明显不利影响，且可降低心血管事件发生率。大剂量利尿药（氢氯噻嗪件发生率。大剂量利尿药（氢氯噻嗪150mg/d）可使肾功能恶化，但可使肾功能恶化，但小剂量利尿药（氢氯噻嗪小剂量利尿药（氢氯噻嗪25-50mg/d）可延迟糖尿病肾病的发生，且可延迟糖尿病肾病的发生，且可延迟肾小球硬化化的发生。可延迟肾小球硬化化的发生。受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 心率心率心肌收缩力心肌收缩力心排量心排量肾素释放肾素释放BP特点特点：降压缓慢降压缓慢适适应应：特特别别适适用用在在静静息息时时心心率率较较快快(80次次/分分)的患者或合并心绞痛时。的患者或合并心绞痛时。肾脏上1上受体内在拟交感活性内在拟交感活性（ISA）n有些受体阻滞药与受体结合后除能阻断受体外还对受体有部分激动作用，称内在拟交感称内在拟交感活性。活性。n内在活性弱的受体阻滞药，其拟交感作用一般被其阻断作用所掩盖，不易观察，只有当内源性受体激动剂耗竭后，再用此类受体阻滞药，才显示其拟交感作用。如心脏兴奋、支气管扩张。1、有内在拟交感活性的、有内在拟交感活性的受体阻滞剂：受体阻滞剂：吲哚洛尔吲哚洛尔、甲吲洛尔、喷布洛尔、波吲洛尔、氧烯洛尔、甲吲洛尔、喷布洛尔、波吲洛尔、氧烯洛尔、阿普洛尔、卡替洛尔、茚诺洛尔：（阿普洛尔、卡替洛尔、茚诺洛尔：（1、2）醋丁洛尔、塞利洛尔、艾司洛尔：（醋丁洛尔、塞利洛尔、艾司洛尔：（1）2、无内在拟交感活性的、无内在拟交感活性的受体阻滞剂：受体阻滞剂：阿替洛尔（氨酰心胺）阿替洛尔（氨酰心胺）、美托洛尔、美托洛尔、比索洛尔、贝凡洛尔、比索洛尔、贝凡洛尔、倍他洛尔：（倍他洛尔：（1）普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）、纳多洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔噻吗洛尔、氟司洛尔、替、氟司洛尔、替索洛尔、索他洛尔、左布诺洛尔：（索洛尔、索他洛尔、左布诺洛尔：（1、2）、受体阻滞剂受体阻滞剂n拉贝洛尔：有内在拟交感活性，兼有a阻滞作用（+）n卡维洛尔：无内在拟交感活性，兼有a阻滞作用（+）n氨磺洛尔n阿罗洛尔n布新洛尔受体阻滞剂应用注意受体阻滞剂应用注意1：1、心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病、病窦与周围血管病患者禁用。2、胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。（增强胰岛素的降血糖作用，并掩盖低血糖症状）3、冠心病患者长期用药后不宜突然停药，因可诱发心绞痛，肝糖原分解与异生（），肌糖原分解（），脂肪分解（）去甲兴奋时血糖升高受体阻滞剂应用注意受体阻滞剂应用注意2：n可使a-受体作用相对增强，而周围血管受体作用相对增强，而周围血管阻力增加，不利于降压，但阻力增加，不利于降压，但受体阻滞剂受体阻滞剂可使心排血量降低，抑制肾素释放并通可使心排血量降低，抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压下降。放减少，从而使血压下降。n可引起血脂升高、降低血糖、末稍循环可引起血脂升高、降低血糖、末稍循环障碍、乏力、及加重支气管痉挛障碍、乏力、及加重支气管痉挛肝糖原分解与异生（），肌糖原分解（），脂肪分解（）去甲兴奋时血糖升高受受体体阻阻滞滞剂剂可可增增加加左左室室射射血血分分数数，增增加加心心衰衰患患者者的的运运动动耐耐量量，使使急急性性心心肌肌梗梗死死后后死死亡亡率率降降低低，适适合合高高血血压压合合并并缺缺血血性性脏脏病病如如心心绞绞痛痛、冠冠心心病病、心心律律失失常常及及心心肌肌梗梗死死后后患患者者。受受体体阻阻滞滞剂剂对对于于哮哮喘喘及及慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、外外周周血血管管病病变变、心心脏脏传传导导阻阻滞滞者应避免使用。者应避免使用。缺缺血血性性心心脏脏病病患患者者突突然然停停药药可可使使病病情情恶恶化化，对对于于合合并并缺缺血血性性心心脏脏病病老老年年高高血血压压患患者者，终终止止给给药药应应在医嘱下谨慎进行。在医嘱下谨慎进行。关注关注受体阻滞剂受体阻滞剂中效至强效降压药。中效至强效降压药。非选择非选择受体阻滞剂受体阻滞剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）通过抑制胰岛（如普萘洛尔、纳多洛尔）通过抑制胰岛1受受体，可使胰岛素分泌减少，对血糖控制不利。尚可使组织产生胰岛素抵体，可使胰岛素分泌减少，对血糖控制不利。尚可使组织产生胰岛素抵抗。当糖尿病患者用药过量，产生低血糖反应时，非选择抗。当糖尿病患者用药过量，产生低血糖反应时，非选择受体阻滞剂受体阻滞剂可使其低血糖反应不易觉察，从而产生危险。可使其低血糖反应不易觉察，从而产生危险。