抗生素的合理应用.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗细菌药品分类及作用特点,（一）按生物活性分类,1、抗革兰氏阳性球菌抗生素,2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素,3、广谱抗生素,4、抗结核分支杆菌抗生素,5、抗厌氧菌抗生素,5、,内酰胺酶抑制剂等,抗生素的合理应用,第1页,抗细菌药品分类及作用特点,（二）按化学结构分类,1、,内酰胺类抗生素,：,青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非经典,内酰胺类抗生素等。,2、,氨基糖苷类,3、,喹诺酮类,4、,大环内酯类,5、,肽类抗生素,。,6、四环素类林可霉素类,7、磺胺类/硝基呋喃类,8、抗结核分支杆菌类,抗生素的合理应用,第2页,青霉素类特点,1、,繁殖期杀菌剂,2、作用机制：,抑制细菌细胞壁合 成，,人细胞无细胞壁，对人类毒副反应小。,3、,易引发变态反应,，甚至可发生致死性过敏性休克。,4、易被,内酰胺酶所水解、灭活。,抗生素的合理应用,第3页,青霉素类合理应用,1、,对静止期细菌几无抑制作用，普通,不宜与抑菌剂适用,2、,用药前应常规做皮试,3、,浓度依赖性杀菌剂,，其杀菌作用与组织中药品浓度相关，必要时可适当地增加用药剂量和或给药次数,抗生素的合理应用,第4页,头孢菌素类特点及合理应用,1、,头孢菌素类为,杀菌剂,2、,抑制细菌细胞壁合成,3、,按其创造年代先后和抗菌性能不一样而,分为一、二、三、四代,4、,头孢菌素对,内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,抗生素的合理应用,第5页,第一代头孢菌素特点,1、,对,G,+,菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。,2、,抗阴性杆菌作用较弱。,3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。,4、一些一代品种有,不一样程度肾毒性,。,抗生素的合理应用,第6页,第二代头孢菌素特点,1、,第二代头孢菌素,抗菌谱,较第一代有所,扩大,抗阴性杆菌活性加强,2、对,G,+,菌,稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强,3、对厌氧菌有一定作用,5、对绿脓杆菌无效,6、,肾毒性比一代头孢菌素低,抗生素的合理应用,第7页,三代头孢菌素特点,1、,广谱抗菌谱,，,有强大抗阴性杆菌作用，显著超出一代与二代头菌素,2、对,革兰氏阳性球菌作用不如一代和一些二代头孢菌素,4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不一样程度抗菌作用,5、体内分布较广，组织通透性很好,抗生素的合理应用,第8页,第四代头孢菌素,1、,抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对,G,+,菌杀菌活性显著地强于第三代头孢菌素,2、对,内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定,3、对厌氧菌和耐甲氧西林金葡菌（,MRSA）,作用仍不理想,抗生素的合理应用,第9页,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类,抗菌活性,对,G,菌 对,G,菌,第一代 ,第二代 ,第三代 ,第四代 ,抗生素的合理应用,第10页,一四代头孢酶稳定性比较,头孢分类,对,内酰胺酶稳定性,金葡菌,G,杆菌,第一代 ,第二代 ,第三代 ,第四代 ,抗生素的合理应用,第11页,头孢菌素类不良反应,1、变态反应,2、胃肠道反应，二重感染，,VitB,族和,K,族缺乏,3、肝毒性：使,ALT、ALP、BIL,升高，较轻，停药后多数可恢复正常,4、肾毒性：偶见蛋白尿和,BUN、Cr,升高；,5、凝血功效障碍,6、造血系统毒性,7、“醉酒样”反应,抗生素的合理应用,第12页,头孢菌素类药品注意事项,1、预防过敏反应：,与青霉素类药品有交叉过敏现象,（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。所以，,用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用,2、可能引发,二重感染,，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予对应治疗。,3、,注射溶液要现配现用，不能与,NaHCO3,等碱性液体混装在一个容器内,抗生素的合理应用,第13页,单环类,内酰胺抗生素,。,氨曲南（君刻单）,抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强抗菌活性，,对于病原菌未明严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎经验疗法,不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药品无交叉过敏反应，,二重感染发生率显著地低于第二四代头孢菌素,抗生素的合理应用,第14页,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，,泰能,）,抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定,主要适合用于医院内取得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺点患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者,与青霉素和头孢菌素之间有一定交叉过敏反应，对,内酰胺类药品过敏者慎用,老年人、中枢神经系统感染、肾功效不全或伴有其它可诱发癫痫原因患者慎用.肾功效减退，应调整剂量,抗生素的合理应用,第15页,内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生,-,内酰胺酶使上述抗生素水解失活,。,当前已经有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂,与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护,-,内酰胺类抗生素免受酶攻击而使原来耐药菌转呈敏感,内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引发感染。,抗生素的合理应用,第16页,喹诺酮类药品,1、,化学合成抗菌药,2、,抑制细菌,DNA,旋转酶，使,DNA,不能控制,mRNA,和蛋白质合成。,属于杀菌剂,。