动态增强磁共振成像技术在子宫颈癌临床分期中的应用.pdf

数理医药学杂志 2023 年 9 月第 36 卷第 9 期 J.Math.Med.Sept.2023,Vol.36,No.9664https:/ 燕1，王 璐1，2，赵 虎1，2，陈志龙1，2，王武亮1，21.郑州大学第二附属医院妇产科（郑州450014）2.河南省妇产疾病（妇科肿瘤）临床医学研究中心（郑州450014）【摘要】目的 探讨动态增强磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI）技术在子宫颈癌临床分期中的应用价值。方法 对 2019 年1 月至 2021 年 12 月在郑州大学第二附属医院行手术治疗的 186 例子宫颈癌患者进行回顾性分析。所有患者术前均行 DCE-MRI 技术以协助评估临床分期、宫颈肌层浸润、子宫体浸润、阴道累及、宫旁转移、淋巴结转移等相关参数，以术后病理为金标准进行验证，分析 DCE-MRI 技术术前评估子宫颈癌分期的准确度、灵敏度及特异度。结果 186例子宫颈癌患者临床分期与手术病理分期一致性较好（Kappa=0.862，P 0.001），165 例（88.71%）临床分期与手术病理分期一致。DCE-MRI 诊断阴道累及的准确度为96.24%、灵敏度为 86.96%、特异度为 97.55%；诊断淋巴结转移的准确度为 97.31%、灵敏度为 82.35%、特异度为 98.82%；诊断深肌层浸润的准确度为 86.56%、灵敏度为90.79%、特异度为 83.63%。结论 DCE-MRI 技术在诊断阴道累及、淋巴结转移、深肌层浸润等方面具有较高的灵敏度与特异度，可为子宫颈癌术前临床分期评估提供参考。【关键词】子宫颈癌；动态增强磁共振成像；术前评估；临床分期Application of dynamic contrast-enhanced MRI technology in clinical staging of cervical cancerLi-Jun WANG1,2,Yan ZHANG1,Lu WANG1,2,Hu ZHAO1,2,Zhi-Long CHEN1,2,Wu-Liang WANG1,21.Department of Obstetrics and Gynecology,The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450014,China2.Henan Provincial Clinical Research Center for Gynecological and Obstetrical Disease(Gynecological Oncology),Zhengzhou 450014,ChinaCorresponding author:Lu WANG,Email:wanglu_【Abstract】Objective To investigate the application value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging(DCE-MRI)technology for cervical cancer clinical staging.Methods A retrospective analysis was performed on 186 patients diagnosed with cervical cancer and treated surgically at The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University between January 2019 and December 2021.All patients received DCE-MRI examination to evaluate clinical staging,cervical stromal invasion,uterine corpus invasion,vaginal 数理医药学杂志 2023 年 9 月第 36 卷第 9 期 J.Math.Med.Sept.2023,Vol.36,No.9665https:/ metastases,and lymph node metastases.Postoperative pathology was used as the gold standard to confirm related criteria.The accuracy,sensitivity,and