电针治疗复杂性手外伤合并正中神经损伤的临床研究与分析.pdf

【针灸研究】电针治疗复杂性手外伤合并正中神经损伤的临床研究与分析杨 杨1,2,刘振峰1,2,钱 磊1,2,曾 蕾1,2,丁 莉1,2(1.苏州大学附属无锡九院,江苏无锡 214000;2,无锡市第九人民医院,江苏无锡 214000)摘要:目的 观察电针治疗复杂性手外伤合并正中神经损伤术后患者神经功能恢复的临床疗效。方法 采用随机数字表法将 74 例复杂性手外伤合并正中神经损伤的患者随机分为试验组及对照组,每组 37 例。对照组予以物理因子及口服甲钴胺常规治疗,试验组患者在此基础上辅以电针治疗,连续治疗 12 周。治疗结束后比较两组患者功能评分,采用超声及电生理观察患者正中神经的肿胀、形态及功能恢复情况。结果 试验组总有效率为 94.6%,对照组为 89.2%,试验组明显高于对照组(P0.05);试验组在采用电针治疗后正中神经肿胀0.1 cm2的病例所占比例小于对照组(P0.05);治疗后两组正中神经末梢运动潜伏时(end-exercise latency,DML)、拇指展肌复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)波幅等均有所改善(P0.05);同时试验组在治疗后正中神经 DML 显著低于对照组,拇短展肌 CAMP、拇指-腕感觉传导速度(sensory conduction velocity,SCV)等电生理参数均高于对照组(P0.05);试验组患者的手指总活动度康复优良率高于对照组(P0.05),具有可比性。受伤性质为机器绞伤或切割伤,均为右利手,所有患者均签署知情同意书,正中神经损伤参照 sunderland 分类标准6。1.2 纳入标准为开放伤,损伤涉及肌肉、肌腱、神经、血管;为度、度正中神经损伤;病程3 个月;年龄18 周岁;均自愿加入试验并签署知情同意书。1.3 排除标准合并臂丛神经损伤;前臂软组织大面积撕脱伤;合并前臂或者腕手部粉碎性骨折;合并严重内科疾病或者血液病;患有精神类疾病不能配合治疗。1.4 治疗方法对照组:采用常规康复治疗,蜡疗、超声波、低频8331中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8电刺激、运动疗法、镜像疗法,上述治疗每天一次,5天一个疗程;口服甲钴胺片卫材(中国)药业有限公司,国药准字 H20030812,规格 0.5 mg,一天 3次,一次 1 片,口服,每天服用,连续治疗 12 周。试验组:试验组在对照组常规康复治疗的基础上增加电针治疗,取穴以患侧手厥阴心包经上的大陵、内关、二白、合谷穴为主;根据患者不同的症状进行辨证增加相应穴位。让患者采取仰卧位,局部消毒,1.5 寸一次性针灸针快速进针,然后施以“提插捻转”手法获得针感后主穴连接电针仪(型号:SDZ-/,购于苏州医疗用品厂,苏械注准 20172270675);治疗参数:采用电压 10 V、12 Hz 连续波(输出量可根据患者耐受情况进行调整),电针治疗 20 min 后留针10 min。1 次/天,5 天为 1 个疗程,前后间隔 2 天开始下一个疗程,连续治疗 12 个疗程。1.5 观察指标1.5.1临床疗效评定疗效标准参照中国康复医学诊疗规范7。治愈:腕部活动恢复正常,手腕无力和手掌麻痛等临床症状消除,电生理指标正常;有效:腕部肌肉萎软有明显好转,手腕无力和手掌麻痛等临床症状有一定缓解,电生理指标接近正常水平或有一定改善;无效:腕部肌肉萎软未得到改善,临床症状无缓解。总有效率=(治愈+有效)/42100%。1.5.2B 超下神经形态观察在两组观察对象治疗前及治疗结束后,借助超声系统(miceomaxx,美国 SonoSite,Inc)对正中神经进行检查,线阵探头,频率 10 MHz,观察正中神经的连续性、肿胀情况;并测量正中神经在腕横纹向心 10 cm 范围内的横径以及纵径,对正中神经近端肿胀0.1 cm2和横纵径比值3 的观察对象予以记录。