选择性选择性受体阻滞剂受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔）无以上不利影响。（如美托洛尔、阿替洛尔）无以上不利影响。两种药物均可升高血清甘油三酯。两种药物均可升高血清甘油三酯。对合并心肌梗死的影响对合并心肌梗死的影响应用应用受体阻滞剂可降低病人死亡率，受体阻滞剂可降低病人死亡率，对患有糖尿病的急性心肌梗死病人的保护作用更大对患有糖尿病的急性心肌梗死病人的保护作用更大。一项研究表明糖尿。一项研究表明糖尿病患者急性心肌梗死后应用病患者急性心肌梗死后应用受体阻滞剂可使死亡率降低受体阻滞剂可使死亡率降低37%，而无糖，而无糖尿病患者死亡率仅降低尿病患者死亡率仅降低13%。对肾功能影响对肾功能影响对糖尿病引起的肾功能恶化无明显保护作用。对糖尿病引起的肾功能恶化无明显保护作用。钙钙拮抗剂拮抗剂n又称钙离子通道拮抗剂；n按结构和药理分三类：(1)、苯基烷胺类如维拉帕米，（2）、苯噻氮卓类如硫氮唑酮，（3）、二氢吡啶类如硝苯地平；n钙离子通道是电压依赖性通道，有L、T、N、P四个亚型，其中L型对钙兴奋或阻滞剂较敏感，灭活慢；nT通道存在于窦房结和房室结细胞，也存在于血管平滑肌细胞，还存在于神经元及内分泌细胞，易灭活。普通CaA对T通道不敏感；nN及P通道仅存在于神经元与CaA无关。钙钙拮拮抗抗剂剂中中二二氢氢吡吡啶啶类类降降压压效效果果最最明明显显且且具具有有双双重重作作用用模模式式：即即通通过过阻阻滞滞平平滑滑肌肌L-L-型型钙钙通通道道引引起起的的直直接接舒舒张张效效应应，以以及及增增加血管内皮细胞释放加血管内皮细胞释放NONO引起的间接舒张效应。引起的间接舒张效应。控控释释和和长长效效钙钙拮拮抗抗剂剂可可改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗性性，故故长长效效的的钙钙拮拮抗抗剂可用于高血压合并糖尿病患者。剂可用于高血压合并糖尿病患者。长效钙拮抗剂可作为高血压合并肾衰的一个很好选择。长效钙拮抗剂可作为高血压合并肾衰的一个很好选择。亲亲脂脂的的尼尼莫莫地地平平容容易易透透过过血血脑脑屏屏障障，对对脑脑血血管管的的作作用用尤尤其其突突出出，在在增增加加脑脑血血流流的的同同时时不不增增加加脑脑代代谢谢等等，是是高高血血压压伴伴随随脑脑血血管管性性头头痛痛的的首首选选药药。另另外外，国国外外最最近近有有报报道道尼尼莫莫地地平平能能预预防防并并减减少少老老年年性性痴痴呆呆，甚甚至至有有抗抗衰衰老老作作用用，故故二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮抗剂可作为老年高血压患者的首选药。拮抗剂可作为老年高血压患者的首选药。关注关注钙拮抗剂钙拮抗剂为强效压药。为强效压药。钙通道阻滞药对糖尿病治疗及血脂代谢无明显影响。钙通道阻滞药对糖尿病治疗及血脂代谢无明显影响。对心脏影响对心脏影响钙通道阻滞药可显著减轻左室肥厚。近年来较多研究表钙通道阻滞药可显著减轻左室肥厚。近年来较多研究表明大剂量、短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂对一些高血压合并糖尿病、明大剂量、短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂对一些高血压合并糖尿病、高脂血症等冠心病易患因素较多患者高脂血症等冠心病易患因素较多患者可能可能增加心血管死亡率。增加心血管死亡率。对肾脏的影响对肾脏的影响钙通道阻滞药有降低蛋白尿的作用，非二氢吡啶类钙钙通道阻滞药有降低蛋白尿的作用，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）作用更强。长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）作用更强。长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂降低蛋白尿作用优于短效制剂。通道阻滞剂降低蛋白尿作用优于短效制剂。钙通道阻滞剂对糖代谢和血脂代谢无不利影响，对肾功能有一定保钙通道阻滞剂对糖代谢和血脂代谢无不利影响，对肾功能有一定保护作用（特别是非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）。护作用（特别是非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）。n分二氢吡啶类和非二氢吡啶类；n非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米等：对窦房结和房室结有影响，用作抗心律失常，兼有扩血管、降压作用）；n非二氢吡啶类（硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、拉