临床输血治疗知情同意书.doc

XXXX医院
输血治疗同意书
姓名:  性别:  年龄:  岁 科 室:  住院号:  床号: 
输血目的：                             输血史：有/无   孕 产  
输血成分：                              临床诊断 ：
输血前检查：
ALT:  U/L； HBsAg   ；Anti-HBs  ；HBeAg   ；
Anti-HBe:  ； Anti-HBc  ； Anti-HCV  ；Anti-HIV1/2  ；
输血治疗包括输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如 下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
 4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字:       年 月 日
医师签字:    年 月 日