具体测量方法见图 1,图 1A-D 分别为正中神经周径及横截面积测量、正中神经横径测量、正中神经横径纵径比测量以及正中神经轴位形态观察。注:图中为男性患者,37 岁,右手机器压砸伤,正中神经度损伤,电针治疗 3 个月A.正中神经周径及横截面积测量(0.12 cm2);B.正中神经横径测量(0.44 cm);C.正中神经横径纵径比;D.正中神经轴位形态观察图 1 B 超下神经形态观察病例1.5.3 正中神经传导速度检测所有患者在治疗前后均采用肌电图诱发仪(NDI-092,上海海神医疗电子仪器有限公司)检测和评估患者正中神经的传导速度,包括拇指-腕正中神经及中指-腕正中神经感觉传导速度(SCV);拇指-腕和中指-腕正中神经感觉动作电位(sensory nerve active potention,SNAP)波幅、正中神经末梢潜伏时(end-exercise latency,DML)及 拇 短 展 肌 复 合 动 作 电 位(compound muscle action potential,CMAP)波幅等。1.5.4 手指总活动度检测患者前臂、手部等各关节的活动度测量通过 Jamar 量角器完成,并计算手指关节总活动度(total angle of motion,TAM)。TAM 活动度康复优良率=(优秀+良好)/总人数100%。1.6 统计方法本试验所有数据均采用 SPSS24.0 统计软件进行分析,计量资料均以均数标准差(xs)表示,计数资料以百分率表示,组间与计量资料对比分别采用 X2 检验和 t 检验,P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者临床有效率比较统计结果显示,试验组总有效率为 94.6%,对照组为 89.2%,组间比较具有统计学差异(P 0.05),见表 1。表 1 两组患者治疗后临床疗效比较组别例数治愈/例有效/例无效/例总有效率试验组37035294.6%对照组37033489.2%注:经 X2检验,与对照组比较P0.052.2 两组患者 B 超下神经形态观察两组患者正中神经治疗前通过 B 超观察均存在不同程度水肿增粗,截面积增大现象;有 5 例神经束与神经干回声稍模糊,4 例有轻度的瘢痕组织回声。治疗前腕横纹近端 10 cm 范围内正中神经肿胀0.1 cm2的例数分别为试验组 17 例,对照组 15例;治疗后两组患者正中神经肿胀0.1 cm2的比例与治疗前相比显著减少,其中试验组减少 12 例(约占 70.59%),对照组减少 8 例(约占 53.3%),差异有统计学意义(P0.05);同时试验组在采用电针治疗后正中神经肿胀0.1 cm2的病例所占比例小于对照组,差异有统计学意义(P0.05),见表 2。表 2 两组患者正中神经肿胀改善情况比较组别例数正中神经肿胀0.1 cm2患者治疗前/例治疗后/例改善例数/例(%)试验组3717512(70.59%)对照组371578(53.33%)注:经 X2检验,与对照组比较P0.05);治疗后两组正中神经 DML、拇指展肌93312023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8 中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese MedicineCMAP 波幅等均有所改善,与治疗前比较具有统计学差异(P0.05);同时试验组在治疗后正中神经DML 显著低于对照组,拇短展肌 CAMP、拇指-腕感觉SCV 等电生理参数均高于对照组(P0.05),见表 3。