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病例分析题
病例1
病史摘要
　　男性，45岁。低热、乏力、消瘦4个月，发现颈部无痛性淋巴结肿大1个月。
　　4个月前，患者无明显诱因出现低热，体温波动在37． 5℃ ～38℃，伴全身不适、乏力，大便不成形，每天3～4次，无呕吐和腹痛，曾用中药治疗（具体不详），无好转。1个月前，无意中发现颈部淋巴结肿大。因为无疼痛，故未治疗。皮肤、黏膜无出血，小便正常，体重下降达8kg。既往体健，无肝、肾疾病和结核病史，无药物过敏史，吸烟10余年，每天10～20支，较少饮酒，曾在国外居住多年，有冶游史，1年前回国。
　　查体：T 37．6℃ ，P 85次／分，R 19次／分，BP 120／75mmHg，消瘦，面部及前胸部可见数个紫红色结节，颈部和左腹股沟各触及1个2． 5cm× 1． 5cm大小淋巴结，活动、无压痛，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，心肺未见异常，腹平软，肝肋下2cm，质软无压痛，脾肋下触及边，移动性浊音（—），肠鸣音5次／分，双肾区无叩痛，下肢不肿。
　　辅助检查：Hb 135 g／L，WBC 5．1×109／L，N 60％，L 35％，Plt 237×109／L，尿常规（—），粪便常规（—），血清抗HIV（＋）。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　艾滋病
　　卡波西（Kaposi）肉瘤可能大
（二）诊断依据
　　1．非特异性全身症状：低热、乏力、消瘦、腹泻
　　2．冶游史
　　3．颈部和左腹股沟淋巴结肿大、无压痛，肝脾肿大
　　4．面部及前胸部紫红色结节
　　5．血清抗HIV（＋）
二、鉴别诊断
　　1．恶性淋巴瘤
　　2．病毒性肝炎
　　3．结核病
三、进一步检查
　　1．皮肤活检
　　2．胸部X线片，必要时胸部CT检查
　　3．腹部B超或CT检查
　　4．肝功能和肝炎病毒指标检查
　　5．外周血CD4阳性细胞计数
四、治疗原则
　　1．对症治疗
　　2．抗病毒药物治疗
　　3．卡波西肉瘤治疗
病例2
病史摘要
　　女性，25岁，已婚。发热伴尿痛、尿频、尿急2天。
　　2天前，患者劳累后出现尿痛、尿频、尿急，伴下腹部不适，无肉眼血尿，伴发热，体温37． 8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻，无腰痛，大小便正常。既往体健，无结核病史、药物过敏史。
　　查体：T 37．8℃，P 90次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。一般情况好，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，扁桃体不大，心肺未见异常，腹部软，下腹正中轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。
　　辅助检查：WBC 12．0×109／L，N 81％。尿常规：蛋白（—），WBC 15～20个／HP，RBC 5～10个／HP。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　急性膀胱炎（急性尿路感染）
　　（二）诊断依据
　　1．已婚女性，急性起病
　　2．发热伴尿痛、尿频、尿急及下腹不适
　　3．查体：T 37．8℃，下腹正中轻度压痛，肾区无叩击痛
　　4．血白细胞总数、中性粒细胞比例均升高；尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，
　　 尿蛋白（—）
二、鉴别诊断
　　1．急性肾盂肾炎
　　2．慢性肾盂肾炎急性发作
　　3．尿路结石
　　4．尿道综合征
三、进一步检查
　　1．尿细菌培养＋药敏试验、尿涂片找细菌
　　2．肾脏B超
　　3．必要时肾小管功能检查
　　4．妇科检查
四、治疗原则
　　1．多饮水，注意个人卫生
　　2．抗生素治疗：3天短期疗程，复查尿常规，若效果不好，可调整抗生素或根据
　　 尿培养结果选择合适的抗生素

病例3
病史摘要
　　男性，45岁。间断双下肢水肿2年，伴乏力、头晕2个月。
　　近2年，患者无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿2～3次，其间测血压波动于140～150／90～100mmHg，未曾就医治疗。2个月前，渐出现乏力、头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，体重无明显下降。