,3、分三代,第一代,：,抗菌谱窄，口服吸收差,，,副作用多,第二代,：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染治疗。,第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；,消除半减期长；,每日仅需给药12次，使用方便,，,尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，,对结核杆菌含有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药品,。,抗生素的合理应用,第17页,喹诺酮类药品,不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童,（18岁以下）,不宜应用,于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是,有癫痫史,患者,防止与,茶碱类,、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药品同时应用,不宜与阿平和,H,2,受体阻滞剂适用,不宜与制酸剂同时应用,，不宜与含镁和铝盐抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂适用,抗生素的合理应用,第18页,喹诺酮类不良反应,胃肠道反应,中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫,变态反应,光敏反应：用药期间应防止皮肤直接暴露在阳光下照射。,影响软骨发育,一过性,WBC,降低，,ALT,、,BUN,、,Cr,升高等。,抗生素的合理应用,第19页,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50,S,亚单位，妨碍细菌蛋白质合成,2、,快效抑菌剂，抗菌谱窄,，但比青霉素略广，,主要为,G,+,菌，对,G,-,菌作用较差，,易形成耐药性,3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染首选药品,4、不良反应：(1),肝毒性,主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，普通停药后可恢复。(2),局部刺激,不宜肌内注射，静脉滴注可引发静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,抗生素的合理应用,第20页,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为经过阻止,mRNA,与核糖体结合，阻断敏感菌蛋白质合成,抗菌谱主要,G,-,菌,，,对多数需氧,G,-,杆菌和少数耐药金葡菌有较强抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有很好抗菌活性,剂量依赖型抗感染药品,，,杀菌作用与药品峰浓度相关，,含有首次接触效应和抗生素后效应，可每日给药1次,抗生素的合理应用,第21页,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前无须常规作皮试（链霉素除外）,与,内酰胺类抗生素联合应用经常取得协同作用：,青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用,耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，,能经过血脑屏障，易透过胎盘，,不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇,抗生素的合理应用,第22页,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。,与其它有耳毒性药品(如红霉素等)联合应用，耳中毒可能加强。,与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药品肾毒性。,本类药品与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也对应增强，必须慎重。,耐药菌株已经有显著增多。,抗生素的合理应用,第23页,肽类抗生素特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是,治疗,MRSA,感染,唯一有必定疗效抗感染药品,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素,属于,杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强,，,临床疗效确切，但,肾毒性显著,。,所以临床上普通不作为首选药品，只有当敏感菌引发严重感染，尤其是对其它药品耐药时才考虑应用,抗生素的合理应用,第24页,肝功效不全抗菌素应用,许多抗生素主要在肝脏内进行代谢，肝病时药品体内代谢过程受到影响，而抗生素本身可引发各种肝损害,抗生素的合理应用,第25页,肝功效不全抗菌素应用,依据药品代谢路径将抗感染药品分为3类：,1、,主要由肝脏去除抗感染药品：,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素,B、,四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功效减退时药品去除或代谢产物形成降低，造成毒性反应发生，肝病时宜防止应用。,抗生素的合理应用,第26页,肝功效不全抗菌素应用,2、,经肝、肾两种路径去除抗感染药品,：如脲基青霉素类中美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功效均受损时，血药浓度显著升高，严重肝病时应减量应用,3、,经肾排泄抗感染药品：,如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功效减退时不需调整剂量,抗生素的合理应用,第27页,肾功不全时抗菌药品应用,首次给药剂量可按常规，无须调整,经肾脏排泄药品，首剂以后给药方法有3种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；降低给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来,依据肌酐去除率调整剂量。3个变量为年纪、体重和性别。