specificity of DCE-MRI in preoperative cervical cancer staging were analyzed.Results The clinical staging of 186 patients was consistent with surgical-pathological staging(Kappa=0.862,P0.001),and 165 cases(88.71%)had the same clinical staging and surgical-pathological staging.DCE-MRI had an accuracy of 96.24%,a sensitivity of 86.96%,and a specificity of 97.55%in diagnosing vaginal involvement,and 97.31%,82.35%,and 98.82%in diagnosing lymph node metastases,and 86.56%,90.79%,and 83.63%in diagnosing deep stromal invasion,respectively.Conclusion DCE-MRI has a high sensitivity and specificity in the identification of vaginal involvement,lymph node metastases and deep stromal invasion,and it can be utilized as a reference for evaluating cervical cancer preoperative clinical staging.【Keywords】Cervical cancer;Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging;Preoperative evaluation;Clinical staging恶性肿瘤的分期是评估疾病严重程度、选择治疗方式及判断预后的重要参数。准确的分期是肿瘤规范化治疗和个体化治疗的重要前提。目前，妇科恶性肿瘤的分期方法包括临床分期和手术-病理分期，其中手术-病理分期纳入了术后病理参数为参考，而临床分期则依赖于术者的临床所见。在过去的近百年中，子宫颈癌采用的国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO）分期标准主要依赖盆腔检查，并未将 CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography,PET）等现代影像学技术纳入参考。随着肿瘤治疗的精准化、个体化，妇科肿瘤学者不断尝试提高临床分期的准确性，以避免因分期不当造成的治疗不足或过度。基于可靠的研究成果，2018 年 FIGO 发布了最新修订版子宫颈癌分期，纳入 MRI、CT、PET 等影像学技术为分期的重要参考1-2。手术是早期子宫颈癌的标准治疗手段，而其临床分期中最重要的参数为宫颈肌层浸润、子宫体浸润、阴道累及、宫旁转移、淋巴结转移等，单纯依靠盆腔检查或超声的诊断价值有限，动态增强磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI）可增强正常组织与肿瘤之间的信号对比，准确显示病灶浸润程度及范围3-4。本研究回顾性纳入行手术治疗的子宫颈癌患者，以术后病理为诊断金标准，探讨动态增强 MRI 技术在子宫颈癌临床分期中的应用价值。1 资料与方法1.1 研究对象选取 2019 年 1 月至 2021 年 12 月于郑州大学第二附属医院行手术治疗的 186 例子宫颈癌患者为研究对象。纳入标准：经宫颈活检诊断为子宫颈癌，入院前未接受化疗、放疗、免疫治疗等治疗；无 MRI 检查禁忌证；MRI 检查图像清晰、无明显变形及伪影等。排除合并严重基础疾病不宜行手术治疗患者。本研究经郑州大学第二附属医院伦理委员会审核并批准通过（2021246）。所有患者术前均行动态增强 MRI 技术评估病情，均接受子宫切除+双侧输卵管/附件切除术+盆腔淋巴结切除术 腹主动脉旁淋巴结切除术，手术标本送病理科进行常规病理检查及免疫组织化学染色。记录患者的一般人口学资料、术前妇科检查分期、术前动态增强 MRI 参数、术后病理参数等。1.2 检查方法患者术前均接受盆腔 MRI 扫描（西门子Avanto 1.5T 超导磁共振扫描仪），嘱患者仰卧位，呼气末闭气，平稳呼吸；扫描序列 DWI、T2WI、T1WI，以 T1 vibe_fs 序列开展 DCE-MRI 扫描。