　　既往史：幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏史。
　　查体：T36．5℃，P82次／分，R 18次／分，BP 155／105mmHg，神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结不大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双踝部可见凹陷性水肿。
　　辅助检查：血常规：Hb 83g／L，网织红细胞1． 1％ ， WBC 6． 5 ×109 ／L， Plt 95 × 109／L。尿常规：蛋白（＋＋），糖（—），RBC 6～8个／HP，Scr 309． 4μmmol／L，胆固醇5． 8mmol／L。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　慢性肾小球肾炎
　　慢性肾功能不全氮质血症期
　　（1） 肾性高血压
　　（2）肾性贫血
（二）诊断依据
　　1．肾炎综合征的临床表现：水肿、高血压、血尿、蛋白尿
　　2．肾衰竭的临床表现：夜尿增多，消化道症状，血肌酐、BUN增高
　　3．血红蛋白降低
　　4．既往“肾炎”病史
二、鉴别诊断
　　1．原发性高血压病
　　2．继发性肾炎
　　3．巨幼细胞贫血
　　4．缺铁性贫血
三、进一步检查
　　1．肌酐清除率
　　2．监测尿蛋白
　　3．肾B超
　　4．血电解质、血钙、磷、血气分析
　　5．免疫学检查：抗核抗体谱、补体、免疫球蛋白
　　6．胸部X线片、心电图
四、治疗原则
　　1．一般治疗：休息、防治感染及避免使用肾毒性药物
　　2．饮食治疗：低盐、高热量、优质低蛋白饮食
　　3．纠正水、电解质、酸碱失衡
　　4．积极控制血压
　　5．纠正肾性贫血

病例4
病史摘要
　　患儿，女，9个月，腹泻、低热伴呕吐3天，加重伴尿少1天，于2006年11月就诊。
　　自3天前患儿开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量较多，无脓血，无腥臭味，伴低热，轻咳，时有呕吐，呕吐物为奶汁。1天来呕吐加重，每日4～5次，精神差，尿量减少，近6h无尿。
　　查体：T 38． 2℃，P 130次／分，精神差，呈嗜睡状，皮肤干燥、弹性差，眼窝及前囟深凹，手脚凉。唇干红，咽部充血明显。呼吸深长，心率130次／分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肠鸣音10次／分。肝脾不大。无脑膜刺激征。
　　实验室检查：血常规：WBC 16．5×109／L，N 30％，L 60％。血钠125mmol／L，血钾3． 6mmol／L，血气分析：pH7． 2 ， BE-11． 2mmol／L大便常规见：黄色稀便，白细胞0～1／HP。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　婴儿腹泻（轮状病毒肠炎可能性大）
　　重度低渗性脱水
　　代谢性酸中毒
（二）诊断依据
　　1．婴儿腹泻（轮状病毒肠炎可能性大）
　　（1）9个月婴儿，秋季起病
　　（2）消化道症状：腹泻，每日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，低热伴上呼吸
　　 道感染症状
　　（3）大便常规：少量白细胞；血常规白细胞数正常
　　2．重度低渗性脱水
　　（1）皮肤干燥、弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，
　　 近6h无尿
　　（2）血钠降低
　　3．代谢性酸中毒
　　（1）唇干，呼吸深长
　　（2）血pH降低，血BE值降低
二、鉴别诊断
　　1．生理性腹泻
　　2．细菌性痢疾
　　3．坏死性小肠炎
　　4．过敏性腹泻
三、进一步检查
　　1．粪便培养及观察粪便的性状
　　2．查轮状病毒抗原、抗体
　　3．查肝、 肾功能
　　4．监测血气分析、电解质变化
四、治疗原则
　　1．纠正脱水（静脉补液）
　　（1）补液总量：累积损失量＋继续损失量＋生理需要量
　　（2）溶液性质：主要用2／3张含钠液（4：3：2液），首批用2：1等张含钠液
　　（3）输液步骤：先快后慢。首批用2：1等张含钠液20ml／kg，30～60min输入
