外籍医师来杭短期行医申请表.doc

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外籍医师来杭短期行医申请表 APPLICATION FORM FOR FOREIGN DOCTORS SHORT-TIME WORKING IN HANGZHOU 医师姓名（中英文） Name 性别 Sex 照片出生日期年月日 Date of Birth Year Month Day 学位国籍 Academic degree Nationality 身体状况 Health status 国外工作单位 Former employer in the original country 护照号：在杭行医单位Present employer in Hangzhou 地址Address 电话Telephone 联系人Contact person 国内推荐医师签名：（两位副高职以上人员） Nominated by the name of Chinese doctors 准备在杭行医时间（填从几日到几日） Duration of staying in Hangzhou 申请执业范围（中英文对照） Application item 受委托单位法人签字加盖公章 The signature of entrusted legal present employer 外籍医师个人简历 RESUME OF FOREIGN DOCTOR 学历 Record of Formal Schooling 何年何月 Time 何地 Place 获得何学位 Academic Degree 工作简历 Record of Working 何年何月至何年何月Time 何地 Place 何单位从事何工作 Profession 语言能力 Language Ability 母语 Native Language：汉语： Chinese 聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力，医疗技术职称 The interpreter’s name，language ability and the title of Medical profession 携带境外医疗仪器，设备名称携带境外药品名称杭州市卫生局审核意见备注填表说明：申请表中外国医师姓名与申请执业范围需用中英文填写，其余可只填写中文。外籍医师在杭行医保证书我申请到工作，在杭行医期间，我保证遵守中国的法律法规，尊重中国的风俗习惯，执行卫生部、浙江省卫生厅和杭州市卫生局的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督，检查。外籍医师签字：年月日 GURANTEE FOR FOREIGN DOCTOR PRACTISE MEDICINE IN HANGZHOU I apply for working in . I will pledge to abide by the laws and regulations of China，to respect the customs and habits of China， to carry out the regulations made by the Ministry of Health and the Administration Department of Zhejiang Provincal Health Bureau and to accept the supervision and inspection by the local administration department。 Signature Year Month Day 邀请或聘用单位的保证书我院聘用国家医师来我院行医。我院作如下保证： 1．负责该医师在院行医期间的一切医疗责任。 2．负责控制医疗质量。 3．接受卫生行政部门监督，检查。法人签字：单位公章年月日外籍医师来杭短期行医注册须知 (一)执业注册对象应邀、应聘或申请来华从事不超过一年期限的临床诊断、治疗业务活动的在外国取得合法行医权的外籍医师。 (二)提交资料，必须提交下列材料： 1、申请书；(我局免费提供) 2、外国医师的学位证书； 3、外国行医执照或行医权； 4、外国医师的健康证明； 5、邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书； 6、照片2张（护照相） 7、科室副高职以上人员的推荐信两封。其中2、3项内容必须经外籍医师所在国公证机关公证，并供中译文。 (三)受理 1、外籍医师个人应邀或申请来杭短期行医的，向我局审批； 2、外国医疗团体应邀或申请来华短期行医的，由邀请或合作单位所在地的省、自治区、直辖市卫生行政部门依照有关规定进行审核，报卫生部审（四）审核依据《外国医师来华短期行医暂行管理办法》卫生部部长令1992年第24号主要审核有关文字材料的真实性；申请项目的安全性和可靠性；申请项目的先进性和必要性。杭州市卫生局医政处

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