浙江省门诊病历检查评分标准.doc

浙江省门诊病历检查评分标准
科室： 经治医师： 病人姓名： 病案号： 得分：
项目
检查内容
扣分标准
扣分及理由
患者基础信息（10分）
病历（首页）应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。
2分/项，缺食物/药物过敏史扣5分；无就诊时间及科室扣2分

主诉
（5分）
记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替症状体征。
5分

现病史
（20分）
应记录本次起病的主要症状、体征
10分

应记录患者发病来主要的诊治经过及结果
10分

既往史
（10分）
初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等
10分，育龄期妇女无月经史扣5分

查体与辅助检查（15分）
应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断
15分

诊断
（10分）
规范书写疾病诊断
10分

诊疗措施
（20分）
检查治疗项目明确、规范
10分

药品使用规范，超说明书用药应说明
5分

有复诊建议
5分

病历书写基本要求（5分）
字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间
字迹无法辨认扣2分，医师未签名扣3分，无修改时间扣2分

其他
（5分）
急诊病历就诊时间未具体到分钟
2分

急诊病人无T、P、R、BP生命体征记录
3分

注：1. 本标准依据《病历书写基本规范》制定；
2. 门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。
3. 患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。
4. 扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。