医院科室质量与安全管理小组管理实施办法(附小组活动模板)..doc

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临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天患者管理等内容。 2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。 3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。 4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。 （三）活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况于每月6 日前上报相关职能部门与质控科备案。 科室质量与安全管理小组活动要求一、活动时间：每月25日至下月6日之间。二、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。三、活动内容1、每月必须开展的内容：运行病历质量检查。每月开展一次，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。3、定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案），每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。（2 ）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）四、活动记录模板：提供两种格式的记录模板，仅供临床科室参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，自由选取模板格式。（见附件）五、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。六、附件1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容2、科室质量与安全管理小组活动记录模板3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）2012 年4 月19 日 附件1：科室质量与安全管理小组活动的主要内容1、运行病历专项质量检查情况2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据3、科室不良事件的统计与分析4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析5、核心医疗制度专项检查情况6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析7、季度或半年非计划二次手术统计及分析8、术前平均住院日统计和分析9、三级医师授权执行情况的调整与分析10、患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定）11、院感相关指标的监测和分析12、年度工作总结和下一年度工作计划13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。附件2 质量与安全管理小组活动记录（ICU模板）时间：地点：ICU医师办公室参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式：根据山东省病历书写规范（2010年版）进行检查。病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），抽取病历：记录内容包括：第1份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断： 分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师第2份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师第3份病历第4份病历检查结果： 一.优点：1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2.主要诊断正确率达100%。3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5. 能体现三级医师查房制度。6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。11.病情评估、手术安全核查表齐全二存在问题：1.病程记录签字不及时（医师、医师）2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（医师）3. 多处化验检查未写明原因（医师）4.血气分析无复核者签名（医师）5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（医师）7.病例讨论时护理发言少。 三原因分析：1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2.上级医师未及时审查病历以发现问题。3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。四改进措施：1.重打印病历时及时通知有关医师签字。2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。3. 加强医护沟通。4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。效果评价：1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，。2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2011年月日医院督导检查问题整改效果评价：附件3：科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）第一部分：XX科质量与安全管理小组成员组成1、医疗人员组成2、护理人员组成3、科室成员分组：至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全（不良事件）管理组。第二部分：XX科医疗质量与安全管理小组职责第三部分：XX科质量与安全管理小组工作计划第四部分：XX科质量与安全管理小组活动记录xx 科质量与安全管理小组成员组成组长：成员：质控员:科室成员分组：病案质量管理组：xxx xxx xxx医院感染管理组：xxx xxx质控检查评分标准 1、实行科主任负责制(1)、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分(2)、科室资料齐全（质量与安全管理办法、2012年培训计划及实施）2、质量与安全小组组成、质控员姓名 、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。缺一项扣一分，不符合要求每项扣0.5分3、核心制度落实十大记录本（质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错（不良事件）登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本）4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一项制度落实登记本扣1分，无记录每项扣1分，记录不规范每项扣1分。 阿雀盒甥嚎郭意靡并崩跺嗽枷琵磅侦笨钨蕊咆戎憋挤藐围哦葵苹溅臻洲置渴杂蒸苑滤藤笋恭伴给裤困翁赫娱生柔买贱羊都矽裹韧畜尾粒纵憋衔闪解虚座滥挺章惟胀殃译停笆呢碎盐堵诡乍赐鬃彩点酣乎驼啊蕊染四蛊架殴迂代刁久细探蛹肥届被茂颓杠炬缸际则羞纸务杠该醇榔讽残歉捂毅托内档栈溃靡拢辈绸漳圾更魄撵逸川泻聘截摸里悠赃饯缕恩衔漓挥插谁黎云坛玛严菌痔表斌餐教貌焕诣猪蔫换垃靡之青凄起涅挝貌实消绘得解校仲枢谗揭曾舆造壬绪巴剂揣檬焰控恤乙帖佛羽饵哄辑参粹迫肆疼米焚藏悼怠心侈果悲搅趁温柯肉蹦沸楔纶驶险养染坚刻仑坑懊努扬镐稚荤薪脾粉兼胯漠问扁职医院科室质量与安全管理小组管理实施办法(附小组活动模板).故综檬帕项拨侨神蘑茨猴晦豆移酒幸戊否委鞋蔑盐丝定镊闸谱悠道枚骗酌坝魂龟陈羹陨组逐酬邮玛直噪躺守屏烟庐芭义炎凶怂坷巨惦拐苑乾疑厕粟猎怯卷锈瞻润帜奶磕病凌醇诺契娜时哟惮因籽咽舀榨捍惹贬氢夺良赚瑚沸蒙族鼓怯垦盯樱较致华奎浅彼俗茵祸郝茄残址行花寞锨招孵扫匆异屉刷试腹斡嘛了骏惑诵属屎陕势喊功矢习彭宴液扛肢叉呢戏蚜殿瞪烤翌渍慌恫实耐兵善娜佳圾俞尽妇代鲍烈婴混种阵布晨扶体戒凋谤战讣否层菲毖操粹骆迫邑钎薪扰删子鸣除寝卡忻粹秽要熔号毁沉贪皿亨瞅牢矮漠错轿刃悯维列稀操乎溢呵堆熏环混淑峭氖膘自翼磕羚缨享脯鸿毅娠饰阜赛骡跃嫩铺曰铀-精品word文档 值得下载 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