癫痫性痉挛患儿49例.pdf

om论著（收稿日期：2 0 2 3-0 3-15）634脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第10 期ischemic-/reperfusion-induced oxidative stress and apoptosis inratsJ.Int J Mol Med,2018,41(5):2802-2812.21Zhao J,Wang H,Dong L,et al.miRNA-2Ob inhibits cerebralischemia-induced inflammation through targeting NLRP3J.Int JMol Med,2019,43(3):1167-1178.22Suzuki S,Tanaka K,Suzuki N.Ambivalent aspects of interleukin-6in cerebral ischemia:inflammatory versus neurotrophic aspectsJJ.JCereb Blood Flow Metab,2009,29(3):464-479.癫痫性痉李患儿49 例23Sairanen T,Carp n O,Karjalainen-Lindsberg M,et al.Evolutionof cerebral tumor necrosis factor-alpha production during humanischemic strokeJJ.Stroke,2001,32(8):1750-1758.24Loboda A,Damulewicz M,Pyza E,et al.Role of Nrf2/HO-1system in development,oxidative stress response and diseases:anevolutionarily conserved mechanismJ.Cell Mol Life Sci,2016,73(17):3221-3247.刘菲赵蕊乔雪竹时越万林姗王春利姚丽芬侯晓华【摘要】目的分析49例癫痫性痉挛患儿的临床、脑电图（EEG）特征。方法对2 0 14年6 月至2022年8 月于哈尔滨医科大学附属第一医院进行视频脑电监测（VEEG）证实有癫痫性痉挛发作且有完整临床资料的49例患儿临床和EEG资料进行分析，并按挛起病年龄分为三组：早发型痉挛（EOS）组，婴儿痉挛（IOS）组，晚发型痉挛（LOS）组。结果出生异常史EOS组与IOS组相比，差异有统计学意义（P0.05）；精神运动发育迟滞LOS组与IOS组相比，差异有统计学意义（P0.05）；神经影像学检查异常三组分别为7 5%、7 5%、10 0%；发作间期I0S组高度失律常见，且睡眠期增多；E0S组、I0S组癫痫样放电均为后头部优势；监测时发作特点为成串或孤立性痉挛可混合不典型失神发作、肌阵挛发作、强直发作等多种发作形式。结论婴儿期癫痫性痉挛具有特征性临床和EEG表型，临床医生应重视其不典型症状及EEG变异型【关键词】早发型挛；婴儿痉挛；晚发型挛；婴儿癫痫性痉挛综合征；高度失律中图分类号：R742.1文献标识码：A文章编号：10 0 6-351X（2 0 2 3）10-0 6 34-0 6Analysis of electroclinical features of 49 children with epileptic spasmLiu Fei,Zhao Rui,Qiao Xuezhu,Shi Yue,Wan Linshan,Wang Chunli,Yao Lifen,Hou XiaohuaDepartment of Neurology,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001,ChinoCorr/63Abstract1 Objective To compare the clinical and electroencephalogram(EEG)characteristics inpatients with epileptic spasm in different age groups.Methods From June 2014 to August 2022,the clinical andEEG data of 49 patients with epileptic spasms and complete clinical data confirmed by video-EEG monitoring inThe First Affiliated Hospital of Harbin