　　 2．纠正酸中毒：按公式计算补碱量，先给予半量，根据疗效考虑是否继续补充
　　 3．有尿后补钾盐
病例5
病史摘要
　　女性，68岁，大便次数增多1个月，间歇血便2周。
　　患者1个月前无明显诱因开始便次增多，每天约2～3次，粪便成形，第1次往往便量少，且有下腹坠胀、便不尽感，不伴腹痛。2周前发现大便带血，附于表面，呈粉红色，混有黏液，便纸上可见少量鲜血，食欲、体重无明显变化。
　　既往体健，无高血压、心血管或糖尿病史。
　　查体：T 36． 2℃，P 64次／分，R 20次／分，BP 140／80mmHg，发育正常、营养良好，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4～5次／分。肛查：未见肛裂或外痔，直肠指诊未及肿物，指套有少量暗红血迹，肛镜进入约距肛门10cm处，似有隆起肿物，肠腔狭窄。
　　辅助检查：Hb 126g／L， WBC 6． 4 × 109／L。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　　直肠癌
（二）诊断依据
　　1．老年女性，排便习惯改变，出现黏液血便，伴肛门下坠感
　　2．直肠指诊指套有粉红色血迹
　　3．肛镜所见
二、鉴别诊断
　　1．内痔
　　2．直肠息肉
　　3．消化道息肉
　　4．溃疡性结肠炎
三、进一步检查
　　1．结肠镜检并取组织病理
　　2．钡剂灌肠（了解全结肠有无其他病变）
　　3．腹部B超及盆腔CT
　　4．肿瘤标记物，特别是CEA
四、治疗原则
　　1．手术治疗：低位前切除
　　2．放化疗、生物治疗
病例6
病史摘要
　　男性，44岁，2米高处落下，摔伤头部8小时，意识不清1小时。
　　9小时前，患者自3米高处落下，摔伤左侧头部，伤后有4分钟意识障碍，清醒后患者四肢活动尚好，
　　感头痛、头晕及恶心，无呕吐，此后上述症状逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及血液。2小时前患者逐渐出现嗜睡，1小时前再次出现意识不清。
　　否认肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。
　　查体：T 36．6℃，P 94次／分，R 24次／分，BP 140／95mmHg。神志不清，呈浅昏迷状态，左侧颞顶部可触及7cm×5cm大小头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧6mm，对光反射消失，右侧4mm。双肺呼吸音清，心
　　界不大，心率94次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），肠鸣音正常。右侧肢体偏瘫，肌力为1级，左侧正常，Babinski征左侧（＋），右侧未引出。脊柱未见异常。
　　实验室检查：Hb 106g／L，WBC 11．8×109／L，N 80％，L 18％。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　 闭合性颅脑损伤
　　　左侧硬膜外血肿
　　　小脑幕切迹疝
　　　左侧头皮血肿
（二）诊断依据
　　 1．头部坠落伤后8小时，意识不清1小时
　　 2．昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程
　　 3．头痛、恶心、喷射状呕吐
　　 4．相应体征：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，Babinski征左侧（＋），右侧未引出
二、鉴别诊断
　　1．硬膜下血肿
　　2．脑挫裂伤
　　3．脑干损伤
三、进一步检查
　　1． CT 或MRI查，以明确损伤部位和范围
　　2．积极完成急诊手术前的常规化验检查
四、治疗原则
　　1．降颅压措施
　　2．急诊手术
病例7
病史摘要
　　男性，30岁，农民。右侧胸痛伴低热2周，呼吸困难1周。
　　患者2周前受凉后出现右侧胸痛，深吸气时加重，伴轻咳、无痰，自觉低热。无咯血、呼吸困难。服用“头孢菌素”5天，无效。1周来自觉胸闷，活动后感气急，体力下降。食欲尚可，大小便正常，睡眠稍差。既往体健。
　　查体：T37．5℃，P76次／分，R 24次／分，BP 120／80mmHg。神志清楚，自主体位，浅表淋巴结未触及。胸部体检见右侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，右侧第8肋以下叩诊实音，呼吸音减弱。心率76次／分，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢、脊柱无异常。