表 3 两组患者治疗前后正中神经传导速度变化情况(xs)组别例数时间点正中神经DML/ms拇短展肌CAMP/mV拇指-腕感觉SCV/(m/s)中指-腕感觉SCV/(m/s)拇指-腕 SNAP波幅/V中指-腕 SNAP波幅/V试验组37治疗前 7.240.625.111.28 26.276.2335.365.475.242.376.782.41治疗后5.830.85 7.191.39 39.165.4740.225.859.743.1710.172.64对照组37治疗前7.150.685.271.33 26.846.5535.255.335.192.246.632.33治疗后6.270.916.161.6735.286.9238.175.677.443.028.052.98 注:与治疗前比较P0.05,与对照组比较P0.05;拇指-腕感觉传导速度(SCV)2.4 手指总活动度检测:试验组患者的手指总活动度康复优良率与对照组手指相比差异有统计学意义(P0.05),见表 4。表 4 两组手指总活动度康复优良率比较组别例数较差/例尚可/例良好/例优秀/例优良率试验组371333089.19%对照组373529078.38%X2-3.921P 值-0.039 注:经 X2检验,与对照组比较P0.053 讨论复杂性手外伤多为机器绞伤或切割伤,该类患者常伴有外周神经损伤(peripheral nerve injury,PNI),PNI 占全部创伤的 2%3%,而在复杂性手外伤中 PNI 的发生率约为 23.5%,该类患者病情复杂、术后并发症高发、致残率高,临床治疗难度大8。显微外科技术的发展为神经损伤术后的康复治疗奠定了重要的基础。正中神经降至肘窝后,穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管,穿掌腱膜深面至手掌。其与手厥阴心包经走行接近,因此取穴以患侧手厥阴心包经上的大陵、内关、二白、合谷穴为主。在针对复杂性手外伤合并正中神经损伤的治疗中影响正中神经功能恢复的因素较多,如正中神经及其周围软组织的水肿、损伤神经周围的血供、炎性反应导致的神经肌腱粘连等9-10。针刺作为传统中医疗法的一种重要手段,通过选穴、配穴在临床中可起到疏通经络、活血化瘀、调和阴阳、扶正祛邪等功效11-13;而电针在上述基础上还有一定的电场作用,使其在临床治疗过程中消肿、消炎镇痛以及解痉作用更加凸显。此外,如前所述电针具有促进神经细胞的增殖迁移、神经营养因子的表达、轴突的生长和重建,抑制炎症反应和减轻继发损伤的作用;而且电针治疗能够在一定程度上提高周围神经轴索、髓鞘传导功能以及改善肢体的功能状态的作用14。本研究结果显示,电针治疗组总有效率为94.6%,高于对照组的 89.2%,说明电针结合常规康复治疗可进一步提高临床疗效。治疗后两组患者腕横纹近端 10 cm 范围内正中神经肿胀0.1 cm2的比例与治疗前相比显著减少,且与治疗前比较具有统计学差异;同时试验组在采用电针治疗后正中神经肿胀0.1 cm2的病例所占比例小于对照组;此外,在治疗后两组患者的电生理参数较治疗前均有一定改善,而电针治疗组的改善程度要优于常规康复组;以上结果说明常规康复加电针可通过减轻损伤正中神经及其周围软组织的水肿,改善损伤神经周围的血液循环,解除正中神经压迫情况,进而促使正中神经的功能恢复。最终试验组患者的手指总活动度康复优良率高于对照组也能说明这一点。在复杂性手外伤中电针治疗中度正中神经损伤亦能获得良好效果有以下几点原因:一是电针通过发挥疏通经络、促进循环的作用改善患者的神经纤维缺血、水肿等情况,血液中的神经生长因子(nerve growth factor,NGF)、脑源性神经营养因子等向受损的神经募集并对其进行修复;二是电针治疗促进受损神经周围血液循环、淋巴循环的同时可提高细胞氧的利用率并进一步促进新陈代谢;三是电针治疗促进轴突生长和突触重建。此外,已有诸多学者利用功能磁共振、脑电等技术,从“外周神经-大脑皮层-功能恢复”神经网络的角度进行了系列研究,并取得了令人鼓舞的研究进展15-16。相信随着研究的不断深入,有关电针在“手外伤-外周神经-大脑皮层-功能恢复”通路之间的作用机制将逐渐被阐明。这些新的发现也将为临床治疗提供可靠的科学依据。综上,在复杂性手外伤领域,电针可改善中度正中神经损伤患者的电生理参数及手功能,临床疗效确切。