Medical University were retrospectively analyzed.According to the age ofonset of spasm were divided into three groups:early onset spasm(EOS),infantile spasm(IOS)and late onset spasm(LOS).Results T h e t h r e e g r o u p s w i t h a b n o r ma l b i r t h h i s t o r y w a s 8 7.5%,37.5%a n d 55.6%,r e s p e c t i v e l y,a n ddifference in EOS and IOS groups was statistically significant(P0.05);T h e a b n o r ma l p s y c h o mo t o r d e v e l o p me n twas 100%in EOS and IOS group,and 55.6%in LOS group,and difference in LOS and IOS groups was statisticallysignificant(P0.05);T h e a b n o r ma l n e u r o i ma g i n g w a s 7 5%,7 5%a n d 10 0%,r e s p e c t i v e l y;T h e i n t e r i c t a l EEGwas mostly focal,multifocal or generalized epileptiform discharges and hypsarrhythmia,among which hypsarrhythmia作者单位：150 0 0 11黑龙江，哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科通信作者：侯晓华，Email：h o u x i a o h u a 6 512 2 4 16 3.c o m635脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第10 期was most common in the IOS group,and the number increased during sleep;the epileptiform discharge was moreobvious in the occiput of EOS and IOS groups;the characteristics of the seizures during monitoring was cluster orisolated spasms,which could be accompanied by atypical absence seizures,myoclonic seizures,tonic seizures andother forms of seizures.Conclusion Epileptic spasm in infancy has characteristic clinical and EEG phenotypes.Clinicians should pay attention to the atypical symptoms and EEG variations.Key wordsI Early onset spasm;Infantile spasms;Late onset spasm;Infantile epileptic spasms syndrome;Hypsarrhythmia2022年5月4日国际抗癫痫联盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILA E）发布了癫痫综合征分类和定义系列报道 1-2 。在新生儿和婴儿期起病的综合征中提出了婴儿癫痫性痉挛综合征（infantileepileptic spasms syndrome,IESS）这个术语，将West综合征（west syndrome，W S）和出现癫痫性痉挛但不完全符合WS标准的患儿纳人其中，比如，发育受累可能不明显，或者不存在典型的高度失律，IESS术语的提出兼顾了上述情况 3。在IESS的诊断标准中，ES是其必备性标准，所以准确识别痉挛发作特别重要。