　　 辅助检查：胸片如图所示。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　右侧胸腔积液
　　结核性胸膜炎可能性大
（二）诊断依据
　　1．青年男性，亚急性起病
　　2．低热、干咳、胸痛，继之出现胸闷，抗生素治疗无效
　　3．右侧胸腔积液体征
　　4． X线：右侧胸腔积液表现
二、鉴别诊断
　　1．肺炎伴胸水
　　2．恶性胸水
　　3．其他原因所致胸水（如结缔组织病）
三、进一步检查
　　1．血常规、血沉
　　2．胸腔穿刺抽液，胸水常规＋生化，病原学、细胞学检查
　　3．胸水ADA（腺苷脱氨酶）、
　　4． PPD试验
　　5．肝、肾功能
四、治疗原则
　　1．一般治疗：休息、营养支持
　　2．抗结核治疗（四联疗法，总疗程6～9个月）
　　3．积极抽液治疗（每周2～3次）
病例8
病史摘要
　　女性，30岁，面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心悸1个月。
　　患者1年前无明显诱因出现头晕、乏力。家人发现其面色不如从前红润，但能照常上班。近1个月来，加重伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白低（具体不详）。发病以来睡眠和进食正常，不挑食，大小便正常，无鲜血便和黑便，尿色正常，无鼻衄和牙龈出血，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。结婚1年，婚后一直避孕，月经初潮14岁，7天／27天。末次月经：半个月前。近2年月经量多，半年来更明显。
　　查体：T 36．5℃，P 96次／分，R 17次／分，BP 120／70mmHg，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，口唇苍白，舌乳头正常，心肺未见异常，腹平软，肝、脾肋下未触及，下肢不肿。
　　实验室检查：Hb 65g／L， RBC 3． 2 × 1012 ／L， MCV 69f1， MCH 24pg， MCHC 29％ ， WBC 5． 5 × 109／L。分类：中性分叶70％，淋巴25％，单核3％，嗜酸粒2％ ， Plt 300 × 109／L，网织红细胞1． 3，尿蛋白（—），镜检（一），大便隐血（一），血清铁4．5μmol／L（参考值9～27μmol／L）。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　　缺血性贫血（月经过多所致）
（二）诊断依据
　　1．贫血症状：头晕、乏力、心悸
　　2．月经过多
　　3．实验室检查：小细胞低色素性贫血
　　4．血清铁降低
二、鉴别诊断
　　1．慢性病贫血
　　2．海洋性贫血
　　3．铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查
　　1．骨髓检查＋铁染色
　　2．血清铁蛋白、总铁结合力
　　3．妇科检查：B超，必要时诊刮
四、治疗原则
　　1．去除病因：治疗妇科病
　　2．补充铁剂
病例9
病史摘要
　　男性，57岁，间断头晕18年，加重1个月。
　　18年前，患者因头晕、头痛就诊，测血压160／80mmHg，间断服用“卡托普利、硝苯地平”等药物，血压控制不满意，最高达200／120mmHg。近1个月来，头晕、头痛加重，伴心悸，自服“复方降压片、丹参片”后症状不缓解，血压波动在150 ～170／ 100～ 110mmHg。患病以来，无恶心、呕吐，无胸痛及胸闷、气短，大小便正常，体重无明显变化。
　　既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟22年，20支／日，不饮酒。父亲患高血压病。
　　查体：T36．4℃，P78次／分，R 17次／分，BP 165／105mmHg。神志清楚，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿啰音。心尖呈抬举性搏动，位于左锁骨中线第6肋间外0． 5cm，心率78次／分，律不齐，可闻及期前收缩10次／分，A2 ＞P2。心尖部可闻及2／6级收缩期杂音。腹平软，肝、脾未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。
