上岗资格证书申请表.doc

申请编号：

浙江省中小学心理健康教育教师
上岗资格证书·申请表

申 请 人： 沈永良
工作单位： 秋瑾小学赵家畈校区
申请日期： 2013-10-15
申请类别： C级资格证书

浙江省中小学心理健康教育指导中心编制

浙江省中小学心理健康教育教师
上岗资格证书申请表填写说明

一、岗位职责
持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。
二、申请条件
1、持有教师资格证；
2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。
三、申请程序
1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；
2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；
3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；
4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。
四、免试条件
1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证；
2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。
五、填表须知
1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。
2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。
3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。
4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。
5、应递交的复印件参见附录。

姓 名
沈永良
性别
男
出生年月
1980年1月
本人近期
脱帽二寸
半身照片
现任
职务
教务副主任
现任
职称
小学高级
已获
学位
无
工作
单位
秋瑾小学赵家畈校区
通信
地址
秋瑾小学赵家畈校区
邮编
312046
联系
电话
15157551656
Email
362831069@
最高学历
大专
毕业学校
浙江师范大学
所学
专业
文化艺术
心理健康教育培训情况
时 间
专业(课程)
举办单位
—

—

—

—

—

—

本

人

简

历
时 间
工作单位
所任职务
工作内容
1999.7—2010.8
漓渚镇朱家坞小学
教师
语文
2010.8—2013.8
漓渚镇朱家坞小学
完小教务主任
语文、数学
2013.08—
秋瑾小学赵家畈校区
教务副主任
数学
—

—

—

本
人
获
奖
或
发
表
的
相
关
论
文
时 间
论 文 题 目
主办单位或杂志名称
获奖级别

相
关
的
奖
励
或
荣
誉
称
号
时 间
名 称
主 办 单 位
备 注

心
理
健
康
教
育
工
作
经
历

单位(盖章)
年 月 日
是否申请免试《知识培训考核》

申请理由

是否申请免试认证

申请理由

自我分析及申请的理由
请对自己的心理做一个简要分析(包括性格、气质、情绪、思维等)，并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。
本人性格内向，比较实在，思维和言行踏实而冷静，对工作考虑细致周到。但不善交际，在陌生人面前比较寡言。同时，我有一颗善解人意的心，我愿意倾听别人的倾诉，尽我所能帮助别人。也会虚心听取别人对我的建议和意见，要求自己通过不断学习充实自己，使自己能够不断地进步成长。
我崇尚实力，希望务实，对有实力和踏实做事的人心怀崇敬，愿意以他们为榜样改变自己。不喜欢那些夸夸其谈却不做事的人，更不喜欢那种为了自己的利益不惜落井下石的人。
我的突出的气质类型是：抑郁质。沉静、深刻、易相处，做事坚定，能克服困难。但比较敏感，易受挫折，孤僻、寡欲。
另几类气质也有接近。胆汁质：性情直率，精力旺盛，能以很高的热情埋头事业，兴奋时，决心克服一切困难，精力耗尽时，情绪一落千丈。
多血质：热情，有能力，适应性强，精神愉快，机智灵活，注意力易转移，情绪易改变。粘液质：平静，善于克制忍让，生活有规律，不为无关事情分心，埋头苦干，有耐久力，态度持重，不卑不亢，不爱空谈，严肃认真。
我希望自己做一个心理健康教育教师，是因为回首少年，觉得少年是很孤独的，看看现在的孩子们，又多是独生子女，他们也孤独的，在这个利益致上的年代里，有多少人会去关注内在的，隐藏着的心理问题。我希望能够帮助到别人，这是一件快乐的事。
申请人(签名)

年 月 日

工
作
单
位
推
荐
意
见

负责人(签名)
单位(盖章)
年 月 日
县
区
指
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中
心
审
查
意
见

负责人(签名)
单位(盖章)
年 月 日
市
指
导
中
心
审
核
意
见

负责人(签名)
单位(盖章)
年 月 日
省
指
导
中
心
审
核
意
见

负责人(签名)
单位(盖章)
年 月 日
以下由省心理健康指导中心填写
省指导中心对免试申请的审核意见

参加认证时间
年 月 日
参加认证地点

准考证编号

认证结论

培训考核证书号码

发放证书时间
年 月 日
证书编号

附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单：
1、个人身份证
2、教师资格证
3、学历证书
4、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》
5、心理辅导课开课证明及公开课证明
6、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等