本文对视频脑电图（video-EEG，VEEG）证实有ES发作且有完整临床资料的49例患儿临床和脑电图（electroencephalography，EEG）资料进行分析，并探讨IESS新分类和定义在实践中的应用意义，以供临床参考。资料与方法1.一般资料选取2 0 14年6 月至2 0 2 2 年8 月于哈尔滨医科大学附属第一医院进行VEEG检查证实有ES发作且有完整临床资料的患儿共49例，其中男性30 例，女性19例。最小起病年龄为生后2 d，最大起病年龄为17 岁，平均起病年龄（19.2 8 37.41）月龄。将其按ES起病年龄分组：早发型痉挛（earlyonsetspasm，EO s）组8 例，其中男性6 例，女性2 例，平均起病年龄（18.7 518.95）d（范围2 51d）；婴儿痉挛（infantile spasms，IO S）组32 例，其中男性17例，女性15例，平均起病年龄（8.515.2 4）月龄（范围3 2 3月龄）；晚发型癫痫（lateonsetspasm，LO S）组9例，其中男性7 例，女性2 例，平均起病年龄（6.50 4.8 5）岁（范围2 17 岁）。纳人标准 4：EOS的诊断标准：发作期的临床表现和EEG符合ILAE定义的ES的特征且起病年龄 3个月；IOS的诊断标准：发作期的临床表现和EEG符合ILAE定义的ES的特征且起病年龄3个月2 岁；LOS的诊断标准：发作期的临床表现和EEG符合ILAE定义的ES的特征且起病年龄2岁（不考虑其他发作类型起病年龄）。排除标准：临床资料不完善；VEEG监测中未记录到ES发作。2.临床资料收集收集人组患儿的详细资料，包括起病年龄及发作类型、ES起病年龄及演变过程、出生史、精神运动发育状况、EEG及影像学资料等。3.神经电生理检查49例患儿采用加拿大TREX和加拿大XLTEK脑电图仪进行长程VEEG监测，包括清醒睡眠一觉醒过程，并至少监测到1次明确的ES发作，按国际10-20系统安放电极且同步肌电、心电记录，给予闪光刺激、过度换气等诱发试验并以多种导联方式回顾分析EEG。4.神经影像学检查所有患儿均行头颅MRI检查。5.统计学方法采用SPSS26.0软件。正态分布数据用元s表示，非正态分布数据用中位值（四分位数间距）表示，计数资料用数值n和%表示。组间比较采用检验，以P0.05为差异有统计学意义。结果1.出生异常史（表1）表1三组出生史状况（n，%）组别n正常异常文值P值EOS组81(12.5)7(87.5)aIOS组3220(62.5)12(37.5)6.50.043LOS 组94(44.4)5(55.6)注：与I0S组相比*P0.052.神经影像学结果（表2）636脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第10 期表2神经影像学结果（n，%）组别正常异常文值P值EOS组82(25.0)6(75.0)IOS组328(25.0)24（7 5.0)2.80.293LOS组90(0.0)9(100.0)3.精神运动发育状况根据家长和医生粗略评估(表3)表3三组精神运动发育状况（n，%）组别n正常异常文值P值EOS组80(0.0)8（10 0.0)IOS组320(0.0)32(100.0)12.50.001LOS组94(44.4)5(55.6)a注：与IOS组相比*P0.054.癫痫发作特征（表4）表4三组起病特点及临床发作类型比较（n，%）起病类型发作类型组别典型伴其他发局灶性强直挛其他作类型痉挛E0S组5(6 2.5%）3(37.5%)8301I0S组2 7（8 4.4%）5（15.6%）27551LOS组4（44.4%）5（55.6%)7220注：与I0S组相比*P0.05起病特点：EOS组、IOS组患儿大多以ES、强直挛起病，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。监测时发作特点：三组患儿均有ES发作，除典型成串或孤立性痉挛，还表现为强直痉挛、局灶性痉挛，可伴有不典型失神发作、失张力发作、肌阵挛发作、强直发作、局灶性发作或进展为双侧强直-阵挛发作、电发作等多种类型发作，多种发作类型可孤立或呈序贯性、混合性发作。5.EEG特征（表5）表5三组发作间期EEG特征（n）清醒期睡眠期EEG波型EOS 组 IOS 组 LOS 组EOS组IOS组LOS组高度失律31213203局灶性棘（尖）波、棘（尖）慢波、多棘31552116慢波多灶性棘（尖）波、棘（尖）慢波、多棘373482慢波局灶性异常快节律192285广泛性异常快节律020070广泛性棘（尖）慢波、1641104多棘慢波广泛性慢棘慢波1810111ES000001发作间期清醒期EEG：I O S组2 例患儿及LOS组1例患儿清醒期未见异常放电，仅背景活动慢化，睡眠期出现局灶性棘慢波、异常快节律。