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1、 申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书·申请表 申 请 人： 沈永良 工作单位： 秋瑾小学赵家畈校区 申请日期： 2013-10-15 申请类别： C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明 一、岗位职责 持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下
2、进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。 二、申请条件 1、持有教师资格证； 2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。 三、申请程序 1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审； 2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请； 3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证； 4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资
3、格证书。 四、免试条件 1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证； 2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。 五、填表须知 1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。 2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。 3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。 4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面
4、 5、应递交的复印件参见附录。 姓 名 沈永良 性别 男 出生年月 1980年1月 本人近期 脱帽二寸 半身照片 现任 职务 教务副主任 现任 职称 小学高级 已获 学位 无 工作 单位 秋瑾小学赵家畈校区 通信 地址 秋瑾小学赵家畈校区 邮编 312046 联系 电话 15157551656 Email 362831069@ 最高学历 大专 毕业学校 浙江师范大学 所学 专业 文化艺术 心理健康教育培训情况 时 间 专业(课程) 举办单位 — — — — —
5、 — 本 人 简 历 时 间 工作单位 所任职务 工作内容 1999.7—2010.8 漓渚镇朱家坞小学 教师 语文 2010.8—2013.8 漓渚镇朱家坞小学 完小教务主任 语文、数学 2013.08— 秋瑾小学赵家畈校区 教务副主任 数学 — — — 本 人 获 奖 或 发 表 的 相 关 论 文 时 间 论 文 题 目 主办单位或杂志名称 获奖级别
6、 相 关 的 奖 励 或 荣 誉 称 号 时 间 名 称 主 办 单 位 备 注 心 理 健 康 教 育 工 作 经 历 单位(盖章) 年 月 日 是否申请免试《知识培训考核》 申请理由 是否申请免试认证
7、 申请理由 自我分析及申请的理由 请对自己的心理做一个简要分析(包括性格、气质、情绪、思维等)，并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。 本人性格内向，比较实在，思维和言行踏实而冷静，对工作考虑细致周到。但不善交际，在陌生人面前比较寡言。同时，我有一颗善解人意的心，我愿意倾听别人的倾诉，尽我所能帮助别人。也会虚心听取别人对我的建议和意见，要求自己通过不断学习充实自己，使自己能够不断地进步成长。 我崇尚实力，希望务实，对有实力和踏实做事的人心怀崇敬，愿意以他们为榜样改变自己。不喜欢那些夸夸其谈却不做事的人，更不喜欢那种为了自己的利益不惜落井下石的人。 我的突出的气
8、质类型是：抑郁质。沉静、深刻、易相处，做事坚定，能克服困难。但比较敏感，易受挫折，孤僻、寡欲。 另几类气质也有接近。胆汁质：性情直率，精力旺盛，能以很高的热情埋头事业，兴奋时，决心克服一切困难，精力耗尽时，情绪一落千丈。 多血质：热情，有能力，适应性强，精神愉快，机智灵活，注意力易转移，情绪易改变。粘液质：平静，善于克制忍让，生活有规律，不为无关事情分心，埋头苦干，有耐久力，态度持重，不卑不亢，不爱空谈，严肃认真。 我希望自己做一个心理健康教育教师，是因为回首少年，觉得少年是很孤独的，看看现在的孩子们，又多是独生子女，他们也孤独的，在这个利益致上的年代里，有多少人会去关注内在的，隐藏着的
9、心理问题。我希望能够帮助到别人，这是一件快乐的事。 申请人(签名) 年 月 日 工 作 单 位 推 荐 意 见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月
10、 日 县 区 指 导 中 心 审 查 意 见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日 市 指 导 中 心 审 核 意 见 负责人(签名)
11、 单位(盖章) 年 月 日 省 指 导 中 心 审 核 意 见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日 以下由省心理健康指导中心填写 省指导中心对免试申请的审核意见 参加认证时间 年 月 日 参加认证地点 准考证编号 认证结论 培训考核证书号码 发放证书时间 年 月 日 证书编号 附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单： 1、个人身份证 2、教师资格证 3、学历证书 4、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》 5、心理辅导课开课证明及公开课证明 6、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等
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