参考文献:1 杨澔侠,王骏,俞君,等.手外伤术后手功能影响因素分析J.中华手外科杂志,2016,32(4):286-288.2 徐立静,张澜,呼和,等.周围神经损伤修复方式的研究进展J.中国实用神经疾病杂志,2016,19(22):118-120.3 张耀丹,王晓明,黄更珍.周围神经损伤修复技术的研究进展J.中华损伤与修复杂志,2013,8(2):210-213.4 章明星,刘阳阳,刘建卫,等.电针治疗周围神经损伤的临床研究进展J.光明中医,2016,31(8):1196-1199.5 FISHER H,SCLOCCO R,MAEDA Y,et al.S1 brain connectivity in carpal tunnel syndrome underlies median nerve and functional improvement following electro-acupunctureJ.Front Neurol,2021,12:1-12.(下转第 1351 页)0431中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8笔者认为半夏的应用,在于使水液重新分配,使停聚之水湿而成濡润之津,所以半夏得以有润的临床现象,是为“辛润”。如光绪三十三年间光绪帝头晕耳鸣案,在其组方中应用法半夏一钱,余药皆非化痰之品 21421。此案可认为是半夏化痰湿,行水液,运用辛润治法治疗痰湿燥象的例证。3.2 毒性之辨多数医家认为半夏为有毒之品,孕妇慎服。但也存在一些不同的看法,如张仲景用干姜人参半夏丸治疗妊娠恶阻。日本吉益为则认为“孕妇忌半夏,为其燥津液也。不思之甚矣。古语有之曰,有故无殒,此证而用此药,夫何忌之有”6?这里体现的即是黄帝内经“有故无殒”的思想。在清代宫廷医学中,道光帝孝全成皇后已妊娠三月有余,太医为其调理多次使用含有半夏的藿香正气丸,对半夏使用未曾禁忌。又如咸丰帝丽皇贵妃的多个医案中,生半夏被连续多次使用,均收效良好,未见不妥。清宫医案中生半夏的应用十分广泛,严谨的御医们并未放弃本味药物,为当今临床提供参考借鉴。现代研究表明,半夏炮制去毒的关键不在于水漂,而在于适宜的辅料和加热处理。明矾、石灰能破坏刺激成分,甘草、生姜有胃黏膜保护作用 16-17。清宫半夏临床应用中炮制品种多,且多配生姜、甘草,即是在实际应用中考虑到了对其毒性的制约,避免了对孕妇的伤害。4 结语目前,清代宫廷医学的研究尚不深入,缺乏系统性的整理与发掘18。本文从清宫临床医案入手,探究半夏的具体应用,在充分搜集、整理、研究相关文献及医案的基础上,从数据统计出发,着眼于清宫医学临床应用半夏的药性、功效、配伍、炮制、毒性等方面,讨论其使用半夏的特色。通过这一系列的探究,基本明晰了清代宫廷对半夏临床应用的相关问题,为今后的学习与临床实践提供一定参考。参考文献:1 马红治.清代前中期方剂学成就与特点研究(1644-1840)D.北京:中国中医研究院,2005.2 陈可冀.清宫医案研究M.北京:中医古籍出版社,2003.3 吴仪洛.本草从新M.陆拯,李占永,辑校.北京:中国中医药出版社,2013:84.4 礼记M.陈澔,注.金晓东,校点.上海:上海古籍出版社,2016:182.5 成都中医学院.中药炮制学M.上海:上海科学技术出版社,1980:143.6 马运福.半夏及其制品的临床应用N.中国中医药报,2004-10-25(4).7 陈可冀,李春生.中国宫廷医学M.北京:中国青年出版社,2009:582.8 吴谦.医宗金鉴M闫志安,何源,校注.北京:中国中医药出版社,1994:671.9 谢元华.清宫医案病证与方药的关联性研究D.北京:北京中医药大学,2008.10 胡海艳.清代宫廷文献中的药膳方整理研究D.合肥:安徽中医药大学,2021.11 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