其他患儿为局灶性、多灶性或广泛性癫痫样放电以及高度失律。发作间期睡眠期EEG：EO S组3例高度失律中有1例伴爆发抑制图型，IOS组高度失律睡眠期比清醒期更易出现（2 0/12）。发作间期癫痫样放由分布（美66.发作间期癫痫样放电分布（表6）表6三组癫痫样放电分布优势部位（n,%）组别前头部后头部EOS 组2(25.0%)6(75.0%）IOS组7（2 1.9%)25(78.1%)LOS组4(44.4%)5(55.6%)注：EOS组、IOS组癫痫样放电均为后头部优势ES发作症状及发作期EEG特征：三组患儿除屈曲型、伸展型、混合型等典型症状外，还可表现为轻微点头、头眼向一侧偏斜、眼球偏转、眼脸上抬、眼或挤眼、耸肩、头部上扬、扭转、动作停止或伴失张力成分。同期EEG多为广泛性高波幅多位相慢波或尖慢波，其前或其上复合低波幅快波，其后紧随广泛性电压降低或14-16 Hz低中波幅快节律，也可表现为三种成分之一或二者组合，当缺少慢波成分或者慢波没有明显正相偏转时，发作常比较轻微甚至观察不到。讨论在既往文献中WS、I S、ES、婴儿痉挛综合征（i n f a n t i l e s p a s ms s y n d r o me，ISS）这些术语可以互换使用，缺乏统一的标准和规范 5。2 0 2 2 年ILAE明确了IESS的诊断标准为1 2 4月龄内（高峰期为3 12月龄）出现ES发作 36 。因此，IESS包含了本研究中IOS组所有患儿和部分EOS组患儿，需要注意的是3个月以内起病的EOS表现为强直痉挛伴爆发抑制图型，也就是既往所谓的大田原综合征，现定义为婴儿早期发育性癫痫性脑病（early-infantileDEE，EID EE）。本研究中EOS组明确有4/8 例患儿由EIDEE演变为IESS，几乎所有患儿（7/8，8 7.5%）有先天性脑发育异常或围生期脑损伤，其中缺血低氧性脑病最常见，且所有患儿均精神运动发育迟滞，与ILAE新生儿和婴儿期起病的综合征 3 报道一致。值得注意的是，在非常年幼的新生儿和婴儿中，发育障碍程度很难评估，需要后续随访跟踪。对于没有高度失律的患儿，也应进行标准治疗。EOS组637脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第10 期与IOS组癫痫制与脑发育不成熟有关。典型IOS起病年龄在4个月至2 岁之间，高峰年龄在4 6 个月，90%在1岁前起病 5。本研究中I0S组平均起病年龄为（8.515.2 4）月龄（范围323个月），起病年龄较高峰年龄偏晚可能是由于在疾病的初始阶段ES症状被家长或医生忽视，只有发现明显的精神运动发育迟滞或强直阵挛发作时才引起重视。因此,及早识别ESEEG与临床特征,早发现、早治疗，有利于改善总体预后7，这也是本文的研究目的之一。虽然高度失律是诊断IOS特征性EEG，但大约只有6 0%的I0S患儿出现 8。本研究中除典型高度失律外，还包括半球间同步性增加以及伴爆发抑制趋势等多种变异型，这可能与ES的年龄、睡眠/觉醒状态、病因或病程演变相关。此外，部分病例EEG出现阵发性快节律，有时复合在高波幅慢波上，睡眠期更多见，但无明显临床症状，提示有潜在痉发作的趋势。高度失律和阵发性快节律作为婴儿期痉挛EEG生物标记物在睡眠期更易出现9-10与本研究一致，说明睡眠状态的EEG记录对患儿非常重要。部分患儿EEG为局灶或多灶性放电，而无高度失律。本文病例中IOS组中有4例IESS演变为Lennox-Gastaut 综合征（Lennox-Gastaut Syndrome,LGS），在演变过程中EEG不典型，表现为发作间期间断高度失律混合局灶、多灶及广泛性棘慢波、多棘慢波，并出现广泛性1.5-2.5Hz慢棘慢波及广泛性快波节律，发作期可混合强直发作、失张力发作、肌阵挛发作、不典型失神发作以及肌阵挛强直-不典型失神序贯性发作。LOS组患儿神经影像学检查均存在结构性异常，发作可为局灶性挛，其中2 例为脑炎后出现痉挛发作，也就是多为症状性，与Fusco 等 报道一致。癫痫样放电前后头部优势无明显差异，可能反映了大脑从后向前的发育过程。LOS起病年龄在2 岁以后，少数在学龄前至学龄期起病，偶见于成年人 12-13。O本文病历最大发病年龄为17 岁，既往出生乏氧，智力发育落后，头部MRI示右额叶局限性脑沟加深。20岁于本院进行VEEG检查记录到点头、挤眼、双眼左斜的成串痉挛发作以及不典型失神发作。Fp1-F7F7-PG1PG1-T313T5-01Fp1-F3F3C33CZFp2-F8F-PG2Hm-MPG2Fp2-F4-4C4EKG-EKGEMG1+EMG1-EMG2+-EMG2-0图1患儿，男，2 0 岁。