由两名经验丰富的影像科医师判读图像，临床FIGO 分期采用 2018 年发布的修订版分期，以术后病理为诊断金标准，确定其手术病理分期2。1.3 统计分析数据分析采用 SPSS 26.0 软件。计数资料以频数及百分比（n，%）表示；一致性检验采用数理医药学杂志 2023 年 9 月第 36 卷第 9 期 J.Math.Med.Sept.2023,Vol.36,No.9666https:/ 检验（Kappa 值 0.75 表明一致性极好，0.40.75 表明一致性较为理想，0.4 表明一致性差）；准确度=（真阳性人数+真阴性人数）/（真阳性人数+假阴性人数+真阴性人数+假阳性人数）*100%，灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）*100%，特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）*100%，双侧检验水准=0.05。2 结果2.1 一般情况共纳入 186 例子宫颈癌患者，平均年龄（45.389.72）岁，鳞癌占比最高（74.73%），分化程度以中（39.78%）、低（36.02%）分化为主，患者临床病理特征及手术病理分期见表 1。临床特征例数构成比（%）年龄（岁）3052.69 31457540.32 46608244.09 602412.90大体类型 外生型10355.37 内生型3719.90 溃疡型3016.13 颈管型168.60手术途径 开腹8545.70 腹腔镜10154.30淋巴结切除类型 盆腔淋巴结切除15281.72 盆腔+低位腹主动脉旁淋巴结切除179.14 盆腔+高位腹主动脉旁淋巴结切除179.14组织学类型 鳞癌13974.73 腺癌3016.13 腺鳞癌136.99 其他42.15表1纳入研究的186例子宫颈癌患者的临床病理特征Table1.Theclinicalandpathologicalcharacteristicsof186includedcervicalcancerpatients2.2 临床分期与手术病理分期的一致性165 例（88.71%）患者临床分期与手术病理分期一致，Kappa 分析显示，临床分期与手术病理分期具有较好的一致性（Kappa=0.862，P 0.001），见表 2。2.3 DCE-MRI技术对阴道累及和淋巴结转移的诊断效能以术后病理为金标准，DCE-MRI 诊断阴道累及的准确度为 96.24%、灵敏度为 86.96%、特异度为 97.55%；诊断淋巴结转移的准确度为97.31%、灵敏度为 82.35%、特异度为 98.82%；诊断深肌层浸润的准确度为 86.56%、灵敏度为90.79%、特异度为 83.63%，见表 3。临床特征例数构成比（%）临床分期 IA1910.22 IB15227.96 IB24222.58 IB33317.74 IIA1126.45 IIA2126.45 IIIC1r94.84 IIIC2r73.76分化程度 高分化2211.83 中分化7439.78 低分化6736.02 未报2312.37宫颈肌层浸润深度 浅肌层（1/2）11059.14 深肌层（1/2）7640.86手术病理分期 IA158.06 IB15127.42 IB24624.73 IB33217.20 IIA1126.45 IIA2115.91 IIB21.08 IIIC1p94.84 IIIC2p84.30续表1数理医药学杂志 2023 年 9 月第 36 卷第 9 期 J.Math.Med.Sept.2023,Vol.36,No.9667https:/ 讨论子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，严重影响女性生殖健康。各项子宫颈癌诊治指南均提出，早期子宫颈癌以手术治疗为主，晚期则以放疗为主5-6。而规范准确的临床分期是规范化诊治的前提和必要条件。在子宫颈癌的 FIGO 分期中，阴道累及、宫旁转移、淋巴结转移、深肌层浸润难以从妇科检查中得到准确诊断，但其又是关乎分期准确性的重要参数。在新的 FIGO 分期系统中，纳入影像学检查作为重要参考，一定程度上可提高临床分期的准确性。既往研究表明，CT 检查对宫颈癌淋巴结转移诊断的特异度高，但灵敏度低、漏诊率高，诊断价值有限7-8。MRI 对软组织的成像好，且可多方位、多序列成像，无辐射，作为一种重要的影像学检查，在宫颈癌术前诊断中具有良好的诊断效能。