　　辅助检查：尿常规：蛋白（＋），糖（一），血肌酐100μmol／L，血BUN 6． 6mmol／L，空腹血糖5． 4mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇4． 61mmol／L。心电图如下图所示。

要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　 高血压病3级（极高危）
（1）心脏扩大
　　 （2）频发室性期前收缩
　　 （3）心功能Ⅰ级
　　 高胆固醇血症
（二）诊断依据
　　 1．高血压病3级：BP 200／120mmHg
　　 2．极高危
（1）有心血管疾病的危险因素（吸烟、低密度脂蛋白胆固醇高、高血压病家族史）
　　 （2）靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大
3．心律失常（室性期前收缩）：心电图表现为提前出现的宽大畸形的QRS波
　　 4．高胆固醇血症：低密度脂蛋白胆固醇4． 61mmol／L
二、鉴别诊断
　　　1．心脏瓣膜病
　　　2．继发性高血压
三、进一步检查
　　　1．超声心动图
　　　2．眼底检查
　　　3．头颅CT
　　　4．立卧位醛固酮试验
四、治疗原则
　　　1．休息，低盐、低脂饮食，戒烟
　　　2．积极控制血压，可选用ACEI、β受体阻滞剂或利尿剂等
　　　3．对症治疗心律失常
　　　4．维持电解质平衡
　　　5．降脂治疗
　　　6．抗血小板治疗：阿司匹林
病例10
病史摘要
　　女性，68岁，间断头晕24年，伴双下肢水肿、气短半年。
　　患者自24年前开始出现间断头晕，测血压波动于140～165／70～ 100mmHg，未系统诊治。半年前，开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间有时不能平卧。无发热及胸痛，尿量少，睡眠差。
　　既往：糖尿病史3年，饮食控制，空腹血糖7． 7～8． 8mmol／L。无药物过敏史，其父患高血压病。
　　查体：T 36．4℃，P 98次／分，R 22次／分，BP 150／100mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄染，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率122次／分，律不齐，心音强弱不等。腹平软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢可凹性水肿。
　　辅助检查：血常规：Hb 121g／L，WBC 7．8×109／L，Plt 190×109／L。尿常规阴性，空腹血糖8． 7mmol／L，血总胆固醇4． 8mmol／L。心电图见下图所示。

要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　高血压病2级（极高危）
　　（1）心脏扩大
　　（2）心房颤动
　　（3）心功能Ⅲ级
　　　2型糖尿病
（二）诊断依据
　　1．高血压病2级：BP 140～165／70～100mmHg2．极高危
　　（1）有心血管疾病的危险因素（高血压病家族史）
　　（2）靶器官损害：心脏扩大并心力衰竭
　　（3）糖尿病
3．心房颤动：心音强弱不等，律不齐，短绌脉及心电图表现
4．糖尿病：病史及血糖高
二、鉴别诊断
1．继发性高血压
2．冠心病
3．扩张性心肌病
4．心包积液
三、进一步检查
1．肝、肾功能，电解质、血气分析
2．超声心动图
3．胸部X线片
4．糖化血红蛋白
5．眼底检查
四、治疗原则
1．休息、吸氧、控制水入量、低盐饮食
2．降压药物治疗
3．纠正心力衰竭（应用血管扩张剂、利尿剂）
4．控制心室率
5．积极控制血糖，必要时可使用胰岛素
病例11
病史摘要
　　男性，67岁，劳累后胸痛5年，加重4小时。
　　患者5年前开始出现劳累后胸部闷痛。4h前胸痛加剧，并向颈部及左肩部放射，伴出汗，持续数分钟，休息或含服“速效救心丸”无效，伴大汗、恶心，送医院途中曾晕厥1次。患病以来，无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
　　既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支／日，不饮酒。
　　查体：T 36． 7℃，P 46次／分，R 20次／分，BP 125／75mmHg，神志清楚，略烦躁，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率46次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。