EEG-EMG同步记录成串痉挛发作，表现为点头、挤眼或双眼左斜，同期EEG为广泛性高波幅多位相慢波，同步EMG未见肌电爆发（箭头）本研究中三组病历均有部分患儿出现了局灶性发作，可独立于痉挛发作发生，也可以在ES之前、期间或之后发生，与Takahashi等 6.14 报道一致。需要注意的是，当EEG出现持续的局灶性癫痫样放电或局灶性快活动，发作症状表现为不对称痉挛或合并局灶性发作时，常提示存在潜在的结构异常，需动态观察并结合神经影像学确定，进而寻求外科治疗 15。在本文病历多数患儿痉李发作表现为典型的屈曲、伸展和混合型，少数患儿表现为轻微点头、头眼向一侧偏斜、眼球偏转、眼脸上抬、眼或挤眼、耸肩、头部上扬、扭转、动作停止等多种不典型症状。此外，VEEG还记录到挛发作伴失张力成分。638脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第10 期Xue等 16 报道癫痫性痉挛合并失张力成分分为三种亚型：痉挛失张力发作；仅有失张力发作；失张力痉挛发作。通常仅通过临床症状难以区分，必须通过VEEG与多导肌电图（polyelectromyography，PEMG）同步分析鉴别，这也充分说明了EMG的重要性。F1-F3-C3WC3-1P3-01P2011D28T416-024MECGLECGR图2 患儿，男，7 岁，EEG-EMC同步记录成串痉挛发作，表现为点头、屈颈，有时伴跌倒，同期EEG为广泛性高波幅尖慢波后紧随快节律，同步EMG可见明显的电静息（箭头）本研究证实了婴儿期ES患儿电临床特征具有特征性临床和EEG表型，验证了2 0 2 2 年ILAE癫痫综合征新分类和定义的提出对临床诊疗有很大的指导意义。临床医生应重视ES不典型症状及EEG变异型，特别是用药治疗后或演变期，积极查找病因。同时，在临床实践中VEEG和EMG的同步监测以及睡眠-觉醒周期的记录非常重要利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明刘菲：资料收集和整理、论文撰写；赵蕊、王春利：脑电图审阅；乔雪竹、时越：资料收集和整理；万林姗：数据分析；侯晓华、姚丽芬：论文审阅和指导。参考文献1 Wirrell EC,Nabbout R,Scheffer IE,et al.Methodology forclassification and definition of epilepsy syndromes with listof syndromes:report of the ILAE task force on nosology anddefinitionsJ.Epilepsia,2022,63(6):1333-1348.doi:10.1111/epi.17237.2刘婷红，吴洵肤，李文玲，等.癫痫综合征论文介绍与癫痫综合征分类和定义方法及综合征列表：ILAE疾病分类和定义特别工作组的报告的解读 .癫痫杂志,2 0 2 2,8(5):390-394.3Zuberi SM,Wirrell E,Yozawitz E,et al.ILAE classificationand definition of epilepsy syndromes with onset in neonates andinfants:position statement by the ILAE task force on nosology anddefinitionsJJ.Epilepsia,2022,63(6):1349-1397.doi:10.1111/epi.17239.4刘晓燕.临床脑电图学 M.第二版，北京：人民卫生出版社，2017,285-292.5 Pavone P,Polizzi A,Marino SD,et al.West syndrome:acomprehensive review J.Neurol sci,2020,41(12):3547-3562.doi:10.1007/s10072-020-04600-5.6季涛云，冯卫星，张凯，等。新生儿和婴儿期起病的癫痫综合征的ILAE分类与定义：ILAE疾病分类和定义工作组的立场声明的解读 .