有研究报道，MRI 用于评估宫颈癌宫旁转移的准确率达 95%，用于指导宫颈癌的盆腔适形放疗的疾病控制率达 92%9-11。然而，磁共振平扫具有一定的局限性，对小体积肿瘤容易漏诊。在淋巴结转移的诊断方面，短径 1 cm 的淋巴结即可被诊断为淋巴结转移，研究发现，转移淋巴结中有 69.1%为正常大小的淋巴结，故而 MRI诊断宫颈癌淋巴结转移的灵敏度较低12-13。随着MRI 技术的发展，多序列、多参数的扫描技术被应用于宫颈癌的诊断。DCE-MRI 可通过定量参数分析肿瘤组织中的血流信息来辅助判断肿瘤的浸润程度，其参数与宫颈癌的临床分期、分化程度、肿瘤类型均有关，可提供较丰富的术前诊断信息14-15。本研究回顾性分析了 186 例 IAIIIC2 期宫颈癌患者的临床资料，以术后病理为金标准，发现DCE-MRI 技术应用于宫颈癌临床分期时，与手术病理分期一致性较好，分期一致率达 88.71%。本研究所纳入的患者符合诊疗指南中要求的手术指征，按照指南规定的手术范围施行标准化手术，同时可获得术后病理资料作为金标准对照参考，而既往研究中部分患者为晚期，手术范围的不一致导致术后病理存在遗漏重要信息的可能。何斌等16研究纳入 23 例 IIB 期及以上患者，手术范围仅包括关键部位活检+盆腔淋巴结活检，术后数理医药学杂志 2023 年 9 月第 36 卷第 9 期 J.Math.Med.Sept.2023,Vol.36,No.9668https:/ 60 例宫颈癌患者中有 16 例为 IIB 期及以上，且未描述手术的具体范围。从妇科肿瘤手术学考虑，IIB 期及以上患者应选择根治性放化疗为主要治疗方式。因此，为排除不同手术范围的干扰，本研究仅纳入临床分期为 IA-IIIC2 期的患者作为研究对象，所有患者均行子宫切除+盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除的手术治疗。由于不同宫颈癌组织内水分布的不同特征，弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）技术在宫颈癌诊断中也有一定的价值18。苏兰芳 等19回 顾 性 对 比 了 DCE-MRI 与 DWI 在 宫颈癌分期中的准确率，发现 DCE-MRI 诊断 IB-IIA 期宫颈癌的准确率明显高于 DWI（96.08%vs.76.47%），而在 IIB 期以上的诊断中 DWI 准确率更高。但该研究诊断的金标准为宫颈刮片细胞学和组织活检，而非术后病理。练伟等20研究纳入IA-IIB 期宫颈癌患者，联合 DCE-MRI 及 DWI 诊断不同分期的效能达 90.91%100%，但本研究单独诊断的效能已达到相似水平。本研究进一步分析了 DCE-MRI 诊断阴道累及、淋巴结转移的诊断效能，发现其准确度、特异度均达 96%以上，尤其是对于 IIIC 期的诊断，评估淋巴结转移的准确度达 97.31%、特异度达 98.82%。Liu 等21回顾性分析了 42 例行淋巴结切除的宫颈癌患者共 1 109 枚淋巴结的 MRI和 DWI 图像，发现低 DWI 值可用于预测宫颈癌淋巴结切除，敏感性和特异性达 95%以上。因DCE-MRI 与 DWI 在不同分期中的诊断价值，有学者探讨联合两个技术的诊断价值。曹伟学等22通过将 DCE-MRI 技术联合 DWI 应用于宫颈癌诊断，发现联合诊断的效能均达 96%以上，而本研究单独 DCE-MRI 技术诊断淋巴结转移、阴道累及的准确度、特异度也可达 96%以上，单独应用DCE-MRI 技术诊断的灵敏度低于联合诊断，但单独诊断的患者花费明显低于联合诊断。有学者纳入66例术前行DCE-MRI的IB-IIA期宫颈癌患者，多因素分析发现 Kep和淋巴结短径是淋巴结转移的危险因素，以 Kep=1.113 min-1为临界值，预测淋巴结转移的敏感度可达 90.7%23。与该研究不同，本研究重点分析了 DCE-MRI 在宫颈癌分期和特定病理特征方面的诊断效能，并未对具体参数进行分析。此外，已有研究表明 DCE-MRI 多参数联合模型对于预测晚期宫颈癌患者同步放化疗疗效具有一定的价值24-25。本课题组也将继续探讨 DCE-MRI 应用于预测宫颈癌手术患者远期复发及复发后治疗疗效的价值。综上，本研究通过回顾性分析 186 例宫颈癌患者的临床资料，以术后病理为金标准进行验证，发现动态增强 MRI 技术在诊断阴道累及、淋巴结转移、深肌层浸润等方面具有较高的准确度与特异度，可作为子宫颈癌术前临床分期评估的重要参考。参考文献1 Bhatla N,Berek JS,Cuello 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