　　辅助检查：心电图：P-P间期0． 6S，R-R间期0． 32S， P波与QRS波群无关，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0． 3～0． 5mV。 CK 358U／L。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
冠心病
急性下壁心肌梗死
　（1）心脏不大
　（2） Ⅲ度房室传导阻滞
　（3）心功能（Killip） Ⅰ级
（二）诊断依据
　　1．典型心绞痛临床表现
　　2． 4h前心前区疼痛，并向颈部及左肩部放射，持续时间长，用药后不缓解
　　3．心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
　　4．心肌酶升高
　　5．晕厥症状及心电图P与QRS无关的表现
　　二、鉴别诊断
　　1．不稳定心绞痛
　　2．急性心包炎
　　3．急性肺栓塞
　　4．主动脉夹层
三、进一步检查
　　1．动态观察ECG、心肌坏死标志物变化
　　2．超声心动图、胸部X线片
　　3．血常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂检查
　　4．凝血功能检查
　　5．冠状动脉造影
四、治疗原则
　　1．心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，镇静，通便
　　2．解除疼痛：吗啡，硝酸甘油
　　3．抗凝及抗血小板凝集治疗：肝素（低分子肝素），阿司匹林
　　4．溶栓治疗或介入治疗
　　5．必要时予临时起搏治疗

病例12
病史摘要
　　男性，22岁，建筑工人。施工中由10米处坠落，被3米高的横杆横击腹部后落地，右前臂变形、疼痛，被人扶起后，不敢直立挺腹，45分钟后来院急诊。
　　查体：T 37℃，P 100次／分，R 28次／分，BP 105／80mmHg。急性病容，呻吟，屈膝卧位。心肺未见异常，腹部平坦，腹式呼吸运动受限，未见肠型，全腹压痛、肌紧张，反跳痛阳性，肠鸣音弱。右前臂向尺侧成角畸形，肿胀，压痛明显，活动受限。
　　实验室检查： Hb 120g／L，WBC 10×109／L。大便隐血阳性，尿常规正常。立位腹部X线平片：双膈下见半月状透亮区。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　闭合性腹部损伤
　　结肠破裂
　　右前臂骨折
（二）诊断依据
　　1．高处坠落后腹部撞击史
　　2．腹痛
　　3．腹膜炎
　　4．膈下游离气体
　　5．前臂畸形
二、鉴别诊断
　　1．肝脾破裂
　　2．胃破裂
　　3．小肠破裂
　　4．膀胱破裂
　　5．肘关节脱位
三、进一步检查
　　1．尿及便常规
　　2．B超检查
　　3．诊断性腹部穿刺
　　4．直肠指诊
四、治疗原则
　　1．禁食、胃肠减压
　　2．抗感染治疗
　　3．支持治疗
　　4．做好术前准备，及时进行手术治疗
病例13
病史摘要
　　男性，30岁。驾车途中急刹车，方向盘撞击上腹部2小时。
　　患者伤后上腹痛，无昏迷，无呼吸困难，无恶心、呕吐。1小时前觉后背及肩部疼痛剧烈，深呼吸受限，呕吐2次，无鲜血，急诊来院。
　　查体：T 37． 5℃，P 90次／分，R 32次／分，BP 96／80mmHg。急性病容，心肺未见异常，腹部平坦，上腹部轻压痛、轻度肌紧张，反跳痛不明显。肝、脾触诊不满意，肠鸣音4次／分，无高调肠鸣音。
　　实验室检查：Hb 120g／L，WBC 11×109／L。血、尿淀粉酶均正常。立位腹部X线平片：膈下未见游离气体，上腹部有透亮区。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　闭合性腹部损伤
　　十二指肠破裂可能性大
（二）诊断依据
　　1．上腹部外伤史
　　2．上腹痛并逐渐加剧
　　3．背及肩部疼痛，呼吸受限
　　4．腹部压痛
二、鉴别诊断
　　1．肝损伤
　　2．肋骨骨折
　　3．胰腺损伤
　　4．横结肠损伤
三、进一步检查
　　1．重复腹部平片检查
　　2．B超检查
　　3．诊断性腹部穿刺
　　4．大便隐血试验
　　5．必要时碘剂上消化道造影
四、治疗原则
　　1．禁食、胃肠减压，抗感染治疗
　　2．加强支持治疗
　　3．做好术前准备，及时手术治疗
病例14
病史摘要
　　女性，35岁，已婚，有1子。反复发作右下腹痛6年。
　　患者在妊娠期间曾有右下腹痛，持续3天缓解。近2个月，有3次类似发作。腹部隐痛，伴恶心，无发热，大便正常。月经周期规律，白带多。为确诊来院。
　　查体：T 36． 5℃ ，P 72次／分，R 28次／分，BP 110／80mmHg。神志清楚，心、肺未见异常，全腹平坦，右下腹深压痛，无肌紧张、无反跳痛，未触及包块，肠正常，肝、脾未触及。
　　妇科检查：右附件增厚。
　　实验室检查：Hb 125g／L， WBC 8 × 109／L。尿常规正常。立位腹部X线平片：正常。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　1．腹痛待查
　　2．慢性阑尾炎
　　3．慢性附件炎
（二）诊断依据
　　1．反复发作右下腹痛史
　　2．发作时伴消化道症状
　　3．右下腹部压痛
　　4．白带多，右附件增厚
二、鉴别诊断
　　1．胃肠炎
　　2．泌尿系结石
　　3．肠道结核
　　4． Crohn病（克罗恩病）
三、进一步检查
　　1．钡剂灌肠
　　2．腹部B超（妇科）
四、治疗原则
　　1．对症治疗
　　2．明确阑尾病变后手术治疗
病例15
病史摘要
　　男性，58岁。进行性吞咽困难3个月。
　　3个月前，患者无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1个月进流食亦有哽噎感。无腹痛、反酸、胃灼热及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，大、小便正常，体重减轻4kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每日半包；饮酒5年余，每日3～4两，嗜好吃热烫食物。
　　查体：T 36． 8℃ ， P 76次／分，R 16次／分，BP 125／60mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0． 6cm×0． 5cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心、肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。
　　实验室检查：Hb 95g／L，RBC 4．0×1012／L，WBC 6． 5×109／L，Plt 240×109／L，大便隐血阳性。
　　X线钡餐检查：食管下段管腔不规则狭窄，黏膜破坏中断，管壁僵硬，病变上方食管扩张。

要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　1．食管癌
　　2．失血性贫血
（二）诊断依据
　　1．喜吃热烫食物
　　2．典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻
　　3．左锁骨上淋巴结肿大
　　4． Hb 95g／L，RBC 4．0×1012／L，粪便隐血阳性
　　5．食道造影所见
二、鉴别诊断
　　1．贲门失弛缓症
　　2．幽门梗阻
　　3．反流性食管炎并发食管狭窄
三、进一步检查
　　1．首选胃镜检查和活检病理检查
　　2．淋巴结活检
　　3． B超或CT检查明确有无肿瘤转移
　　4．肝、肾及心脏功能检查
四、治疗原则
　　1．一般治疗：加强支持治疗
　　2．手术或介入治疗解除梗阻
　　3．可酌情进行化疗及生物治疗
　　4．对症治疗

病例16
病史摘要
　　男性，55岁，农民，搬重物时突发腹痛16小时。
　　患者16小时前搬重物，直腰时突发腹痛，休息后缓解。6小时前，腹部胀痛加重，间有阵发绞痛，恶心、呕吐2次，呕吐物为胃肠内容物，无血，停止排气排便，伴有低热。
　　既往：健康，无手术及外伤史。
　　查体：急性病容，T 37．5℃ ，P 100次／分，R 30次／分，BP 110／88mmHg。心、肺未见异常。腹胀，左腹膨隆，似有肠型，全腹压痛，无反跳痛，左腹可触及胀大肠襻，压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，偶闻高调肠鸣者。
　　实验室检查：Hb 130g／L， WBC 11 × 109／L。尿常规阴性。立位腹部X线平片：膈下未见游离气体，左侧腹见胀大肠襻，小肠广泛阶梯状气液面。ECG：正常。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　急性完全性低位肠梗阻
　　乙状结肠扭转
（二）诊断依据
　　1．用力、体位改变史
　　2．腹痛、腹胀，呕吐，停止排气排便
　　3．左腹胀大肠襻
　　4． X线表现
二、鉴别诊断
　　1．单纯性肠梗阻？绞窄性肠梗阻
　　2．肠道肿瘤
三、进一步检查
　　1．稀钡低压灌肠
　　2．直肠指诊
　　3．水电解质及酸碱平衡情况
四、治疗原则
　　1．禁食，胃肠减压
　　2．纠正水、电解质失衡
　　3．做好术前准备，必要时急诊手术治疗
　　4．抗感染治疗

病例17
病史摘要
　　男性，69岁。大便习惯改变半年，便血1天。
　　患者半年来无明显诱因出现大便习惯改变，大便次数由原来1次／2～3日增多至2～3次／日，便成形，无腹痛及里急后重。1天来，大便带暗红色血2次，量不多，成形，无腹痛，无低热、盗汗。半年来体重下降约4kg。既往体健，否认结核病史、手术史、药敏史。
　　查体：T 36． 5℃，P 80次／分，R 18次／分，BP 110／70mmHg。体型消瘦，轻度贫血貌，浅表淋巴结不大，心、肺无异常，腹软，腹部未触及包块，肝、脾未触及，肠鸣音5次／分，下肢不肿。
　　便常规：黄软便，带血。镜检：RBC 20 ～ 30个／HP。血常规：HB 108g／L， RBC 4． 0 × 1012 ／L， WBC5．6×109／L，N 67％。血CEA 13 ng／ml。
　　气钡剂灌肠造影：横结肠充盈缺损，管腔狭窄，黏膜中断。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　结肠癌
　　失血性贫血
（二）诊断依据
　　1．老年男性，无诱因出现排便规律改变及便血，体重减轻
　　2．体型消瘦，轻度贫血貌
3．辅助检查：粪便镜检红细胞20～30／HP，血常规轻度贫血（呈小细胞低色素），CEA值增高
　　4．钡剂灌肠造影所见
二、鉴别诊断
　　1．慢性细菌性痢疾
　　2．肠阿米巴病
　　3．炎症性肠病（Crohn病、溃疡性结肠炎）
　　4．肠结核
三、进一步检查
　　1．结肠镜＋活组织病理检查，或结肠气钡双重造影
　　2．粪便查找阿米巴滋养体，粪便培养
　　3．腹部B超，胸部X线片
四、治疗原则
　　1．手术治疗：根治性手术
　　2．化疗
　　3．其他辅助治疗：中医中药治疗、免疫治疗、放射治疗等

病例18
病史摘要
　　女性，30岁。停经45天，右下腹痛3小时，晕厥1次。
　　患者3小时前突然右下腹撕裂样剧痛，呈持续性，半小时前出现肛门坠胀感，平卧时全腹疼痛及右肩胛疼痛，晕厥1次。婚后5年不孕，有慢性盆腔炎病史。
　　查体：T 36．8℃，P 110次／分，R 20次／分，BP 90／60mmHg。面色苍白，四肢厥冷，神志清楚，痛苦面容。全腹压痛和反跳痛，以右下腹为著，移动性浊音（＋）。妇科检查：后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫略大、软，有漂浮感，子宫右侧可及不规则包块、压痛、囊实性。
　　实验室检查：Hb l00g／L，WBC 5． 0× 109／L，N 70％，Plt 150× 109／L。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　异位妊娠破裂
　　失血性休克
（二）诊断依据
　　1．停经史
　　2．典型的临床表现：下腹剧烈腹痛和休克症状，腹腔内出血体征，妇科体征，休克体征
二、鉴别诊断
　　1．流产
　　2．卵巢囊肿破裂
　　3．卵巢囊肿蒂扭转
　　4．急性盆腔炎
　　5．急性阑尾炎
三、进一步检查
　　1．腹部B超检查
　　2．后穹隆或腹腔穿刺
　　3．妊娠试验
四、治疗原则
　　1．输液、输血抗休克治疗
　　2．急行腹部探查
病例19
病史摘要
　　女性，40岁。阴道不规则流血10天，伴左下腹隐痛3天。
　　患者停经35天后出现不规则阴道流血，量少，暗红色。近3天左下腹出现胀感和隐痛，伴厌食及轻度恶心感。G2 P1，有输卵管妊娠病史1次。
　　查体：生命体征无异常。左下腹压痛、反跳痛，轻度腹肌紧张，移动性浊音（—）。妇科检查：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛，宫体正常大，左侧附件可及不规则包块，边界不清，触痛。
　　实验室检查：血常规正常范围，尿妊娠试验（＋），后穹隆穿刺吸出少许不凝血。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题要点
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
　　异位妊娠流产或破裂
　　腹