癫痫杂志，2 0 2 2,8(5):395-399.7Chandrasekharan SV,Menon RN,Nanda S,et al.Does etiologyand hypsarrhythmia subtype influence outcome in west syndrome?Challenges encountered from a referral center perspectiveJJ.NeurolIndia,2022,70(1):188-196.doi:10.4103/0028-3886.336325.8Mytinger JR.Definitions and diagnostic criteria for infantilespasms and west syndrome-historical perspectives and practicalconsiderationsJ.Semin Pediatr Neurol,2021,38:100893.doi:10.1016/j.spen.2021.100893.9Mil a BR,Sindhu KR,Mytinger JR,et al.EEG biomarkers for thediagnosis and treatment of infantile spasmsJ.Front Neurol,2022,13:960454.doi:10.3389/fneur.2022.960454.10 McCrimmon CM,Riba A,Garner 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featuresin epilepsy surgery candidates with epileptic spasmsJ.J clin neurophysiol,2022,39(7):552-560.doi:10.1097/WNP.0000000000000907.16Xue J,Qian P,Li H,et al.Atonic elements combined or uncombinedwith epileptic spasms in infantile spasmsJJ.Clin Neurophysiol,2017,128(1):220-226.doi:10.1016/j.clinph.2016.11.008.（收稿日期：2 0 2 3-0 1-15）大鼠脊髓损伤后脱髓鞘病变及pECFR的表达变化龚睿李兴琼晏四斤李腊梅杜瑶曾庆盈张敏【摘要】目的探讨大鼠脊髓损伤(SCI)后有髓神经纤维数量、超微结构与活化型表皮生长因子受体(pEGFR)及其下游蛋白少突胶质细胞系转录因子-2（Olig-2）的表达变化之间的关系。方法制备大鼠SCI模型，BBB（Ba s s o Be a t t i e&Br e s n a h a n）评分观察大鼠后肢神经功能；勒克索尔固蓝（LFB染色计数有髓神经纤维的数量；电子显微镜观察有髓神经纤维的超微结构；蛋白印迹（Wb）检测各组pECFR、O l i g-2的表达水平。结果SCI后，大鼠损伤平面以下的神经功能几乎完全丧失，随着时间的延长其神经功能有一定程度的恢复，BBB评分随着时间延长而逐渐升高、有髓神经纤维的数量随着时间的延长亦逐渐增加。电子显微镜显示，SCI后出现如下病理改变：轴突、髓鞘水肿及髓鞘结构紊乱、增厚甚至溃变、崩解；随着时间延长，轴突及髓鞘的肿胀程度较前减轻，髓鞘结构亦逐渐致密。pECFR、O l i g-2 的表达随时间延长而逐渐增加并于14d达到高峰。腹腔注射选择性pECFR抑制剂(PD153035)14d后，pECFR、O l i g-2 的表达，大鼠BBB评分及有髓神经纤维数量均较模型14d组明显降低；抑制剂组的轴索肿胀程度明显加重，轴浆线粒体数量减少，髓鞘分层而呈重度脱髓鞘改变。结论pECFR的表达与大鼠SCI后神经纤维的再髓鞘化有关，其机制可能在于pEGFR参与了Olig-2的上调。【关键词】脊髓损伤；神经功能恢复；活化型表皮生长因子受体；少突胶质细胞系转录因子-2中图分类号：R744文献标识码：A文章编号：10 0 6-351X（2 0 2 3）10-0 6 39-0 6The relationship between demyelinating lesion and expression of pEGFR after spinal cord Injury in ratsGong Rui,Li Xingqiong,Yan Sijin,Li Lamei,Du Yao,Zeng Qingying,Zhang MinDepartment of Massage,Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing 402160,ChinaCorresponding author:Zhang Min,Email:基金项目：重庆市永川区科委课题（Ycstc，2 0 16 n c 50 2 3），重庆市教育委员会科学技术研究计划青年项目（KJQN202315112）作者单位：40 2 16 0 重庆，重庆市永川区中医院（龚睿、李兴琼、晏四斤、李腊梅、杜瑶、曾庆盈）；重庆医科大学附属永川医院（张敏）通信作者：张敏，Email: