呼吸功能监控.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸功能监控,湖北医药学院第二临床学院,内容,呼吸功能的检查,术前肺功能评估,通气治疗,4,第一节 呼吸功能监测,呼吸功能的检查,一般检查,肺容量检查,通气功能检查,换气功能检查,血气分析,小气道功能检查,呼吸力学检查,5,一、一般监测,意识状态,轻度缺氧,兴奋、多语、定向,重度缺氧,意识模糊、嗜睡、昏迷,皮肤粘膜颜色,还原型血红蛋白,发绀（,Hb45mmHg:,二氧化碳生成增加、中枢性或外周性呼吸抑制导致的通气不足、二氧化碳气腹吸收、机械通气不足或钠石灰失效,PaCO,2,35mmHg:,见于过渡通气、低体温、机体代谢降低、二氧化碳生成减少,换气功能检查,呼气末二氧化碳分压（,P,ET,CO,2,）,P,ET,CO,2,：一般较高,PaCO,2,1,3mmHg,P,ET,CO,2,是重要的生命指标之一。呼出气,CO,2,的改变可反映机体代谢、循环、呼吸、气道和通气系统功能的变化,换气功能检查,P,ET,CO,2,波形改变的意义,P,ET,CO,2,升高,波形形态不变，,P,ET,CO,2,逐渐升高,说明通气不足，二氧化碳产生增加或气腹时的吸收增加,如同时有基线抬高，示有重复吸入、呼吸回路活瓣失灵,P,ET,CO,2,突然增高，而基线为零为静脉注射碳酸氢钠或松解肢体止血带,P,ET,CO,2,突然降低,突然降低为,0,：呼吸环路断开、气管导管脱出或误入食道、采样管阻塞等,P,ET,CO,2,呈指数形式降低，见于血压骤降、肺栓塞、心脏骤停等,突然降低，但未达到,0,，可能由于气管导管扭曲、回路部分脱连接所致,换气功能检查,20,气体交换效率监测,肺泡,-,动脉血氧分压差,P,(A-a),O,2,生理状况，吸入空气时为,1.33kPa,（,10mmHg,）,吸入纯氧,8kPa,（,60mmHg,）,监测,P,(A-a),O,2,有助于了解低氧血症的病理生理变化及判断病因,气体交换效率监测,25,P,(A-a),O,2,计算方法,P,A,O,2,=FiO,2,(PB-47)-P,a,CO,2,/RQ,大气压,呼吸道饱和水蒸汽压,二氧化碳分压,呼吸商,通常为,0.8,P,(A-a),O,2,=P,A,O,2,-P,a,O,2,血气分析,计算获得,气体交换效率监测,氧合指数,PaO,2,/FiO,2,通气,-,灌注指数、呼吸衰竭指数，反映氧气交换状况,正常值：,53.13,66.67kPa,（,400,500mmHg,）,即,80,100mmHg0.21,氧合指数,300mmHg,，提示肺呼吸功能障碍,60mmHg0.21,气体交换效率监测,肺内分流量,(Qs/Qt),经右心排出的血未经氧合直接进入左心量占心排出量的比率,正常情况下，肺内存在一小部分分流，分流量占心排血量的,5,反映肺泡通气与血流比例是否正常,COPD,、,ARDS,、先天性心脏病右向左分流、肺水肿、肺不张等病理状况，肺泡通气和血流比值显著下降，功能性分流增加，,Qs/Qt,明显增加，严重者达,30,50,气体交换效率监测,肺内分流量,(Qs/Qt),的计算,Qs/Qt=(CcO,2,-CaO,2,)/(CcO,2,-CvO,2,),肺毛细血管末端氧含量,动脉血氧含量,混合静脉血氧含量,气体交换效率监测,弥散功能测定,弥散量（,DL,）是测定肺泡膜功能的一项生理指标，即在一定时间内（,1min,）单位分压差（,mmHg,或,kPa,）条件下，能够通过肺泡膜的气体量。以公式表示如下弥散量,=,通过肺泡膜气体量,/,肺泡中气体分压,/,时间,CO,弥散量：,DL,CO,=,每分钟,CO,吸入量,(ml)/,肺泡气,PCO(kPa).min,正常值,:3.3,4.6mlkpa-1,s,临床意义,:,降低：肺组织广泛损害，肺水肿，肺纤维化，石棉肺等,增高：红细胞增多症、心内左向右分流,30,小气道功能监测,小气道指气道内径在,2mm,以内的细支气管，是许多肺部疾病病变早期发生的部位。其数量多，总的横截面积巨大，但其阻力仅占气道总阻力的,20,以下。,其病变早期多无临床症状，胸部,X,线及常规肺功能试验基本正常，而小气道功能测定有助于病变的早期发现和诊断。,对于危重病人，小气道功能状况有助于判断预后,测定指标,闭合气量（,CV,）,:,指从肺总量一次呼气过程中，肺低垂部位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量,CV/VC,：增高由于小气道阻塞或肺弹性回缩力下降。