计算公式为,Cookcroft-Gault,公式,男性：,体重（,Kg）（140-,岁数）,72血清肌酐（,mg/dl）,女性：上述0.85,抗生素的合理应用,第28页,肾功不全时抗菌药品应用,肾功效不全者宜选取主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无显著肾毒性抗菌药,剂量基本不变,：,红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星、甲硝唑、两性霉素,B、,酮康唑,抗生素的合理应用,第29页,肾功不全时抗菌药品应用,剂量需适当调整,青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星,抗生素的合理应用,第30页,肾功不全时抗菌药品应用,剂量必需降低或不宜使用,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因,抗生素的合理应用,第31页,老年人抗生素应用,因为老年人免疫功效减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染机会增多，感染一旦发生，其发展多较快速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应,尽早、准确、合理地选取抗生素，及时控制感染普通主张联适用药,应尽可能使用杀菌剂，惯用,内酰胺类,用药时间相对延长有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，应将抗生素用量稍大一些,抗生素的合理应用,第32页,老年人抗生素应用,注意肾毒性,氨基糖苷类抗生素都有肾毒性，因老年人肾功效处于临界水平，药品促使其发生尿毒症。,老年人使用以下药品时，应作对应监测，经验用药时酌情控制剂量，以免发生毒副反应，如氨苄青霉素、多数头孢菌素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素、甲硝唑、万古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺类药品，防止使用呋喃妥因、萘啶酸、头孢噻啶及四环素类(多西环素除外)。,抗生素的合理应用,第33页,老年人抗生素应用,注意肝损害,老年人因为肝脏酶活力下降，药品在体内积蓄往往比青壮年人多,老年人应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素,B、,四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等药品时，均应严密监测肝功效，必要时更换其它不损肝抗感染药品。,抗生素的合理应用,第34页,老年人抗生素应用,注意不良反应,老年人应用抗感染药品时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发觉，如耳聋、神经系统表现等,预防二重感染,老年人机体免疫功效不全，基础病变多，加上抗感染药品应用易发生二重感染,注意药品之间相互作用,老年人多同时患有各种疾病，需要同时应用各种药品治疗。认识和防止药品之间相互作用,抗生素的合理应用,第35页,细菌感染趋势与抗生素应用,病原体种属增加,新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等,条件致病菌，尤其是非发酵菌群，已成为下呼吸道主要病原菌,，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属),抗生素的合理应用,第36页,细菌感染趋势与抗生素应用,病原体分布变迁,伴随时间推移，主要致病菌亦在改变，如60年代以,G,球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代,G,菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌一定地位。,抗生素的合理应用,第37页,细菌感染趋势与抗生素应用,耐药菌株不停出现,耐青霉素肺炎链球菌(,PRSP),耐甲氧西林金葡菌(,MRSA，ORSA),耐万古霉素金葡菌（,VRSA）,耐万古霉素肠球菌(,VRE),抗生素的合理应用,第38页,细菌感染趋势与抗生素应用,细菌生物被膜(,BF),给治疗带来困难,BF,是细菌为适应自然环境而形成，是一个生存策略和保护机理。它造成难治性感染机理为：抗菌药品渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药品不敏感。逃避机体免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，妨碍吞噬作用。易重复发作，成为再发根源,抗生素的合理应用,第39页,细菌感染趋势与抗生素应用,超广谱,内酰胺酶(,ESBLs),：,ESBLs,指质粒介导能水解甲氧亚氨基,内酰胺类噻肟、他啶、氨曲南,内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，当前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，快速遍布全球，其危害性很大，因为：常是院内感染暴发原因；在菌株间或菌属间传递，携带,ESBLs,基因耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。,抗生素的合理应用,第40页,细菌感染趋势与抗生素应用,细菌,L,型,L,型是因细菌变异而产生细胞壁缺点型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不但在人体内恢复为含有致病力母菌，其本身当前也认为含有一定致病性。细胞,L,型反抗生素敏感性与母菌不一样，且可逃脱机体免疫力攻击。缺壁菌细胞膜可增厚，是一个值得注意耐药类型，成为难治与慢性化原因。,抗生素的合理应用,第41页,抗生素临床应用基本标准,正确选药 尽早确立病原学诊疗(主要为细菌学)，测定细菌药品敏感试验是正确选取抗菌药品先决条件。,应熟悉抗菌药品抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生不良反应，结合患者详细情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功效障碍、免疫功效缺点、院内外感染、原发基础疾病等患者用药。,抗生素的合理应用,第42页,抗生素临床应用基本标准,经验性治疗,在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先依据临床诊疗考虑最可能病原菌，进行经验性治疗。以下情况必须尽快治疗：感染直接威胁生命时；假如治疗取得培养结果后再进行治疗，那么原来威胁不大感染加剧；致病菌可预测到，即使治疗失败，所引发危险性不大。,抗生素的合理应用,第43页,抗生素临床应用基本标准,特定性治疗,当感染类型已确定，病原菌取得阳性结果，药品试验已获结果，即可选择抗菌药品进行特定性治疗。,尽可能应用窄谱抗生素，但假如病情严重，或混合感染，则应采取联合抗菌治疗,若按标准治疗方案失败时，则须深入研究病因，对不常见病原学需寻找不一样特殊治疗,抗生素的合理应用,第44页,