见于长期大量吸烟、细支气管感染、慢阻肺、肺间质纤维化,最大呼气流量,-,容积曲线（,MEFV,）：,50%,肺活量最大呼气流量及,25%,肺活量最大呼气流量，实测,/,预计,50%,为异常,动态肺顺应性,/,静态顺应性比值,0.8,，说明小气道病变,呼吸力学监测,气道压,吸气峰压（,peak pressure):,正常应低于,20cmH,2,O,机械通气时应限制在,40cmH,2,O,以下,平台压（,plateau pressure):,吸气末到呼气开始前，此时肺内各处压力相等。因此，潮气量不变的情况下，其只与胸肺顺应性有关，可用于计算静态顺应性。正常,9,13cmH,2,O,，维持时间约为整个呼吸周期的,10,。真正反映肺泡内最大压力，更能反映气压伤的危险,呼气末压（,end-expiratory pressure):,为呼气末至吸气开始前肺内平均压力值，自主呼吸时应为,0,呼吸力学监测,呼吸道阻力,气道阻力：由气流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道之间的摩擦产生，用单位时间内维持一定量的气体进入肺泡所需的压力表示,Paw=,（,Ppk-Pplat,）,/,气流流量,正常值为,1,3cmH,2,O/,（,L,s,），麻醉状态下的机械通气可增加至,9 cmH,2,O/,（,Ls,）,35,呼吸力学监测 胸肺顺应性,呼吸系统在单位压力变化下的容积改变称为顺应性,气流消失后单位压力变化引起的潮气量改变称静态顺应性（,Cstat,）；气流存在时测定的顺应性称动态顺应性（,Cdyn,）,后者不仅受胸肺阻力影响，还受气道阻力影响,正常值：,Cstat 50,100ml/cmH,2,O,Cdyn 40,80ml/cmH,2,O,第二节 术前呼吸功能评估,术前呼吸功能评估,目的：识别具有高度危险发生围术期并发症的患者，估计和减少危险因素，制定合理的围术期治疗方案,一般手术患者呼吸功能评估,肺切除患者呼吸功能评估,改善呼吸功能的措施,麻醉、手术对呼吸功能的影响,呼吸中枢的调节功能抑制,功能残气量下降,气体交换功能受损：,V,A,/Q,失调,膈肌活动受限,通气不足或通气储备能力下降,分泌物清除能力下降,一般手术患者呼吸功能评估,病史,体格检查：听诊、叩诊、触诊,胸部,X,线片,运动试验、吹气试验、憋气试验,肺量计检查、血气分析：,年龄大于,65,岁，病态肥胖，,胸部手术，严重心肺病史，,呼吸困难,肺切除患者呼吸功能评估,肺量计和弥散功能检查,心肺运动试验,预计术后肺功能的检查,放射性核素通气扫描,放射性核素灌注扫描,定量,CT,计算被切除的肺段,单侧肺动脉阻塞试验,40,术前改善呼吸功能的措施,停止吸烟：戒烟,8,周可降低围术期并发症发生率,治疗,COPD,等肺部疾病,有效的术前呼吸功能锻炼和胸部理疗,择期手术前强化营养治疗,第三节 通气机治疗,通气机治疗,机械通气（,mechanical ventilation),是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合,目的,协助或替代呼吸系统维持适当通气量,控制呼吸形式和呼吸道压力，改善气体交换,减少呼吸作功及氧耗，降低心脏负荷,有利气道管理、保持气道通畅,预防性机械通气：如心胸术后、严重创伤及休克后呼吸衰竭的预防性治疗,机械通气的适应症,围手术期应用：,全麻中使用,大手术后呼吸功能支持,严重创伤引起的呼吸功能不全,严重肺部疾病的呼吸支持治疗：,ARDS,、,COPD,合并感染等,通气运动障碍的支持治疗：神经肌肉疾患等,中枢神经系统疾病的呼吸支持治疗：颅脑外伤、出血等所致的中枢性呼吸抑制,气管导管和气管造口导管法,气管导管,气管造口,基本通气模式,控制通气（,control-mode ventilation,CMV,），也称间隙正压通气（,IPPV,）,辅助通气（,assisted-model ventilation,AMV,）,辅助控制通气（,assisted-control model vetilation,A/CMV,）,间隙指令通气（,intermittent mandatory ventilation,IMV,）与同步间隙指令通气（,synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV,）,呼气末正压,(positive expiratory end pressure,PEEP),与,持续气道正压,(continuous positive airway pressure,CPAP),压力支持通气,(pressure support ventilation,PSV),双水平气道正压（,bilevel positive airway pressure,BiPAP),高频通气,(high frequency ventilation,HFV),反比通气,(inversed ratio ventilation,IRV),50,控制通气（,CMV,）,也称间隙正压通气（,IPPV,）,不管有无自主呼吸，通气机按设定频率、潮气量、吸呼比、气道压力完全替代自主呼吸,适用于无自主呼吸或微弱者,优点：保证通气量,缺点：人机对抗,辅助通气（,AMV,）,有自主呼吸患者吸气时通气机提供吸气辅助,触发灵敏度可调,适用于有自主呼吸的部分呼吸支持,优点：同步支持,缺点：患者无自主呼吸或触发灵敏度不当，通气机无触发而不能提供通气；或呼吸频率太快出现呼碱,辅助控制通气（,A/CMV,）,是,AMV,和,CMV,的结合,有自主呼吸时为,AMV,无自主呼吸时为,CMV,间隙指令通气（,IMV,）同步间隙指令通气（,SIMV,）,自主呼吸频率和潮气量由患者自己决定，通气机以设定频率给予正压通气,总分钟通气量为自主呼吸加上机械通气,指令通气可以与患者呼吸完全不同步（,IMV,）和同步（,SIMV,）,调节,SIMV,的频率和潮气量，利于锻炼呼吸肌,CMV,与,IMV,的不同,无论是,CMV,还是,AMV,，患者均不能进行任何自主的负压呼吸,(AMV,只能使呼吸同步化,),在,CMV,的基础上加同步即为,A/CMV,IMV,则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。,在,IMV,的基础上加同步即为,SIMV,55,呼气末正压,(PEEP),持续气道正压,(CPAP),CPAP,是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压，气流量和正压可按病人具体情况调节,PEEP,是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压,压力支持通气,(PSV),自主呼吸时，通气机提供预设的气道正压，帮助患者克服气道阻力，减少呼吸肌做功,压力支持从吸气开始，直至病人吸气流速降低到峰值的,25%,停止,吸气末该压力消失，患者可自由呼气,PSV,的主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸作功,适用于长期通气支持或撤机,通气机参数设定,吸入氧浓度（,FiO,2,）,:,保证氧合情况下，尽快降至,0.5,以下,潮气量（,TV,）,:6,12ml/kg,，以平台气道压不超过,30,50cmH,2,O,；,ARDS,采用小潮气量为,6,8ml/kg,呼吸频率（,RR,）：成人,12,20,次,/,分，儿童,20,30,次,/,分,吸入与呼出时间比（,I:E,）：一般为,1,：,2,平台压时间：从吸气末至呼气开始，一般不超过呼吸周期的,20,，其有利于气体在肺内分布和交换；太长则对血流动力学稳定不利,通气机参数设定,PEEP,：理想的为最佳氧合状态、最大氧运输量、最好顺应性、最低肺血管阻力、最低,Qs/Qt,同步触发灵敏度（,trigger,）：,压力触发：避免自触发前提下，减少与基线的差值，提高灵敏度,流速触发：优势为滞后时间较压力触发短,叹气（,sigh,）,:,通气中给高于潮气量,50,100,大气量。用于吸痰前后、气管镜检查、拔管、小潮气量通气及肺复张时,通气参数设置的一般原则,维持有效的肺泡通气,改善,V/Q,及氧合,尽量减少副作用,60,机械通气撤离,指征,：,循环稳定、感染控制、营养改善,自主呼吸频率领,250ml,，最大吸气压,20cmH,2,O,酸碱失衡纠正、水电平衡,血气稳定,重要器官功能改善,技术：,T,形管间断脱机，用,CPAP,、,SIMV,、,PSV,辅助,目前常用,SIMV+PSV,撤机,机械通气并发症,气管插管、套管产生的并发症,导管进入支气管,导管或套管阻塞,气管粘膜坏死、出血,导管脱出或自动拔出,呼吸机故障引起的并发症,漏气,接管脱落,管道接错,报警装置失灵,长期机械通气的并发症,通气过度：可出现呼吸性碱中毒，引起心排血量和心肌供血减少、脑血流量降低,低血压：由于静脉回流减少，心排血量降低所致,机械通气引起的肺损伤：,呼吸道感染：,氧中毒：,60%,以上的氧浓度不可超过,24,小时,胃肠道并发症：胃肠道充气膨胀、胃肠道出血、胃十二指肠溃疡穿孔,少尿,总结,呼吸功能监测,呼吸功能的一般监测、肺容量监测、通气功能的监测、换气功能的监测、小气道功能监测及呼吸力学监测,术前呼吸功能的评价,通气机治疗的常用通气模式、适应证、实施方法及常见并发症的防治,谢 谢！,